此书内容全面丰富，总结了人造瓣膜与瓣膜置换术的发展历程，系统地论述了心脏瓣膜的解剖、生理、病理、各种人造心脏瓣膜的结构、血液动力学的特点，介绍了瓣膜疾病的诊断，包括临床、放射学与超声学的诊断，手术指征及手术，术中紧急处理，术后常规处理与护理，并发症的预防和处理，临床应用的效果，抗凝治疗，术后随访等。
全书理论结合实际，图文并茂，尤其对重症瓣膜疾病患者的手术指征、手术技术和术后处理做了详尽阐述。对于有一定瓣膜外科经验的医师，是一本精湛的专题参考书。
（第三十七节）瓣膜成形术的临床应用
一、前沿学术综述
心脏瓣膜病变的外科治疗方法主要包括瓣膜置换术及瓣膜成形术两种方式，自从20世纪50年代体外循环技术逐步应用于临床以后，瓣膜置换术逐渐得到发展，并成为心脏瓣膜疾病的主要外科治疗方法。但是人工瓣膜的植入亦面临很多并发症及遗留问题，人工瓣膜的易感染性是术后的重要危险因素之一，而需要终身服用抗凝剂亦给患者带来潜在的出血倾向。机械瓣膜的机械故障可能造成患者猝死。
即使是应用人工生物瓣膜，由于其使用期限一般仅为10—15年，虽多应用于老年人，亦可能使患者面临二次瓣膜置换手术。
近20年来，随着瓣膜外科技术的发展，瓣膜成形术越来越多地应用于临床，以取代部分单纯的瓣膜置换术。瓣膜成形术是对机体自身原有瓣膜的修复和改造，以纠正其可能存在的开放或关闭功能障碍，与瓣膜置换术相比，其避免了外源性器具的置入，减少了感染可能，并且不需要终身服用抗凝剂，明显提高了术后生存质量，从而得到了病人的普遍欢迎。但是，瓣膜成形术对外科技术要求较高，它不仅要求对心脏瓣膜的解剖结构相当熟悉，同时要求术者掌握部分整形技巧。
在我国，由于对瓣膜成形术尚缺乏足够的经验，而且我国主要以风湿性瓣膜病为主，适合进行瓣膜成形术者比例较低，因此，瓣膜成形临床应用与瓣膜置换相比，尚处于发展阶段。
临床比较常见的心脏瓣膜病主要侵犯二尖瓣和主动脉瓣，但目前瓣膜成形术应用比较广泛的主要是功能性三尖瓣疾病和二尖瓣疾病，主动脉瓣和肺动脉瓣目前相对应用较少。因二尖瓣疾病和主动脉瓣疾病均可能导致功能性三尖瓣关闭不全，因此，在瓣膜外科临床中三尖瓣成形术相对应用较为广泛。
在取得了数十年的临床治疗经验后，心脏瓣膜疾病的成形治疗术目前已经在不同方向取得了进展，发展了多种不同的手术方式，并探索了不同的手术路径，分别取得了一些经验，其中比较突出的是瓣膜成形外科和其他外科的发展趋势一样，逐步向微创化发展。
自从腹腔镜技术于1987年由法国医生Mouret 成功应用于临床后，微创外科（minimally invasivesurgery，MIS）概念逐渐被临床医生重视，并得到了长足的发展，在初级阶段，其主要体现在小切口外科手术上，随后其概念范围逐渐扩大。目前在微创心脏外科领域的技术主要体现在几个方面：（1）小切口心脏手术；（2）避免体外循环影响或心肌缺血、缺氧损害的心脏外科手术，如不停心冠脉架桥术（OPCABG）等；（3）非常规外科手术治疗心脏疾病的技术，如胸腔镜下手术、机器人辅助外科手术、导管下介入心脏手术等。
目前应用于瓣膜成形的微创外科技术主要包括几个方面：
（1）胸部小切口
主要是避免传统的胸部正中切口可能带来的并发症，如创伤大，美容效果差，切口易愈合不良等。瓣膜成形一般采用以下几种切口：（1）右胸前外侧切口，经右第三或第四肋间进胸；（2）右侧胸骨旁切口，切除部分第三、第四前肋进胸；（3）胸骨部分劈开切口，根据手术需要劈开胸骨上段或下段，减少创伤。一般胸部小切口的长度可以在8—12cm，常结合胸腔镜辅助应用，可进一步减少创伤。
（2）Port Access技术
1996年，美国Stanford 大学开发了在胸部开孔的Port Access技术，并在成功应用治疗冠状动脉疾病后，将其扩展应用于心脏瓣膜疾病的微创外科治疗。同年，欧洲亦开始将该技术应用于临床。德国德雷斯顿大学首批应用于二尖瓣成形及置换手术中，取得了良好的效果。该方法采用专用的心脏导管，通过股动脉插管至主动脉内进行球囊阻断，其头端可进行停搏液的灌注。另经股静脉插管至右心房后进行静脉引流，通过右心到肺动脉插管进行左心减压，可以建立比较符合要求的体外循环路径。同时通过右侧胸部小切口完成瓣膜成形。
目前微创瓣膜成形外科一般主要用于主动脉瓣和二尖瓣的成形手术治疗，而且还不能完全避免体外循环，需要进一步地临床实践和发展。
二、临床问题
1.二尖瓣成形术
临床应用的代表性人物是法国的心脏外科专家Dr.AlainCarpentier，其于1968年发明了二尖瓣成形环，并一直沿用至今，为二尖瓣成形术打下了基础。
（1）二尖瓣成形涉及哪些解剖结构：整个二尖瓣结构可以分为5部分，包括二尖瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌、交界连接等，在二尖瓣成形中，需要根据不同部分的病变情况，针对性地进行修复和整形，以尽量恢复二尖瓣的生理功能。
瓣叶：二尖瓣叶为一条连续的膜样组织，质地柔软而有弹性，包括前叶和后叶两个瓣叶，两瓣叶直接与瓣环相接，并通过腱索与乳头肌相连，两个瓣叶附着于一种扇形腱索并形成分界。二尖瓣前瓣部分直接与心脏纤维支架紧密相连，位于右前内方，接近主动脉根部，尽管其基底部仅占二尖瓣环周长的35%—45%，但是其瓣叶面积要比后叶大得多。二尖瓣后叶近似直角，后瓣的游离缘有两个切迹，将二尖瓣后叶分割成三个扇贝形结构。二尖瓣开放时，后叶的活动度明显小于前叶，但二者在二尖瓣的关闭中均起着重要作用，当二尖瓣关闭时，两个瓣叶紧密相贴，而且后瓣的接触面积要大于前瓣。
瓣环：二尖瓣环附着于左房室孔边缘，是心脏纤维支架的一部分，在二尖瓣的功能结构中发挥重要作用。二尖瓣环本身无肌肉组织，其结构为弹力纤维和胶原纤维。其前内1/3为二尖瓣前叶附着处，较为坚韧牢固，后2/3为后叶附着处，相对较为薄弱。后瓣环处邻近左冠状动脉回旋支、心大静脉和冠状静脉窦，手术时容易损伤。二尖瓣环亦富有弹性，在心脏收缩时，二尖瓣环的直径可以增加大约26%，心室收缩时呈现为椭圆形的二尖瓣口亦可以在舒张末期变为圆形，这种变化可以使二尖瓣口的开放面积增大。但是二尖瓣环的弹性亦是导致病理条件下二尖瓣环不断扩大的原因。由于前瓣环较坚韧，抗张力性较强，因此相对不易扩大，二尖瓣环扩大的主要部分是后瓣环的扩大。
腱索：腱索是连接二尖瓣叶与乳头肌或左室游离壁的纤维结缔组织条索，在与乳头肌等连接部为一整体，向瓣叶方向逐步分为一级、二级及三级腱索三部分。一级腱索即主要支柱腱索，直接与瓣叶游离缘相连，二级腱索连接于瓣叶粗糙部的关闭线，三级腱索位于两者之间，三部分腱索可以保证心脏收缩时瓣叶贴合完全紧密而没有瓣叶脱垂等情况。支柱腱索较为粗大，在维持瓣叶功能中发挥重要作用，一般二尖瓣前叶有两个支柱腱索，而三级腱索只有后叶才有，前叶没有。
如果前瓣支柱腱索断裂，可以出现重度的二尖瓣关闭不全，其反流程度要明显高于由其他腱索断裂所导致的瓣膜关闭不全。
乳头肌：二尖瓣下的乳头肌可以分为前外侧乳头肌和后外侧乳头肌，分别与两个瓣叶的腱索相接。前外侧乳头肌多为单一乳头，其血供来自左冠状动脉前降支或对角支、左回旋支的边缘分支，而后内侧乳头肌多为多头，血供来自左回旋支或右冠状动脉远支。
（2）二尖瓣病变分为哪些类型：总的来说，二尖瓣病变可以分为先天性病变和后天性病变两大类，均可以出现二尖瓣环、瓣叶或其下的腱索、乳头肌等的解剖或结构异常，表现为不同程度的二尖瓣狭窄或关闭不全。先天性二尖瓣病变主要为二尖瓣及其周围结构的发育不良，出现解剖学异常，而后天性二尖瓣病变亦可以有多种病因，包括退行性病变、风湿性损害、缺血性改变、心肌膜炎后损害等，为二尖瓣结构的病理学损害后的异常改变，施行二尖瓣成形术的可行性相对于先天性二尖瓣病变来说较小。
不论何种原因导致的二尖瓣损害，对二尖瓣产生的结果不外乎三种形式：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄与关闭不全同时存在。
根据患者超声心动图检查情况，并结合术中探查结果，Carpentier于1976年对二尖瓣病变进行了分类，二尖瓣关闭不全分为三型：I型，二尖瓣叶组织正常，瓣环不同程度扩大或瓣叶出现穿孔；II型，二尖瓣叶脱垂，腱索及乳头肌延长或断裂；III型，瓣叶缩窄，活动受限，乳头肌正常或有不同程度的异常。II型可多见于退行性病变，是西方人二尖瓣病变的常见原因；III型多见于风湿性病变，在我国具有较高的发病率。同时，将二尖瓣狭窄分为两型：I型，乳头肌正常，瓣叶小或瓣环狭窄；II型，乳头肌不正常或缺如。
（3）什么情况下可以行二尖瓣成形术：根据目前瓣膜外科的发展水平，二尖瓣成形术的选择主要依据术中探查所见的二尖瓣病变范围和程度。先天性二尖瓣病变一般瓣膜的基本结构较好，应尽量进行瓣膜成形，尽可能避免进行瓣膜置换，而风湿性心脏病并不是行二尖瓣成形术的禁忌，一般来说，无钙化的病变二尖瓣都应该首先考虑选择二尖瓣成形术，以尽量恢复瓣膜的生理功能。对于瓣膜钙化程度较轻，预计无进行性发展倾向者，亦应尽量选择进行瓣膜成形术。而对于术前检查或术中探查发现瓣膜存在明显钙化，瓣下结构广泛粘连，腱索短缩和融合，或瓣叶损坏严重，超过瓣叶面积1/4以上，预计行瓣膜成形困难者，应视为成形手术禁忌证。
二尖瓣病变如同时合并主动脉病变，术中需行主动脉瓣替换者，术中应当根据探查情况并结合手术者的具体经验，慎重选择二尖瓣处理方式，如左室功能损害严重，患者难以耐受较长时间的缺血，或术者进行复杂成形术把握不大时，应及时选择进行换瓣手术。
（4）如何选择二尖瓣成形术的手术时机：先天性二尖瓣病变患者一般应早期接受手术治疗，先天性二尖瓣狭窄在出生半年后即可以考虑手术，尽量避免在半年内手术，因其时组织菲薄，操作困难且易损伤周围组织。如合并有肺动脉高压则更应尽早手术。先天性二尖瓣关闭不全手术时机可以适当延后，一般如病情允许，可在6岁左右手术治疗。后天性二尖瓣病变中，对于二尖瓣关闭不全，如反流为轻度，则可继续进行临床观察和随访，如为中度反流，需结合患者的具体情况分析，如患者出现临床症状或左室逐渐扩大，左室功能渐有下降趋势，则应尽早进行手术治疗。对于重度二尖瓣关闭不全，即使患者无明显临床症状，亦应尽早手术，以阻断其病理生理改变发展过程，手术方式亦首先考虑为瓣膜成形，仅对瓣膜钙化严重、瓣下结构明显纤维化或粘连、融合，无法行瓣膜成形者考虑行瓣膜置换。
（5）二尖瓣关闭不全的手术方式：选择何种术式进行二尖瓣成形，需要根据术前超声心动图检查情况，术中探查二尖瓣的病变情况及注水试验等，结合其二尖瓣病变的病因，综合分析，选择合理的方式，并不要求完全恢复二尖瓣的解剖结构，而是尽量进行二尖瓣的功能恢复。一般根据二尖瓣狭窄或关闭不全而分别采取不同的手术方式。
二尖瓣关闭不全的主要病因是退行性二尖瓣病变，是施行二尖瓣成形术的最佳适应证，其主要病变表现为瓣叶脱垂、瓣环扩大、腱索拉长松弛或变细、断裂等，病变主要累及后瓣及相应结构，前瓣一般病变较轻。Gillinov 等认为大约50%的退行性二尖瓣病变患者可出现后瓣破裂或穿孔，出现后瓣脱垂。瓣叶脱垂可以导致不同程度的二尖瓣反流，如患者出现明显症状，则应当尽早手术治疗。如暂时症状不明显，但二尖瓣为重度反流，心超等检查提示左室扩大或功能下降，或患者开始出现心房颤动，亦应当积极手术治疗。
二尖瓣后叶脱垂的处理：对于后瓣病变，Carpentier主张进行后瓣的四边形切除。术中探查确定病变或断裂的后瓣腱索位置，在其两侧将后瓣叶呈近似矩形切除，两侧切除缘以50线拉拢缝合，并可用Carpentier环固定瓣环。一般要求后瓣叶切除面积不宜超过50%，否则将明显破坏瓣环的几何形状。而Seccombe主张进行瓣叶的楔形切除，认为可以减少瓣环缝线张力，避免瓣环扭曲。
滑行瓣叶修复术：在四边形切除术的基础上，考虑到二尖瓣成形术后，二尖瓣前叶可能在收缩期前移而导致左室流出道梗阻，Carpentier首创了一种新的二尖瓣成形术式，称为滑行瓣叶修复。目的是降低后瓣叶的高度，减少上述二尖瓣成形术后，二尖瓣与主动脉瓣的角度改变，而这种角度改变正是该术式发生左室流出道梗阻的主要原因。术式的主要改变是术中在后瓣预定切除缘两侧，将瓣叶基底部与瓣环附着处各切开1.5cm左右，在四边形切除病变后瓣部分后并将后瓣对合缝合后，将后瓣与瓣环缝合并用C形环加固。
二尖瓣前叶脱垂的处理：二尖瓣前叶脱垂亦可以用多种方式修复，但一般不采用瓣叶切除术，常用的手术方式为腱索转移、置换或缩短等。前叶穿孔一般不直接缝合，可以采用自体心包或人造补片材料行修补。如腱索断裂，常用术式之一为将后瓣叶的支柱腱索或前瓣叶的二级腱索转移到前叶薄弱区从而加强前瓣叶腱索功能。
如转移后瓣腱索，术中要将需转移腱索连同其所附着的后瓣叶从后瓣环上切下，并将其翻转缝合固定于前瓣的腱索薄弱区，后瓣的缺损区行对合拉拢缝合。
对于二尖瓣前叶部分腱索断裂，亦可以采用将前叶的部分正常腱索直接转移缝合于断裂腱索部位以替代其功能，必要时亦可以采用不吸收缝线如GoreTex 线，缝合于乳头肌与前瓣叶游离缘之间，以取代腱索作用（图374），亦可以收到良好效果，其手术技巧的关键点在于准确判断替代腱索所需的缝线长度及缝线在两端的良好固定。
腱索缩短术