（2）供肺的处理供肺大小的处理：供肺大小是否匹配很重要，一般来说肺总量（TLC）要适合受体，把太大的肺放入胸腔会影响静脉回流，也会使移植肺膨胀不全，还会减弱手术后早期排除分泌物的能力，供肺不要超过受体肺的1.5倍，大的供肺经过处理可以适应小的胸腔，可以用包括肺叶切除或用缝合器做非解剖部位的切除等各种方法来缩小供肺，包括中叶和舌段切除；植入过小的肺不仅要冒留有胸膜残腔的危险，也可能只提供了很少的肺血管床，过度膨胀的小肺还可导致肺损伤。
供肺的灌洗与保存：供肺大多采用经主肺动脉灌注的改良4℃Euro Collins液法：全身肝素化后，将500mg前列腺素E2直接注入肺动脉，在4℃将改良Euro Collins液注入主肺动脉，理想的灌注压应保持在15—20mmHg，以保证灌注液在肺实质内的均匀分布，但有人（陈长志等）在动物实验中发现，经左心耳逆行灌注冲洗肺的效果要优于经肺动脉的顺行灌注。灌洗时继续用12次/分钟、15ml/kg的潮气量通气，并用6—8cmH2O的呼气末正压，取肺前通入100%的氧气，使肺膨胀至全肺容量的2/3左右，摘肺后把被动充气的肺浸入4℃ EuroCollins液转运。目前肺的保存温度多用4℃，但Date等研究后认为，10℃比4℃保存的肺功能要好，而临床实践中在消毒袋中装冰保存的肺通常是7℃，保存液直接与肺接触，可以达到缺血时间6—8小时的效果。
3.肺移植的手术方式和注意事项
（1）单肺移植术：一般由第5肋间切口，当显露肺静脉及主支气管后，可夹闭肺动脉以检测肺切除后对循环及氧供的影响。受体肺切除时肺动脉的切断选在上叶分支水平以上；肺静脉的切断应在尽可能远端，以保留足够的长度与心房吻合；在上肺叶管口的水平离断支气管。肺切除后，植入供肺，经典吻合顺序是左心房→肺动脉→支气管。
支气管吻合标志着供肺植入，目前在欧美应用较广的是Calhoun等的“望远镜”式套入吻合法：供肺在上肺叶管口分成两环，支气管膜部用可吸收、单纤维线连续缝合；软骨部用改良水平褥式缝合将较小支气管套入较大的支气管内1—2环。
（2）双肺移植术：经典的整体双肺移植是劈开胸骨整块植入双肺，需要完全体外循环才能完成的复杂手术；而另一种是双侧单肺连续移植，即横断胸骨，双侧开胸切口进行连续两次单肺移植。双侧单肺连续移植除具有原整体双肺移植肺功能改善好的优点外，还具有不需体外循环，术中心脏不停跳；没有纵隔解剖游离，减少术后出血和神经损伤；支气管吻合易行，并发症明显减少等优点。目前，双侧单肺连续移植已逐渐取代了整体双肺移植。
（3）心肺移植术：在体外循环下进行，经正中线劈开胸骨，经主动脉、上下腔静脉插管，充分肝素化后，首先切除心脏，依次切除左肺、右肺，剥离气管分叉，保留隆凸以上的气管软骨，随后供体器官整体植入受体胸腔，先吻合气管，再连续吻合上、下腔静脉，最后连续吻合升主动脉，操作过程中要确保供心的窦房结不受损伤。
（4）活体肺叶移植术：从与患者ABO 血型相容的亲属身上取一肺叶进行移植，使用较多的是双肺下叶。要求供者肺叶比受者肺叶大，以适应肺叶移植受者胸腔；必须有足够的支气管、肺动脉、肺静脉袖口与患者吻合，术中注意不能钳夹和过多挤压肺组织。
（5）注意事项：在肺移植的过程中，为了保证术后的肺功能，有一些事项需要注意：（1）在修剪供肺的肺静脉时，尽量保留一些与其相连的左心房组织，同时对受者的左心房切口相应做大些，一般做在上、下肺静脉根部的中间，并剪开与其相连的肺静脉壁，这样可明显扩大吻合口，并利用一部分肺静脉壁做吻合，可有效避免术后吻合口狭窄；（2）供肺的肺动脉必须裁剪适宜，如切除太多，可产生吻合口张力和缩窄，但如保留太多则产生扭曲，为避免连续吻合产生缩窄，可先做两针对侧壁缝合，即可做牵引，又可使吻合口对合整齐；（3）移植肺对肺水肿的形成相当敏感，术中应避免肺动脉高压，对植入的肺给予5~10mmHg呼气末正压有利于气体交换，肺血管扩张剂及降低心肌收缩力的药物也有一定作用。
4.移植后的辅助通气
肺移植术后早期由于再灌注损伤、急性排斥反应和肺部感染等并发症的存在，肺保护性机械通气是术后的主要通气措施。由于辅助呼吸的时间较长，一般选择鼻插管，以减轻喉部水肿，提高病人的耐受。
FiO2的选择使PO2维持75mmHg以上即可，避免长时间吸入高浓度氧气造成的肺损害。吸气时气道压力不宜过高，一般应保持30cmH2O以下，以防止气管吻合口产生气压伤，并可能加重移植肺的再灌注水肿损伤及气胸的发生，必要时可采用高频率低潮气量通气，实现较低的气道压力。呼气末正压通气（PEEP）术后被广泛采用，以提高血氧饱和度，防止肺水肿、肺泡萎陷。但慢性阻塞性肺气肿（COPD）患者单肺移植后应尽可能用较低的PEEP，以免对侧患肺过度膨胀，纵隔移位，必要时使用两肺分别通气。在PEEP使用过程中，应严格注意循环系统的稳定。尤其是血压的变化，由于其可影响静脉的回流，会造成血压下降，尤其在术后早期循环尚未稳定，必要时可减低PEEP，保证循环稳定。
5.肺移植后的免疫抑制治疗
（1）免疫药物治疗：免疫抑制对于整个移植治疗过程始终是一个根本要素。肺移植术后多用环孢菌素A（CsA）或FK506、硫唑嘌呤（AZA）或骁悉（Cellcept）、糖皮质激素三类药物进行免疫抑制。最近新型的免疫抑制剂赛尼派（IL2α 链的单克隆抗体）手术当天和术后两周各使用50mg静脉注射，效果较好。术后第1天，静脉注射CsA，首剂1—2mg/kg，以后按血清浓度调节剂量。糖皮质激素可早期应用，移植器官再灌注以前可给予500mg甲基强的松龙，以后每12小时给予125mg，共3次，再以后可以口服强的松维持，开始时0.5mg/kg，每天分2次口服。应用霉酚酸酯（骁悉、MMF）可抗平滑肌细胞增生，防止CAV的发生或延缓CAV的进程，近年来逐渐取代AZA。MMF术前可口服，剂量5mg/kg，术后8—10mg/kg，但应注意使患者WBC计数在6×109/L。由于CsA的肾毒性作用，临床上又提出了四联用药方案：术后1周使用强的松和MMF，必要时加用抗鼠淋巴细胞球蛋白（OKT23）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG），1周后强的松+MMF+CsA。
（2）免疫药物监测：AZA有潜在的危险性，在应用AZA的前8周内，包括血小板在内的血常规，至少每周查1次；CsA是目前最有效的免疫抑制剂，监测CsA药物浓度一方面是由于CsA吸收、代谢、清除等变异性大，另一方面在于药物水平与毒副作用的关系明确。
6.术后随诊
肺移植或心肺移植术后患者的随诊没有大的区别，主要有肺功能检查、影像学检查及支气管镜检查。
（1）肺功能检查：利用血气分析判断肺功能情况可以早期发现并发症，还可通过呼吸量测定、通气流量曲线、肺容量描记术及CO 肺弥散容量测定来检查肺功能。病毒感染时，CO 肺弥散监测灵敏度上升；产生排斥反应时，灵敏度下降；在早期的急性或慢性排斥反应，通过FEV1、MEF50测定可以发现存在周围气道阻塞。在细菌性肺炎早期，动脉与肺泡氧浓度差将增大，通过肺功能检查还可确诊阻塞性支气管炎。
（2）影像学检查：X线检查是很有价值的，尽管不能确诊但可以较早提示局部病变，所以，尽管有肺功能检查及支气管镜检查，X线检查仍是不可取代的，必要时可用CT及MRI技术来检查。
（3）支气管镜检查（FOB）：FOB是一种常规检查手段，可以对病变做出实质性的解释，FOB肺活检可以鉴别肺功能障碍是排异反应或其他病因（感染、前期肺损伤等）所致。其诊断急性排异反应的灵敏度为72%—94%，特异度为90%—100%。
最近有研究提出，支气管肺泡灌洗液（BALF）的细胞计数流变分析对诊断急性排斥有价值，支气管黏膜血流测定是一种较先进的无创性检查，动物实验已获成功，但临床尚未广泛应用。
7.移植后常见的并发症
（1）急性排斥反应：很常见，患者表现为突发呼吸困难，气体交换障碍，肺功能严重下降，体温升高（升高0.5℃即有意义），有时有WBC增高，X线胸片显示肺部浸润。4—6周的排斥反应常有X线胸片异常表现，但此后发生的排斥反应胸片多无明显异常表现。FOB检查或冲洗可排除感染，加上活检基本可以确诊。处理：急性排斥用甲基强的松龙冲击治疗，每日1g，静脉注射，连用3天，一般症状即有明显好转，对于持续性排斥反应，可用抗胸腺细胞球蛋白或OKT3行T细胞裂解治疗，也可选用全身淋巴组织放射治疗（TLI），用60Co 直线加速器，每次照射量80cGy，每周2次，总量800cGy，可以有效降低排斥反应的发作次数和强度。
（2）慢性排斥反应：肺移植6个月后出现的排斥反应称慢性排斥，是移植患者的主要死因，表现为进行性呼吸道阻塞，病理上可见小呼吸道变形、狭窄、瘢痕形成，称为阻塞性细支气管炎（OB）。临床上主要表现为咳嗽、呼吸困难、肺功能减退而X线胸片清晰，FOB检查可确诊。另外，测定用力肺活量25%和75%之间的用力呼气流速（FEF25—75）和FEV1亦有助于诊断，前者能更敏感、更早期发现阻塞性细支气管炎的发生，当FEF25—75降低于预计值的70%时可做出诊断。处理：可用甲基强的松龙冲击治疗，或选用溶细胞疗法，大多有效，但常有复发，晚期常常由于进行性阻塞性细支气管炎而需要进行再移植。
（3）感染
危险因素：感染是肺移植后致死的一个重要原因，在肺移植的死亡病例中，感染占40%。病原体不仅来自供肺，也来自患者本身的上呼吸道。其易感因素有：（1）手术时肺门剥离，使淋巴系统受干扰，妨碍了免疫应答细胞正常移行；（2）失去神经支配，黏膜纤毛清除功能障碍；（3）免疫抑制剂的应用。
细菌感染：细菌性肺炎占肺移植所有感染的32%，而当供肺和患者都分离出同一病菌时，发生率高达50%。革兰阴性菌肺炎最为常见，这些感染以隐匿的方式存在于供肺中，在75%—97%的供肺支气管冲洗液中至少发现一种细菌，细菌性肺炎的风险贯穿于肺移植后的全过程，晚期感染常与阻塞性细支气管炎的发生相关。因此，术后应针对供体可能或已证实存在的病原菌采用预防性抗生素治疗，当疑有细菌性肺炎时，行FOB检查，通过支气管肺泡灌洗或细胞刷检明确诊断。
巨细胞病毒（CMV）感染：CMV 感染是肺移植患者最严重的病毒感染，与病死率增加、呼吸道双重感染和慢性排斥有关。CMV 血清型阴性的受者接受CMV 血清型阳性的供肺，CMV 感染的风险最大，约为90%，而且，CMV的表现从无症状的携带者、CMV 综合征到CMV 肺炎轻重不一。典型的感染发生在移植后4周，X线显示双肺模糊阴影，可为弥漫或小灶性，另有一部分表现为局灶实变。CMV 感染的确诊同样需要FOB检查及支气管肺泡灌洗和活检来建立。术前CMV 配型可大大降低感染发生率，而丙氧鸟苷治疗肺移植后CMV 感染的成功也使其病死率明显降低。
其他感染：肺曲菌病、卡氏肺囊虫肺炎也是肺移植后常见的机会性支气管肺感染，曲菌主要侵袭局部坏死的支气管吻合处；卡氏肺囊虫肺炎以灶性渗出为表现，多发生在移植后4个月内。霉菌感染虽不常见，但病死率很高，多见于肺移植后10天至2个月，白色念珠菌用氟康唑治疗效果较好，非白色念珠菌以二性霉素B的静脉应用为好。
（4）支气管吻合口并发症：肺移植早期，支气管吻合口并发症曾是移植失败的主要原因。吻合口狭窄较裂开多见，囊性肺纤维化发生率较高，其机制为脓性分泌物所致炎性效应及沿缝线的微小脓肿形成。近年来采用的有效预防措施有：（1）缩短供体支气管的长度（降低缺血的发生），尽可能保留受体气管及周围组织（保护受体气管的血运）；（2）应用前列环素，改善支气管循环，促进吻合口愈合；（3）采用供肺保存技术，提高肺及支气管组织的活性；（4）实行有效的免疫抑制，降低肺排斥反应的强度和频率。临床对于肉芽增生所致的继发性狭窄可用激光治疗，也可用硬质支气管镜、气囊及探条扩张，多数狭窄尤其呼吸道软化者扩张后需放入支架，以硅支架为最好，另外，狭窄部袖状切除也是可行的方法。吻合口裂开较少见，再移植有很好的效果，对不全裂开者严密观察及支持治疗一般能达预期效果，但易发生晚期狭窄。
三、建议阅读的书目和文献
同本书第三十三节所荐图书。
（第三十五节）冠状动脉疾病外科治疗的新进展
一、前沿学术综述
1967年Favaloro和Johnson使用体外循环采用大隐静脉在主动脉和冠状动脉之间搭桥成功，至1969年末Favaloro 已经积累了约570例冠状动脉旁路移植手术（CABG）病例数，并在1970年的伦敦第六届世界心脏病大会上做了报告和手术示范。由于该方法疗效肯定，因此得以迅速推广和普及，成为治疗冠心病的主要外科手段。到20世纪70年代，随着有效的心脏停搏液的出现，心肌保护得以完善，使该方法治疗效果更为确切有效，至80年代，这一方法得以在全世界推广。成为外科治疗冠心病的标准术式。