值得注意的是，本类手术难度高、创伤大、费时长、失血多，有时需要借助于体外循环，它的手术死亡率和严重并发症发生率远比常规手术高。尽管手术切除在治疗局部晚期NSCLC病人的地位受到了人们的重视，化疗和放疗综合治疗对本期病人仍有不可替代的重要作用。
例如，周清华等人在分析了724例III期NSCLC病人后发现，手术前加用新辅助化疗可以明显提高术后5年生存率（34.4%比24.2%，P＜0.01）。Jeremic和Machtay（2004年）认为目前的证据提示对于不能手术的局部晚期NSCLC同时使用化疗和放疗是标准的治疗方法。
最后要指出的是，扩大手术治疗本身是局部的切除治疗，并不能排除全身亚临床转移或者微转移的存在。手术只有在肿瘤局限在局部范围内且能完全切除时才有作用，因此它的最佳适应证应该是：肿瘤只侵犯纵隔单个器官者，淋巴结转移局限于N0~1者。如果经过术前新辅助化疗肿瘤有完全效应或者明显缩小，肿瘤是可以完全切除的；如果术前判断肿瘤不能完全切除，或者有胸腔或者心包腔恶性扩散或积液，则应视为扩大手术切除的禁忌证。
（10）N2（纵隔淋巴结转移）的外科治疗问题：在非小细胞肺癌病人中，有同侧纵隔淋巴结转移和（或）隆突下淋巴结转移（N2）的病例占45%左右。有些学者认为N2肺癌应属于手术禁忌证，通过纵隔镜检查明确诊断后可以考虑予以辅助治疗（化疗和或放疗），而不宜施行外科手术治疗。但另有一些学者认为N2肺癌病人并非手术禁忌证，对这些病人进行外科手术治疗仍有一定治疗价值。
近年来，随着肺癌诊断技术的进步，N2非小细胞肺癌的发病率比一般预料的要高。据许多学者的报道，肺癌病人术后病理检查发现纵隔淋巴结有转移的远较临床诊断病例为多，在30%以上。据Burt 等统计，他们诊治的1598例非小细胞肺癌，术前经胸部X线检查，认为706例为N2肺癌（N2的发病率为44%），但手术证实N2的发病率为57%（404/706），并且只有37%（151/404）病例的肿瘤能够彻底切除，即能彻底切除肺原发瘤及全部可以切除的纵隔淋巴结，表明N2肺癌能进行手术根治的病例只有1/3。
N2肺癌的术前诊断主要是确定原发瘤的性质后，进一步判断纵隔淋巴结有无转移（N2）。一般不需要为了肺癌的分期而常规做纵隔镜检查。
N2的诊断主要依靠胸部X线检查、胸部CT扫描和气管镜检查。
以前认为N2非小细胞肺癌属于晚期肺癌，已失去手术机会，被列为手术禁忌证。但由于经内科保守治疗的N2肺病病人几乎5年生存率等于零，因此不少学者主张扩大肺癌的手术适应证，对N2非小细胞肺癌施行外科手术治疗，希望改善其预后。现在很多学者对N2非小细胞肺癌尤其是鳞癌，争取进行外科手术治疗。完全切除肿瘤及清扫纵隔淋巴结的N2鳞癌病人的5年生存率有高达48%的报道。
在Burt 等于1995年报道的151例彻底切除了肿瘤的N2非小细胞肺癌中，鳞癌46例、腺癌94例、大细胞癌11例，这151例N2非小细胞肺癌中，肺叶切除术119例（79%），一侧全肺切除术26例（17%），肺楔形切除术或肺段切除术6例（4%）。这组病例的TNM 分期情况为：
PT1N2M042例（28%），PT2N2M076例（50%），PT3N2M033例（22%）。
在这组病例中，发现大部分病人有N1，但有41例（27%）病人的N1中并未发现有转移癌，提示原发性肺癌可以发生“跳跃性转移”，即瘤细胞经气管旁或肺门淋巴结“跳跃性”地转移到纵隔淋巴结。临床诊断为N2的肺癌病人，其术后远期生存率与术前未做纵隔镜检查无任何关系。胸部X线检查及气管镜检查发现有N2征象的病人，其预后都比较差。
临床观察表明，非小细胞肺癌病人的胸内转移性淋巴结的大小并不影响病人的预后，而胸内转移性淋巴结的个数能影响预后。不论N2在纵隔内的位置或水平高低如何，单一N2肺癌病人的预后优于有多个N2者。不论N2在纵隔分区内的位置如何，经手术治疗后都有长期生存的可能性。这是手术治疗N2的主要理由。
8.完全切除的IIIa期非小细胞肺癌术后辅助化疗、放疗问题在上世纪60年代至80年代初期，术后采用不含铂类的辅助化疗，与术后不化疗者相比未能改善术后长期生存率。20世纪80年代以后采用含有铂类的术后联合化疗方案如MAP、MVP、EP等方案，能够提高IIIa期NSCLC完全切除后的5年生存率。完全切除的IIIa期NSCLC术后辅助化疗以4周期为宜，增加化疗周期并不提高长期生存率。
一项对早期（I、II期）非小细胞肺癌（NSCLC）术后辅助性放疗9个随机临床试验的Meta分析显示：术后辅助性放疗与单纯手术相比可使肺癌长期生存率减少7%。几个随机临床试验提示术后放疗可降低完全切除II、IIIa期肺癌术后局部复发率11%—18%，但结果未能证实提高生存时间。目前的结论为：对完全切除的NSCLC术后辅助性胸部放疗能够减低肺癌的局部复发率，但无证据能够提高生存时间。因此，手术切除后的胸部放射治疗不作为常规推荐。如果治疗的目的是减低局部复发，术后放疗是可以推荐的。
9.未完全切除的局部晚期非小细胞肺癌术后处理
未完全切除的局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）定义为：术后病理切端阳性、术后仍有肉眼可见肿瘤，淋巴结残留和最高纵隔淋巴结阳性等临床情况。2002年ASCO 会议随机临床试验结果提示：对该组患者采用局部与全身治疗相结合的术后化放疗可显著提高生存率和减少复发率。
术后切（残）端阳性的病人应在术后首先给予局部放疗或支气管腔内后装置放疗结合外照射放疗，然后再辅以全身化疗。对病灶切除不完全的病人，术后首先采用放疗或在全身化疗一个疗程后即开始给予早期放疗，而后辅以化疗，疗程以4—6个周期为宜。放疗时间的选择以早期效果较好，晚期应用放疗对提高生存期没有帮助。
10.IV期（T1—4N0—2M1）非小细胞肺癌脑转移的外科治疗问题
IV期非小细胞肺癌是肿瘤已经发生远处转移的晚期肺癌。从IV期肺癌远处转移灶的部位而言，外科手术对孤立或单发的脑转移瘤具有治疗意义，在切除脑转移瘤后，疗效比较满意。
肺癌脑转移瘤的发生率一般在6%左右。由于肺癌细胞可以不经过肺毛细血管床的滤过作用而可直接经左心房、颈内动脉或椎动脉到达脑组织，因此肺癌最容易发生脑转移，占脑转移瘤的46%—65%。
在临床上，周围型非小细胞肺癌发生脑转移的几率较高，因为周围型肺癌多数为腺癌，而腺癌有发生脑转移的倾向。
肺癌脑转移瘤的病人如有临床症状，比如有头痛、恶心、呕吐及视神经乳头水肿等颅内压增高的脑部症状及体征而不做任何治疗者，从其首次症状发作开始计算，平均生存时间为1个月至6个月。有的学者报告病人在颅内压增高的症状出现后，多数在2—3个月之内死亡。
肺癌脑转移瘤常见的部位为额叶、顶叶、枕叶、小脑以及脑多发性转移。由于肺癌发生脑转移的病人的自然预后很差，因此绝大多数作者极力主张IV期非小细胞肺癌如果肺部原发瘤可以手术切除，则应该手术切除单发的脑转移瘤，术后再考虑肺原发癌的治疗问题。肺癌孤立性脑转移瘤手术切除加放疗的效果较好。术后化疗或许有一定价值。Patchell等报道对一组单发脑转移瘤病人的治疗问题进行过随机分组研究，结果表明脑转移瘤手术切除加全脑放疗的疗效要比单纯脑转移瘤的全脑放疗为佳，前者的平均生存期为9.2个月，后者的平均生存期为3.4个月，同时前者脑转移瘤术后复发率明显低于后者，而且能够在较长时间内保持独立生活能力。
原发性非小细胞肺癌在施行肺切除术后脑CT扫描发现有孤立性转移瘤的病人，只要无其他手术禁忌，就应该开颅切除脑转移瘤。如果肺原发癌及单发的脑转移瘤在同期发现，而且两处病变均能彻底切除，应首先开颅切除脑转移瘤，之后在短期内切除肺癌。
在以前，非小细胞肺癌术后发生孤立性脑转移的病例，在手术切除脑转移灶后，要求常规进行颅脑放射治疗，以预防病处局部复发。
但近年来对脑转移瘤切除术后局部放射治疗的意义普遍持怀疑态度，意见亦不统一，还有待于对IV期非小细胞肺癌脑转移的病例进行大量的随机临床研究。
三、建议阅读的书目和文献
张效公，编著。高级医师案头丛书——胸外科学。中国协和医科大学出版社。2005年。
该书由国内一流医疗机构、一流专家撰写，抛弃传统专著面面俱到的编写方法，集中展示了国内外现代临床诊断治疗的新理论、新技术、新方法，强调科学性、先进性、实用性，阅读此书可帮助临床医师掌握各专业领域已有的知识精华，了解国内外研究的最新成果，对于提高临床医师医疗技术水平具有积极的指导意义。
（第三十一节）肺动脉高压
一、前沿学术综述
肺动脉高压指肺血管阻力不断升高并进行性发展所导致的一组疾病症候群，它可以导致进行性的右心功能衰竭。正常情况下肺动脉平均压在10—15mmHg水平，呈低压状态。世界卫生组织（WHO）提出的肺动脉高压的诊断标准为：海平面静息状态下肺动脉平均压大于25mmHg，或运动时的肺动脉平均压大于30mmHg，同时肺毛细血管平均楔压和左心室舒张末期压低于15mmHg。如在静息时肺动脉平均压尚属正常，仅仅是在运动时超过30mmHg则称为隐性肺动脉高压。在对本病开始进行针对性的药物治疗之前的上世纪80年代中期，特发性肺动脉高压确诊后患者的生存时间平均约为2.8年。
1.肺动脉高压的发生机制
肺动脉高压的发病机制尚不十分清楚，目前认为是一种涉及多种生物化学途径和细胞类型的多因素病理生理过程。
（1）遗传因素：对家族性肺动脉高压的家系研究表明，此类患者PAH的遗传类型为常染色体显性遗传，发病率可达到20%左右，且是一种早现遗传，即发病时间在连续世代中一代比一代早，也更为严重。
目前研究亦发现其发生与多种骨成形素蛋白受体编码基因突变有关。
特发性肺动脉高压在遗传上也可以出现垂直传递现象。
（2）血管效应器失调：肺动脉高压时，肺部血管的主要变化为血管不同程度的收缩，血管平滑肌细胞增生，血管内皮细胞增殖以及血管内血栓形成。这些现象的出现，与体内多种血管调节效应器及血管活性因子的作用相关，如血管生长因子、凝血因子等，在多种因素联合作用下使肺血管壁逐渐出现不同程度的器质性变化，使肺动脉压力不断升高。目前研究认为，5羟色胺、血栓素和内皮素对肺动脉高压的发生可产生重要作用，它们可以造成钙离子内流增加、提高肺血管平滑肌钙敏感性，是导致肺动脉高压病理生理变化的重要原因。5羟色胺是一种缩血管物质，能够促进血管平滑肌细胞肥大和增生。在服用食欲抑制剂酚氟拉明的患者中，可以发现5羟色胺与肺动脉高压的发病率呈正相关关系。
血浆内皮素1具有使肺动脉平滑肌收缩和促进DNA合成的作用，是目前发现最强的血管收缩因子。在肺动脉高压的病人中均可以发现有血浆内皮素1水平升高。通过抑制内皮素形成或阻断血浆内皮素与其受体结合，可减少肺血管收缩，阻止肺血管重构，一定程度上起到缓解肺动脉高压的作用。
（3）药物因素：除了上述的食欲抑制剂酚氟拉明对肺动脉压力可产生明显影响外，麻黄碱、可卡因以及口服避孕药等均有可能在肺动脉高压的发生中产生不同作用。
（4）组织缺氧：机体内组织缺氧可以诱发肺血管系统收缩。肺组织内缺氧可以抑制肺动脉平滑肌细胞电压门控性钾通道的功能，使在去极化薄膜上，细胞质中钙离子浓度上升，同时，由于血浆内皮素和5羟色胺等血清素的共同作用，可以使肺血管收缩。慢性的组织缺氧可以促成疾病进展过程中肺血管系统的结构重建。
2.肺动脉高压的病理改变
肺动脉高压的病理改变主要发生在肺动脉，对肺静脉的影响一般发生在肺静脉高压病人，且肺静脉病变程度与肺高压病情不成正比，对手术适应证的掌握影响较小。对肺动脉的主要影响是产生致丛性肺动脉病，在动力性肺动脉高压时期，肺小动脉数量可逐渐增加，肺动脉中层血管平滑肌肥厚、增生，肺小动脉内膜细胞增生。随着病情的不断发展，左向右分流量增加，或保持高肺静脉压力病情持续数月或数年或更长的时间，肺部血管性病变继续进展，肺小动脉内膜纤维化增生，肌性肺动脉闭塞、管腔阻塞，可以形成不同程度的肺动脉炎。在此基础上胶原及弹力纤维不断增多，引致板层样排列的内膜纤维化。病变后期，可出现特征性的丛样病变形成，主要由肌型动脉分支扩张形成的囊腔及其间的细胞增生和薄壁血管构成，使肺血管阻力不断增加，动力性肺动脉高压逐渐向阻力性肺动脉高压发展。当病情发展到阻力性肺动脉高压时，其肺血管的病变在心脏畸形得到纠正后亦不能逆转，因此可以对心脏疾病的预后产生明显影响。Heath和Edwards按肺血管病变的轻重和发展顺序，将致丛性肺动脉病分为六个等级——I级：肺动脉中层肥厚；II级：
肺动脉中层肥厚及内膜细胞性增生；III级：出现肺动脉扩张性病变；IV级：有丛状病变；V级：在前IV级基础上出现肺动脉扩张性病变；VI级：出现坏死性肺动脉炎。在上述病变中，丛样病变是特征性的，它表示肺血管已经形成器质性病变，病变进入不可逆阶段，是矫治手术的禁忌证。
3.心脏外科与肺动脉高压