脾部分切除术的术式包括局部（部分）、次全或节段性脾切除（图131~图133）。主要适合于脾脏某一部分破裂严重，难以保留者。有研究表明，大多数脾部分切除术的余脾组织可以完成脾的免疫功能。
腹腔镜保脾术：腹腔镜不仅可以明确诊断，而且便于判定损伤程度。腹腔镜保脾术主要适用于年龄轻，临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤病人。需要强调的是，对损伤严重且出血量大的IV级以上脾破裂采用腹腔镜保脾止血是不明智的，手术的成功率极低。
脾栓塞术：全脾栓塞因术后死亡率高，已基本废除。代之而起的是脾部分栓塞术，该法符合现代脾外科保脾及其功能的基本要求。方法是采用Seldinger技术。经右股动脉插入5—6FCobra导管或RS导管，在X线透视下，选择性插入脾动脉，行脾脏数字减影血管造影（digitalsubstractionangiography，DSA），根据造影剂外溢阴影大小判断损伤程度，明确破裂位置，将导管选择性插入脾叶动脉。
栓塞材料包括明胶海绵、硅橡胶、不锈钢圈、组织粘合剂、无水酒精、自身凝血块等，其中明胶海绵最为常用。将明胶海绵条（10mm×2mm）3—8条揉成柱状，或将更细小的明胶海绵块用注射器分次注入。栓塞后再次行脾脏DSA，并观察止血效果。止血效果不确切者可再次栓塞。
自体脾脏组织移植：对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者，合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者，III级、IV级非病理脾破裂，均可施行自体脾脏组织移植而使脾脏功能得到补偿。方法是术中应迅速切下全脾，剥去脾被膜，切成薄片（2—4cm×1—3cm× 0.5cm），总量不少于原脾1/4—1/3，移植在大网膜边缘，做“U”形排列，然后上卷。移植后脾片历经中心坏死、再生和生长3个阶段，3—6个月可恢复脾功能。
带血管的自体脾移植术：局限性严重的脾撕裂（脾实质或脾动、静脉主要分支离断）而发生凶猛大出血，在原位必须迅速切除全脾，切除后发现脾的一极有严重的破裂，而其他大部分或半脾完好者，即可用做带血管的自体脾移植术。据报道，手术方法是，紧急施行全脾切除，将离体脾清创，切除失活的脾组织，将完整的脾叶做自体移植，可放于髂窝或腹腔，脾叶动静脉分别与髂内动脉、髂总静脉或髂外静脉吻合或与胃网膜动静脉吻合。该手术难度大，需有良好的血管外科基础，因此，在先保命后保脾的原则下，该手术不适合在基层医院普遍开展。
（5）全脾切除术：全脾切除术的指征：
（1）IV型以上的脾破裂；（2）老年病人；（3）伤情危重，需尽快结束手术；（4）保脾术仍不能有效止血；（5）术者对保脾手术操作欠熟练或缺乏经验，没有把握。成人外伤性脾破裂，全脾切除术后OPSI发生率仅为1%—5%，因此目前国内大多数医院仍采用全脾切除术来治疗成人外伤性脾破裂。
2.如何处理自发性脾破裂
自发性脾破裂是指无明确外伤史而发生的脾脏突发性或隐匿性破裂。自发性脾破裂占脾破裂总数的3%—5%，其中，国内文献记载病理脾占自发性脾破裂总数的81.2%。因此自发性脾破裂之脾脏原有疾病是破裂的内因，治疗的主要方法是全脾切除术。
3.脾切除术后有哪些主要并发症、如何治疗
（1）腹腔内出血：主要见于胰尾血管出血、脾蒂血管出血、胃短血管出血、膈面和（或）脾床的渗血，腹腔引流管内出血较多或者B超检查发现腹腔内有积血，一般均应立即再次开腹手术止血，这样不仅可挽救病人的生命，而且还能预防严重腹腔内感染的发生。
（2）膈下脓肿：膈下脓肿是脾手术后期发热的最常见原因，开腹脾手术后膈下脓肿发生率为4%—8%。膈下脓肿发生的原因常见于免疫功能低下、术后引流不畅或引流管拔除过早、胰尾损伤、胃肠道瘘。如果腹部B超或CT检查发现膈下积液中有大小不等的光点回声，穿刺抽吸抽出浑浊脓性液体，即可诊断膈下脓肿。治疗可在B超引导下穿刺抽吸，并可加用1%碘伏溶液或丁胺卡那霉素与甲硝唑混合液冲洗脓腔。如反复抽吸无效，可经穿刺置管引流。如穿刺置管引流无效或病人全身中毒症状严重，则应于肋下切开引流。
（3）血小板增多症：血小板增多症是脾切除术后的必然现象，血小板计数升高一般不超过500×109/L，但也有高达1000×109/L以上者。术后血小板计数超过500×109/L时，应使用潘生丁或小剂量阿司匹林。
（4）门静脉栓塞：门静脉栓塞是从脾静脉残端至肠系膜上静脉和门静脉发生的栓塞。多数病人起病急骤，出现弥漫性腹痛，恶心、呕吐，血性腹泻，发热；体格检查有明显腹胀和腹膜炎体征，病情恶化甚至出现休克，腹腔穿刺可抽出浑浊血性液体。也有类似于肠梗阻表现，或不明原因的发热。根据上述临床表现，再结合血小板计数检查结果不难得出门静脉栓塞的诊断。治疗一般在血小板计数超过500×109/L时，使用潘生丁或小剂量阿司匹林，发生门静脉栓塞的早期，可试用尿激酶或链激酶做溶栓治疗。
（5）脾热：脾切除术后持续2—3周的发热，如能排除各种感染性并发症，则称为脾热。脾热为自限性发热，一般不超过38.5—39℃，且多在1个月内自行消退，故无需治疗；如全身症状明显，可口服消炎痛等抗炎药对症治疗。
（6）胰瘘：脾切除术后胰瘘是术中结扎脾蒂时损伤胰腺所致，开腹手术后发生率为2%—7%。腹腔引流液淀粉酶水平升高有助于诊断。脾切除术后胰瘘多为自限性，在术后1周左右即无引流液流出。
严重胰瘘可应用生长抑素，合并感染须治疗性应用抗生素，经久不愈的胰瘘可予以体外放射局部治疗。
4.肝硬化门静脉高压症时保脾还是切脾
保脾的理由是脾拥有抗感染能力，切除后易致OPSI；反对者认为门脉高压症时，肿大的脾纤维成分增多，已无强大免疫功能，反而能促使肝的纤维化，使肝硬化加深。目前认为门脉高压症手术中脾脏保留与否及保留量的多少应遵循“个体化”的原则，即根据病人的年龄、肝功能分级、门静脉压力、脾脏大小、脾功亢进程度、出血情况、既往手术史和全身情况出发，尽可能减少对机体的打击和肝功能损害，以求达到良好的治疗效果；并认为下列情况不宜保脾：肝功能Child C级，巨脾伴脾周围炎，内含潜在性感染，脾功能下降，脾静脉炎、脾静脉血栓形成和严重脾亢。
（1）微创外科治疗肝硬化门静脉高压症巨脾：自从1992年De laitre报道首例腹腔镜脾脏切除术（laparoscopic splenectomy，LS）以来。
经过腹腔镜外科同道们10余年的共同努力，LS已经成为临床常见的腹腔镜实质性脏器切除手术之一。肝硬化时脾功能亢进，巨脾切除的难点在于脾周间隙狭窄，病理脾所致脾周围粘连较重，脾蒂情况复杂，加之可能存在的侧支循环等，可使LS术中发生大出血以及中转开腹的几率大大增加。单纯腹腔镜脾切除术的适应证国内学者普遍认同的是，B型超声下脾脏大小基本正常或长径＜15cm，国外学者也多主张手术适应证为正常大小（＜11cm）或适度增大（11—20cm）的脾脏。
以下几个因素促进了腹腔镜在巨脾中的应用：（1）手术体位由仰卧位改为右侧或斜卧位；（2）术前脾栓塞的应用；（3）手助腹腔镜脾脏切除术（hand assisted laparoscopic splenectomy，HALS）；（4）超声刀、LigaSure等新型手术器械的应用；（5）LS手术技巧的提高。Poulin等采用完全腹腔镜技术行巨脾切除，证实术前栓塞对20—30cm的脾脏是有效的方法，而对30cm以上的脾脏，其中转开腹率达到100%。手辅助腹腔镜技术的出现突破了传统腹腔镜下切除巨脾的限制，其中转开腹率仅为5%。
（2）新术式的应用：脾大部切除加贲门周围血管离断术，门静脉高压症行脾大部切除应遵循的原则是：（1）结扎脾动脉主干，切断残脾内动静脉短路，有利于缓解脾脏回肝血流量和降低门静脉压力；（2）保留带脾蒂的残脾动脉血供，保证其残脾良好的血运和日后滤过免疫功能；（3）不能影响贲门周围血管离断术的彻底性；（4）有利于“脾胃区”下行性门体分流作用的建立；（5）保留残脾大小要适当。
多数学者认为，保留脾下极相当于小儿拳头大小，约10cm×5cm×4cm即可，残脾放置的位置目前有3种方式，一是残脾放于腹膜后，纵形切开后腹膜，将残脾包埋入腹膜后间隙；二是将残脾置于原位或左膈下；三是将残脾移位胸腔与肺底固定。
脾大部切除加贲门周围血管离断术的优点：（1）近期止血效果好，远期再出血率为11.3%；（2）能纠正脾功能亢进；（3）维护了门静脉向肝灌流，术后肝性脑病发生率低，其肝性脑病发生率为4.8%；（4）维护了病人的免疫功能。目前临床研究表明，病人术后T细胞亚群，血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，补体C3、C4和调理吞噬细胞功能的血浆纤维联结素（FN）均维持在正常范围，术后残脾产生Tuftsin仍能维持在正常水平；（5）通过保留残脾与腹膜后建立侧支循环，可起到门体分流术的作用。
5.胃癌根治术时是否同时切除脾脏
脾脏免疫功能在肿瘤发展过程中具有“双向性”和“时向性”；对癌肿位于胃中部、上部或胃大弯者，其脾门及脾动脉干淋巴结转移率较高；由于脾脏的双重血运供应，在进行脾动脉周围淋巴结清扫甚或结扎切除部分脾动脉后，均不影响脾脏的保留；有研究表明，在行胃癌根治性切除无脾门淋巴结转移者，切脾组与非切脾组相比长期生存率无差别，而切脾组手术并发症和死亡率却明显高于非切脾组。由于以上原因，对无明确脾门淋巴结转移者，做合并脾切除的扩大根治术应持慎重态度；对癌肿直接侵及脾脏或脾门、脾动脉干淋巴结经证实有转移者应进行脾切除术；同时要考虑胃癌不同部位、不同组织来源的肿瘤，以及考虑到肿瘤早、晚期，具体情况具体对待。
6.胰体尾手术是否同时切除脾脏
保留脾脏的胰体尾切除术可减少“无辜性脾切除术”，实践也证明是可行的，它符合保留脾脏功能的要求，同时顺应了微创外科的发展方向。其主要适应证为胰腺体尾部的良性疾病（胰腺囊腺瘤、假性囊肿、胰岛素瘤、胰腺外伤）或早期胰体尾部癌。近期国外先后报道了保留完整脾脏血供的全胰切除术和腹腔镜辅助下保留脾脏的胰体尾切除术。
三、建议阅读的书目和文献
同本章第十二节所荐图书。
（第十四节）下肢动脉慢性闭塞性疾病
一、前沿学术综述
动脉闭塞性疾病是中、老年的外科常见病。综合国外文献资料，其发病率在60岁以下人群中为3%，70岁以上人群中则增至20%以上，男性多于女性，其发病与糖尿病、吸烟、高血压、高血脂和高血黏度等关系密切。下肢动脉硬化性闭塞症（ASO）是外周动脉阻塞性疾病中最常见的疾病，最易受累的部位包括小腿胫腓动脉、股动脉及主髂动脉，其中股动脉发病率最高。目前的治疗主要包括外科手术治疗和介入治疗，基因治疗和干细胞移植亦为本病的治疗提供了广阔的前景。
1.外科治疗
下肢慢性缺血性疾病发展到严重的间歇性跛行、静息痛及组织坏疽时应考虑手术治疗。手术方法主要为各种架桥转流术，但是手术的疗效欠佳，特别是流出道建在膝以下小动脉者，远期效果并不满意。
手术效果的好坏和血管替代物的选择、流出口内膜增生有关。近年来，对血管替代物的研究进一步深入，期望得到一种适合人体生理的人造血管，同时介入治疗、基因治疗和干细胞移植的研究和应用，为下肢动脉闭塞性疾病提供了更多的治疗途径。
（1）血管替代物研究现状：血管替代物以自体大隐静脉效果最好，但国人的大隐静脉管径一般为0.3—0.4cm，有些大隐静脉特别细小，呈多支型或因炎症使管壁增厚，也可因曲张而被切除等，其利用率不足50%。据文献报道，利用大隐静脉重建中、小动脉的5年通畅率为77%—88%，12年后仅为29%。人造血管以聚四氟乙烯制成者最佳，但受体的内膜只能经吻合口长入1—2cm，其远期通畅率并不优于大隐静脉；重建血管内径小于0.3—0.4cm者，常于术后短期内闭塞。采用人造血管越长，跨越关节面越多，转流的动脉越细小，手术失败率也越高。多年来，学者们对研制合乎理想的人造血管做出了巨大的努力，取得一些进展。目前临床应用的人造血管主要为涤纶和膨体聚四氟乙烯（ePTFE）两种，但存在不少缺点和不足。由此，学者们提出改进人造血管的构制，部分学者提出在人造血管内壁涂上一层无活性的聚合物，可抑制在其植入后所发生的组织反应。但学者们对涂有碳内膜人造血管的临床实用价值，一直未能取得共识。文献中一项多中心临床研究报道，涂碳的ePTFE血管与普通的ePTFE做膝下动脉与其远侧动脉搭桥术，随访12个月发现这两组的通畅率并无差异。
有些学者认为，在人造血管植入人体后，由于相应组织的长入，可形成“新的动脉”，它们具有正常功能的相应细胞和基质，并能对抗血流的冲击而不扩张，不发生动脉瘤甚至破裂。当“新的动脉”完全形成后，即不再需要高分子结构的支持。因此他们指出，如果人造血管能够在“新的动脉”形成后自行降解，则可能使“新的动脉”完全由自体组织构成，这样更加符合生理的要求，从而提出研制可吸收和降解的人造血管新思路。近几年利用干细胞克隆技术和生物组织工程学，构建生物血管的研究已在国内外开展。血管组织工程包括应用正常动脉壁的细胞和细胞外基质成分，制备可以重建血管的材料。目前有两种方法可以制备组织和器官。第一是利用胚胎干细胞克隆技术，培养出移植所需的各种组织，并且它们与接受移植者的基因相一致，不会在受体体内发生排异反应；第二是利用组织工程将体外培养的高浓度、功能相关的活细胞，种植于天然或人工合成的细胞外基质上，然后再移植到人体内，形成新的和有功能的组织。将脱细胞的血管细胞外基质植入人体后，受体的相应细胞会长入移植段，形成新的血管，这项研究在国内外都已起步。