针对移植胰腺内外分泌功能，常用的不同处理方式为：（1）经体循环的内分泌引流（systemicalvenousdrainage，SVD）；（2）经门静脉系统的内分泌引流（portalvenousdrainage，PVD）；（3）经肠道胰腺外分泌引流（enteric drainage）；（4）经膀胱胰腺外分泌引流（bladderdrainage，BD）。
各种术式均涉及对胰管的处理。其方法历经了单纯胰管结扎、胰管开放、胰管阻塞和胰液引流（膀胱引流和胃肠引流）等。从1987年至1993年，胰腺移植胰管处理方式大部分采用BD术式，此术式的优点是能够直接监测尿淀粉酶的变化，以便适时监控排斥反应的发生。但近年的临床研究表明，BD术式易引起远期并发症：（1）胰液经尿道排出，大量碳酸氢盐丢失，可引起慢性代谢性酸中毒；（2）由于尿液碱化，极易并发慢性尿道感染，导致尿道狭窄；（3）移植物十二指肠内产生的肠激酶和尿道感染时某些细菌产生的酶有时可激活胰酶，引起反流性移植物胰腺炎、出血性膀胱炎等。经肠道外分泌引流术式最符合正常的消化生理，不引起代谢性酸中毒，几无远期并发症，近年随着外科技术水平的提高，国际上一些较大的移植中心目前均倾向于使用经肠道外分泌引流术式。美国器官共享网络（UNOS）最新资料显示，2001年至2003年美国施行经肠道外分泌引流SPK1550例，占83%，而BDSPK为318例，仅占17%。1999年至2003年经肠道外分泌引流和BD两种术式的病人、移植胰和移植肾1年存活率相似，分别为94.3%和95.3%、84.7%和85.4%、91.6%和92.7%。在SPK，经肠道外分泌引流和BD两种术式的近期效果接近，经肠道外分泌引流术式的病人长期存活率显著高于BD术式，其技术失败率降至10%，接近BD术式的8%。
SVD方式的移植胰分泌的胰岛素直接进入体循环，可能会导致高胰岛素血症、脂质代谢紊乱等。理论上，PVD是理想的术式，可以更好地调控血中的胰岛素水平，但目前的研究资料并未显示在其他方面具有更多的优势。UNOS的资料表明，1999年至2003年美国施行的经肠道外分泌引流术式中，23.5%的SPK和27.4%的PAK为PVD方式。
在SPK，PVD和SVD两种静脉回流方式的移植胰1年存活率分别为87%和84%，在PAK分别为74%和77%，均无明显差异；排斥引起的移植胰失败率分别为1.8%和1.6%，亦无明显差异。因此，有关移植胰静脉回流方式对免疫排斥反应、代谢以及移植物长期存活率的影响，仍待深入研究。
5.胰腺移植后常用的免疫抑制剂有哪些
1995年前，多数移植中心采用抗淋巴细胞诱导（antilymphocyteinduction，ALI）下的环孢素（cyclosporine，CsA）、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）和激素三联维持治疗方案。免疫抑制诱导药物包括多克隆抗体如抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin，ATG）或单克隆抗淋巴细胞球蛋白OKT3。一些报道认为，抗淋巴细胞球蛋白的诱导性治疗事实上并不影响移植胰腺的生存率。然而，美国1996年至1999年间仍有约2/3的SPK患者接受ALI用药。目前，达珠单抗（Zenapax，daclizumab）、巴西利单抗（Simulect，basiliximab）等抗IL2受体单克隆抗体作为诱导性治疗药物有望进一步减少排斥反应的发生，但确切效果有待观察。1995年以来，CsA已被新一代的剂型即新山地明（Neoral）取代，而霉酚酸酯（mycophenolatemofetil，MMF）的应用也取代了AZA，这使得SPK患者排斥反应发生率从75%降为31%，其中胰腺排斥反应发生率则降为5%—10%。随着他克莫司（Tacrolimus，FK506）、西罗莫司（Sirolimus，雷帕霉素）等新型免疫抑制剂的开发，目前一些大的移植中心更倾向于使用他克莫司/霉酚酸酯为基础的免疫抑制方案，该方案能使肾脏和胰腺1年排斥反应发生率分别降至22%和0—3%。术后激素早期撤除是大势所趋，所谓激素缓慢撤除（weaning）和快速撤除（elimination）的观点已鲜明提出。研究发现，应用FK506/MMF能使得72%的SPK患者获得1年内激素撤除。Kauf man等报道，采用ATG 或IL2受体单克隆抗体诱导治疗联合他克莫司/霉酚酸酯或他克莫司/西罗莫司维持治疗方案，1周内激素快速撤除，患者及移植物1年生存率高于常规激素应用组，而排斥反应发生率没有增高。因此，开发更安全有效的免疫抑制剂、遵循个体化治疗原则来探索更合理的使用方案，值得深入探讨。
目前，全球绝大多数移植中心均采用标准的四联免疫疗法，即单克隆或多克隆抗淋巴细胞抗体、TAC、MMF和激素（快速减量）。WiSconsin大学的方案为：巴西利单抗（20mg×2天）或达珠单抗（1mg/kg×5天或2mg/kg×2天）或抗胸腺细胞球蛋白（1.5mg/kg×10天）；MMF（2mg/天）静脉滴注直至能口服；他克莫司（8mg/天，于血肌酐≤255.5μmol/L开始使用，调整血药浓度至10—15ng/ml）；激素（术中500mg，术后第1和第2天分别为250mg，以后每天30mg）。Kaufman等报道，从2000年7月至2001年8月连续的40例SPK采用抗胸腺细胞球蛋白、他克莫司、MMF或西罗莫司和激素的方案，其人、肾、胰1年的存活率均为100%。
6.胰腺移植后有哪些常见并发症
胰腺移植后并发症的发生可能与多种因素有关，除了糖尿病和尿毒症等自身因素外，免疫抑制反应、胰腺低血流状态、胰腺外分泌液特有的性质，以及手术涉及2个空腔脏器等都可产生并发症，包括血管栓塞、腹腔内出血、急性胰腺炎、腹腔内感染、胰瘘、肠瘘、尿路感染、代谢性酸中毒和排斥反应等。SPK术后的外科并发症总发生率为30%—40%，再手术率高达32%—38%，其中术后3个月内需再手术的外科并发症包括移植物血栓形成（6%—17%）、腹腔内感染（1%—5%）、吻合口漏（0.5%—2%）以及出血（0.5%）。
7.亲属活体胰腺移植（livingdonorpancreastransplantation，LDPT）现状如何
施行活体器官移植的主要目的在于解决供者来源缺乏问题。在硫唑嘌呤时代，由于尸体胰腺移植（CDPT）的排斥所致移植物丧失率高，人们便尝试LDPT。Sutherland 等1981年首次报告同卵双生子间的胰腺节段移植取得成功。尽管当时LDPT技术失败率（33%）高于CDPT（23%），但因LDPT供、受者组织配型好，供胰缺血时间短，移植物1年存活率及长期存活率仍高于CDPT。明尼苏达大学组1994年报道了32例肾移植后活体胰腺移植（LDPAK）和51例单纯活体胰腺移植（LDPTA），手术成功的LDPT1年、5年、10年的存活率分别为68%、50%、38%，排斥反应引起的移植胰丧失率为13%，而CDPT为41%。
霉酚酸酯和他克莫司的临床应用，使CDPT的排斥反应发生率明显降低，移植物存活率不断提高，LDPT的免疫学优势变得不明显。因此，LDPT的适应证较硫唑嘌呤时代更为严格，其主要适应证为：（1）血浆肾素活性（PRA）＞80%的高敏受者；（2）受者不宜应用常规剂量的免疫抑制剂；（3）受者的同卵双胞胎或6位点相同的异卵双胞胎亲属愿意供给部分胰腺而且无糖尿病病史。近年来，等待胰肾同期移植（SPK）的患者不断增加，而肾源短缺使亲属活体胰肾同期移植（LDSPK）术式备受关注。LDSPK不仅部分解决了尸体供肾不足的问题，并可避免肾移植后胰腺移植（PAK）术式使受者经受两次手术损伤，其效果也优于LDPTA和LDPAK。随着腹腔镜切取腹腔脏器技术日趋成熟，并成功地应用于LDPT，LDSPK的成功率明显提高，其患者、移植肾和移植胰1年存活率分别达100%、100%和86%，而尸体供者胰肾同期移植（CDSPK）分别为92%、88%、79%；尸体供胰活体供肾胰肾联合移植（SPLD）分别是95%、95%、88%。LDSPK受者、移植肾和移植胰5年存活率分别为100%、94%、77%，CDSPK分别为88%、81%、73%。尽管LDPT的供者筛选经验及手术技术不断提高，但供者潜在的高手术风险和术后严重并发症、受者移植仍存在一定的失败率（8%），明显阻碍了LDPT的广泛应用。截至2001年10月，全球共施行142例LDPT，仅占胰腺移植总数的0.8%。
8.通常将胰岛细胞移植于哪些部位
移植部位的局部生理环境是决定移植物存衍的重要因素之一。理想的移植部位应具有以下三个条件：（1）手术操作安全简单；（2）不改变正常的胰岛素释放途径；（3）能避免排斥反应。可分原位移植和异位移植，前者包括门静脉、肝、脾、大网膜、腹膜腔等经门静脉入肝脏代谢的部位。后者包括皮下、肌肉内、睾丸内、肾包膜下、脑内、胸腺内等部位。
皮下和肌肉内移植简便易行，但显然血管不够丰富，效果不理想。
腹腔、大网膜和小网膜腔内血供丰富，空间充足，一次可以移植足够的胰岛，且分泌的胰岛素进入门脉循环，符合生理，但须外科手术操作，目前有人尝试通过腹腔镜进行的微创操作。透视下经皮肝穿刺肝内注射移植有一定危险，而且有急性门静脉高压、DIC、肝坏死的报道。
目前多通过介入的方法行肝动脉或门静脉内胰岛细胞移植，但也可能引起血栓形成或炎症反应。
9.胰岛细胞移植量有何要求
机体维持正常代谢所需动用的胰岛与人体含有的全部胰岛数目相差悬殊。内环境代谢水平的波动要求机体随时调整所动用的胰岛数目。故而，要使胰岛素依赖型糖尿病病人取得胰岛素非依赖的确切胰岛移植量还很难确定。目前公认的是，对于胰岛素依赖型糖尿病病人移植胰岛细胞的量应在8000mol/L（Ieq/kg）以上。Edmonton方案建议移植1.1万mol/L（Ieq/kg）的胰岛。这就意味对于某一受者所作的胰岛移植需要多个供胰才可完成。对于移植的胰岛，面对的是一个本身存在代谢紊乱的内环境，而且要承受免疫排斥的攻击和免疫抑制剂的毒性，显然临界量的胰岛移植是不能满足要求，但由于移植物接受神经体液调节能力不完善，过多的胰岛移植量又有产生低血糖的危险。
三、建议阅读的书目和文献
1.郑树森，主编。胰腺移植。人民卫生出版社。2002年。
该书全书共21章约33万字，介绍了胰腺的生理功能和胰腺移植的应用解剖、病理学、组织配型、影像学以及相关动物实验，重点讲述了胰腺移植的受体和供体选择、供体胰腺获取、器官保存、术前准备，以及各种术式，并用一定篇幅介绍了与胰腺移植相关的问题和处理，全书从基础理论到临床应用，囊括了胰腺移植的发展历史、动物实验、移植免疫、手术技术、术后管理、并发症防治、国外新进展等诸多方面。
参与编写该书的作者多为从事胰腺移植工作多年的一线临床医生，他们在查阅国内外大量文献的基础上，结合自己多年来的临床工作经验，基本上写出了该领域国内外的最新发展状况，阅读此书肯定会对从事胰腺工作同道们有所裨益。
2.Kuo PC，DavisRD.［美］主编。沈中阳等主译。器官移植手术图谱。天津科技翻译出版公司。2006年。
本书是由Kuo和Davis医师组织一支天才的作者队伍编写的一部全新的移植外科图谱。该书不但介绍了所有用于实体器官移植的技术，并且简要总结了器官保存和多器官切取的基本原则，在各章节中，相关领域的大师们描述并讨论了达到最新技术发展水平的人体主要大器官移植，全部的手术步骤都有独到之处，所有操作均以数码照片的形式表达出来，先进的数码照相技术拍摄的彩色照片清晰真实地记录了手术的过程，极大地提高和丰富了手术技术的视觉表现能力。该书的第一部分第四章介绍了胰腺的获取方法，第六部分第十三章叙述了胰腺移植的各种术式、技巧，围手术期处理以及并发症的预防等。
每个手术均详细地介绍了具体步骤，详尽地记录了手术的真实画面，并附有相应的讲解。
该书由天津市第一中心医院器官移植中心的技术骨干们翻译，译者均为从事一线工作的专业人员。该书代表了国际器官移植界的发展水平，具有技术上的先进性及内容上的实用性，对广大外科医师临床工作的展开具有重要的指导意义。
（第十二节）血液病的脾切除治疗
一、前沿学术综述
1887年，SpencerWells首先用脾切除治疗遗传性球性红细胞增多症，获得良好疗效。1913年，Eppinger为再生障碍性贫血的患者施行了脾切除手术。1916年，Kanznelson为特发性血小板减少性紫癜病人行脾切除手术。一个多世纪来，随着人们对血液病发病机制及其与脾脏关系认识的加深，脾切除治疗某些血液病已广泛开展，并取得了一定的疗效。以往某些威胁生命的血液病得到不同程度的控制。因此，血液病脾切除的适应证也在增加，有些是唯一的治疗手段，如遗传性球形红细胞增多症；有些是主要治疗措施，如特发性血小板减少性紫癜；有些则是辅助治疗方法，如慢性再生障碍性贫血。当然，还有一些疾病由于其发病机制目前尚未完全明了，脾切除治疗效果并不很理想，或存在争议。
目前，脾切除疗效比较肯定的是遗传性球形红细胞增多症（HS）和遗传性椭圆形红细胞增多症（HE）、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和特发性血小板减少性紫癜（ITP），随着对这些疾病认识的不断深入，以及外科学的不断进步，麻醉、围手术期处理逐步完善和规范，并发症大大减少，脾切除术已成为这类疾病治疗的常规手段之一。