（第一节）胸壁感染
一、肋软骨炎
肋软骨炎是胸外科门诊的常见病、多发病，好发于中青年，女性多于男性。病因尚不明确，可能和慢性累积性损伤造成炎性改变，内分泌异常致局部营养代谢障碍或病毒的感染有关。
［问诊要点］1.无外伤史和心脏病史。
2.主要表现为不明原因的胸痛。
3.无心悸、胸闷、呼吸困难等不适。
［体检要点］1.肋软骨出现单发或多发的增粗隆起，好发于第2—4肋软骨。
2.患处有明显局部压痛。
3.检查有无骨擦感及皮下气肿，以排除肋骨损伤。
［辅助检查］1.X线胸片对本病检查作用不大，无明显的阳性改变，但可以用于排除其他疾病的鉴别诊断。
2.心电图检查无与胸痛有关的心脏病证据。
［诊断要点］1.中青年多见，惟一症状是局部疼痛，有时向肩部放散，以第2、3肋软骨多见，咳嗽和上肢活动时疼痛加重。
2.体检时发现肋软骨单发或多发的增粗隆起，伴有明显疼痛与压痛。
3.排除以下疾病：
（1）肋骨损伤有明显的外伤史，受伤部位有红肿、淤血等表现，X线胸片可显示肋骨骨折。
（2）心脏病有胸闷、心悸等表现，心电图可有异常表现。
（3）乳房疾病常可在乳房摸到肿块或条索状物，或可见乳房局部皮肤发红等。
［病历记录要点］1.记录有无外伤史和心脏病史。
2.注意记载胸痛的部位、原因，体检时局部有无隆起、压痛。
3.记录病程的长短及诊治过程。
［门急诊处理］1.症状较轻的患者可行对症治疗，处方如下：
消炎痛，25mg×30片，用法：25mg，口服，一天3次
2.病情较重，影响正常工作休息者，可用局部封闭治疗，每周1次，连用2—3次。处方：
2%普鲁卡因10—20ml+维生素B12100—500μg+维生素B150mg或，泼尼松龙（强的松龙）25mg+2%普鲁卡因10—20ml3.对少数症状重、经对症治疗效果不好、局部增生明显的肋软骨炎，可采用手术切除的方法治疗，可望完全治愈。
二、胸壁结核胸壁结核临床较常见，多发生于中青年，男性较多。主要继发于肺或胸膜结核，临床往往原发病灶已基本治愈，所以多数情况下找不到原发病灶，有时仅遗有胸膜肥厚的改变。
［问诊要点］1.有无肺或胸膜结核的病史。
2.有无结核感染的全身反应，如低热、盗汗、乏力等。
3.胸部有无不同程度的疼痛。本病可有此症。
4.大多无咳嗽、胸闷等呼吸系统症状。多数病人症状不明显，或有轻度疼痛。
［体检要点］1.胸壁可触及囊性包块，初期位于壁层胸膜外，穿破肋间隙进入皮下，形成葫芦状、哑铃型。
2.无混合感染时局部红肿并不明显，病变进一步发展可引起脓肿溃破不愈。
［辅助检查］1.X线胸片检查可显示出脓肿阴影，有时伴有骨皮质侵蚀样改变，肺内陈旧性结核病灶或胸膜肥厚改变。胸椎有椎体破坏性改变，要注意排除胸椎结核的椎旁脓肿。
2.脓肿穿刺为无臭、稀薄、黄白色的脓液，其间可找到结核杆菌，或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。
3.CT可见局部液性暗区。
［诊断要点］1.有肺或胸膜结核的病史，或有结核感染的全身反应症状。
2.胸壁出现无痛性肿块，按之有波动感，多发生在锁骨中线与腋后线之间的第3—7肋间。病变多见于胸前壁，胸侧壁次之，脊柱旁更少。
3.穿刺抽出无臭、稀薄、黄白色的脓液即可确诊，有时有干酪样物。穿刺时注意进针应在脓肿的上部分，针尖穿透皮肤后再平行潜行少许进脓腔，避免因穿刺而从针眼处形成窦道。
4.疑有肿瘤可能者，需送病理检查确诊。
［病历记录要点］1.记录患者既往有无结核病史。
2.发病过程中有无结核感染的全身反应。
3.详细记录胸壁肿块的性质，包括部位、大小、形状、质地及有无疼痛等。
4.记录各项辅助检查的结果和病变的演变过程。
［门急诊处理］1.结核症是一种全身慢性感染，胸壁结核只是其局部表现。因此，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗，一旦确诊应转入传染病专科医院进一步治疗。
2.脓腔穿刺对较小的胸壁结核性脓肿及年老体弱的病人，可试行脓腔穿刺排脓，注入链霉素0.5—1.0g，并加压包扎，每2—3天重复1次，同时全身抗结核治疗，有少部分人可获治愈。
3.在肺部或全身其他部位的结核症得到有效控制和基本稳定后，方可对胸壁结核施行手术治疗。彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨，然后放置引流条，创口内留置链霉素2g，彻底止血后，缝合伤口，加压包扎。在抗生素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续应用抗痨药物3个月以上。在合并有活动性肺结核或广泛的肺门淋巴结核病人，不应采取手术治疗。
（第二节）胸壁先天性疾病
胸壁先天性疾病是由于先天性发育异常所致的畸形，如漏斗胸、鸡胸、胸骨裂、肋骨畸形等。胸壁的软组织畸形容易发现，包括乳房、胸大肌或胸小肌的发育不全；肋骨畸形包括肋骨的数量增多或减少、分叉、短缺或相互融合等，这些畸形需在X线胸片下才能查出，临床无症状，不产生病理改变也不需治疗，故无特殊的临床意义。较常见又有临床意义的胸壁先天性畸形包括漏斗胸、鸡胸、胸骨裂和Poland综合征等，严重时不仅对呼吸、循环功能有影响，且会使病人因体形异常而产生精神负担甚至性格变异，故对这类畸形应行手术治疗。
本节重点讨论漏斗胸和鸡胸。
一、漏斗胸
漏斗胸是一种胸骨的凹陷型畸形，是一种先天性并常常是家族性的疾病。发生率约占人口的0.1%—0.3%，男女之比约为4∶1，属半显性遗传，一般在3—5岁时畸形显著，易被察觉，40岁以上病人少见。
［问诊要点］1.有无反复呼吸道感染的症状，如胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯痰等症状。
2.活动时有无心悸、心率增快，甚至心前区疼痛等症状。
3.有无家族遗传史。
［体检要点］1.前胸下部向内、向后凹陷，呈漏斗状，故名漏斗胸。
2.胸骨柄和肋骨多数无改变，漏斗中心可在中心线，也可偏斜，心尖搏动左移，肺部在后下方可闻及罗音。
［辅助检查］1.X线胸片可见肋骨后部平直，前段的向下倾斜增加，心影左移，心影右一、二弓消失，肺部透亮度增加，膈肌较正常低。侧位片可见胸骨下端向后凹入，与脊柱之间的距离缩短，胸椎向后凸度增大。
2.胸部CT扫描对胸壁凹陷程度及心脏移位的情景显示较清楚。
3.波纹分域图像是利用光源和格子的投照方法，将前胸壁凹陷的波纹等高线图像拍照下来，依据波纹等高线的间隔和数目，了解漏斗变形的情况，算出凹陷的容积。目前国内临床应用较少。
4.由于前胸壁凹陷，心脏左移，心电图可有相应的变化。表现在V1导联P波呈倒置或双向，QRS波群呈现M形，T波倒置。
5.超声心动图检查射血分数（EF）及左心室周径向心缩率（MVCF）均较正常儿童偏低。
6.心血管造影可显示右心受压畸形和右室流出道受阻。
7.临床上许多学者采用漏斗指数（F2I）来表达凹陷的程度，漏斗指数的计算方法是：F2I＝abc/ABC（a：漏斗胸凹陷部的纵径；b：漏斗胸凹陷部的横径；c：漏斗胸凹陷部的深度；A：胸骨的长度；B：胸廓的横径；C：胸骨角至椎体最短的距离）。F2I＞0.3为高度；0.3＞F2I＞0.2为中度；F2I＜0.2为轻度。
8.漏斗部注水测量水量：嘱患者仰卧，在漏斗部注水然后测量水量，也可以了解漏斗胸的严重程度，重症漏斗胸的容水量可达200ml左右。
［诊断要点］1.有问诊所述的各项指征，通过观察外观即可确诊。
2.典型的体征是凹胸、凸腹、颈肩前倾，背平或圆。
3.年龄稍大者脊柱多有侧弯，女性病人可有凹陷侧乳房发育不良。
［病历记录要点］1.发病时间。
2.有无呼吸、循环系统受压的症状，着重记载胸壁畸形的特点及有无家族史。
3.记录各项辅助检查的结果以及漏斗指数。
［门急诊处理］1.病情较轻（漏斗指数＜0.2）者，不需特殊处理。
2.漏斗指数＞0.2，有心肺功能障碍及精神负担较重者，应收入住院行手术治疗，手术时间以3—10岁为宜，手术时间越早，手术操作越简单、效果越好。
二、鸡胸
鸡胸畸形一般认为与漏斗胸一样与遗传有关，多数人认为是肋骨和肋软骨过度生长造成的。它除了造成精神负担和性格影响以外，畸形本身对呼吸和循环功能往往也有严重损害。
［问诊要点］1.有无反复上呼吸道感染及支气管喘息症状。
2.有无呼吸、循环系统的疾病。
3.有无家族病史。
［体检要点］1.前下胸壁及上腹壁有无反常呼吸（本病由于有膈肌的发育或附着异常而有此征）。
2.胸骨的中下1/3交界处向前隆起，剑突尖指向背部，常合并两侧下部肋软骨的凹陷（I型，常见型）。
3.胸骨柄及上部肋软骨向前突出，胸骨体及下部肋软骨凹陷，剑突指向前面，胸骨侧面大致呈“S”形（II型，凸胸鸽形）。
4.一侧有几个肋软骨突起，胸骨体无明显凹凸，仅有沿纵轴向健侧的旋转，对侧肋软骨相对显示有下陷倾向（III型，局限型）。
［辅助检查］X线胸片可见如上畸形的胸廓形态，有时侧位片可见呈“S”形的胸骨。
［诊断要点］1.患者体形瘦弱，常伴发呼吸、循环系统的疾病，有家族史。
2.体格检查即可明确诊断。
3.X胸片能显示胸部畸形。
［病历记录要点］1.记录患者发病的年龄，有无家族史。
2.记录发病期间呼吸和循环系统的症状，如反复的上呼吸道感染、心慌等。
3.详细描述胸廓畸形的特点。
4.X胸片的结果。
［门急诊处理］1.轻度鸡胸无明显临床症状者不需特别处理。
2.症状明显或出于美容要求者可收住院行手术纠正。常用的手术方式包括上、下带血管蒂胸骨翻转术、无蒂胸骨翻转术、胸肋沉降术等。
（第三节）胸壁肿瘤
胸壁肿瘤分原发性和继发性，原发性胸壁肿瘤又可分为良性与恶性，多来源于胸壁软组织及骨组织；继发性胸壁肿瘤多来源于乳腺、肺及胸膜内肿瘤的直接扩散，亦可由胃癌、甲状腺癌及前列腺癌等转移而来。
［问诊要点］1.询问发现胸部肿块的时间，有无不适。
2.肿瘤生长缓慢，如短期内明显增大，可认为恶性肿瘤或良性肿瘤恶变。
3.通常症状不明显，肿瘤巨大时亦可向胸腔内生长而引起胸闷。
4.肿瘤增大压迫神经时可出现相应的症状，如胸壁疼痛、麻木、感觉障碍等。
［体检要点］1.良性肿瘤境界清、光滑、活动度好；脂肪瘤质地软，光滑，活动好。
2.依据肿瘤的质地可初步判断肿瘤的来源，如质软者为脂肪瘤；质硬者为纤维瘤和骨瘤；液性者为血管瘤。
3.肿瘤境界不清、活动度差、与周围有粘连者，恶性可能大。
［辅助检查］1.X线片可发现胸部肿块的来源、密度等。
2.胸部CT可发现肿瘤和周围组织的关系（有无侵犯）。
3.肋骨骨髓瘤患者尿中本周蛋白阳性，而广泛骨质破坏的恶性胸壁肿瘤常有碱性磷酸酶增高。
4.对性质不能明确者可行穿刺或病理活检。
［诊断要点］1.肿块生长缓慢、表面光滑、活动好者可考虑为良性肿瘤。
2.肿块生长迅速、表面不光滑、活动差者或伴有纵隔、肺等转移性结节者，应考虑为恶性肿瘤。
3.胸壁肿瘤常需与胸壁结核、肋骨畸形、肋软骨炎、胸膜间皮瘤等鉴别。
［病史记录要点］1.病史中记录肿块的部位、生长的速度。
2.应详细记录肿瘤质地、形状和活动度。
3.记录必要的辅助检查结果，如胸部X片、CT等检查，尤其是具有鉴别诊断意义的检查。
［门急诊处理］1.手术切除是治疗胸部肿瘤的主要方法。
2.如肿瘤较小、生长缓慢、考虑良性肿瘤的可能性较大时，可暂观察；若当肿块生长迅速，应立即手术切除。
（第四节）胸廓出口综合征胸廓出口综合征（TOS）是指由于胸廓上口的臂丛神经和锁骨下血管受压而产生的症候群。
［问诊要点］1.中年女性多见，多数病变局限于一侧。
2.有颈、肩和臂的疼痛，尺神经分布区有感觉异常和麻木感。
3.上肢做伸展活动，如梳头、提重物、举手操作或手枕于头后睡觉时，上述症状加重。
4.患肢有无发凉、怕冷等血管受压的症状。
［体检要点］1.锁骨上窝有压痛。
2.常可触到锁骨下动脉的狭窄后扩张膨大。
3.臂丛神经分布区的感觉异常，有时出现雷诺综合征。
［辅助检查］1.颈椎X线片的检查据此可以了解有无颈肋、第1肋骨异常、横突过长、骨疣、骨痂或锁骨异常等。
2.Wright试验方法当上臂置于90°外展、外旋位肩不上抬时，出现桡动脉搏动变细或消失，血压下降2kPa以上，锁骨下动脉处闻及杂音为阳性。
3.Eden试验方法直立挺胸，双肩向后并下垂，在数秒钟至1分钟内感到前臂和手麻木或疼痛为阳性。主要用于检查肋锁间隙狭窄而产生本病。
4.Adson试验方法直立位，深吸气后屏气，仰头伸颈，下颌转向患侧，若患侧脉搏减弱或疼痛加重为阳性。主要用于检查因前斜角肌的压迫所引起的本病。
5.拉吊环试验方法高举患肢，拉住吊环，不能耐受3分钟者为阳性。
6.动脉或静脉造影检查了解有无血管狭窄及狭窄的部位。
7.举臂运动试验病人坐位，前臂外展90°，嘱病人快速地做握拳和张开动作，如有TOS，则数秒钟内病人前臂即有疼痛和麻刺感觉，由于疲劳和不适，而自动将前臂落下。
8.尺神经传导速度测定分别测定胸廓出口、肘部、前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/秒，肘部55m/秒，前臂59m/秒。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32—65m/秒，平均为53m/秒。
9.多普勒超声检查和光电流量计检测作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法，并非特异检查方法，但可排除血管疾病。
［诊断要点］1.有臂丛神经、血管受压的症状。
2.举臂运动试验阳性。
［病史记录要点］1.记录发病时间、有无诱发因素。
2.详细记载臂丛神经和锁骨下血管受压的症状，颈椎X线片的检查及举臂运动试验结果。
3.记录各项辅助检查结果。
［门急诊处理］本病的治疗应根据病因而定。
1.对某些较轻病例和初发病人可用非手术治疗，常用的方法有：（1）左或右锁骨上窝压痛区注射10%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml，注入局部肌肉，每周1次，3—5次为一疗程，局部肌肉劳损者效果明显。（2）口服地塞米松、强的松和消炎痛等药物。（3）锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。（4）肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。
2.对局部剧痛，影响睡眠，上肢活动障碍，不能工作，需长期服用镇痛药的患者，非手术治疗后症状可暂时好转，终止治疗症状常常又加重，需住院择期手术治疗。手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。
（沈振亚华菲）