（第一节）先天性肠道疾病
一、先天性肠闭锁和肠狭窄
肠闭锁和肠狭窄是肠道的先天性发育畸形，为新生儿时期肠梗阻的常见原因之一，两者皆起因于胚胎早期发育障碍，病变在小肠各段都可以发生，但通常闭锁在回肠最多，狭窄则多见于十二指肠，病变在空肠少见，结肠最少。
［问诊要点］1.询问呕吐出现的时间，高位闭锁型患儿，出生后首次喂奶即出现频繁的呕吐，逐渐加重；低位闭锁型呕吐多于生后2—3天发生。
2.询问呕吐物的性状，低位闭锁型呕吐物含粪便样物；高位闭锁型呕吐物含奶、胆汁和水。
3.有无腹胀，本病患儿腹胀明显，呕吐后腹胀缓解或消失。
4.有无排便，本病患儿出生后不排便或仅排出少量灰土色黏液。
［体检要点］1.多有脱水和休克体征。
2.高位闭锁型可见上腹部膨隆、胃型，胃振水音试验阳性；低位闭锁型可见全腹高度隆起、肠型，肠鸣音亢进。
［辅助检查］1.腹部X线平片高位闭锁型可见上腹部有数个液平；低位闭锁型可见多数肠管扩张和液平面。
2.钡剂灌肠显示结肠呈空瘪状。
［诊断要点］1.新生儿哺乳后即出现反复持久的呕吐，伴腹胀和不排便。
2.多有脱水和休克表现。
3.X线检查见有梗阻近端肠管扩张和液平。
［病历记录要点］1.记录新生儿哺乳后的症状。
2.记录排便情况。
3.记录腹部体征。
4.记录腹部X线平片检查结果。
［门急诊处理］1.本病患者诊断明确者，均应立即住院手术。
2.术前可补充电解质，处方：
10%葡萄糖溶液500ml+10%氯化钠6ml+10%氯化钾3ml，用法：静脉滴注，一天1次
二、先天性肠旋转不良
在胚胎期肠发育过程中，肠管以肠系膜上动脉为中心按逆时针方向从左向右旋转，如果旋转异常或终止于某个阶段，均可造成肠旋转不良，导致肠梗阻或肠扭转。新生儿患者多表现为急性肠梗阻，儿童患者有时表现为亚急性肠梗阻，可伴急性发作，少数病例无临床症状。多见于生后3—5天内婴儿。
［问诊要点］1.有无胎粪，本病患儿出生后有正常胎粪排出。
2.出生后3—5天，出现间歇性呕吐，呕吐物含胆汁。
3.发生肠扭转时，可出现阵发性腹痛和频繁呕吐。
［体检要点］1.营养不良、腹水和消瘦体征。
2.上腹部可见胃形和胃蠕动波，剧烈呕吐后平坦、凹陷。
3.全腹有压痛，可有肌紧张和反跳痛。
4.肠鸣音亢进，移动性浊音阳性。
［辅助检查］1.X线检查直立位平片可见胃和十二指肠第一段扩张并有液平，小肠内仅有少量气体。
2.钡剂灌肠见盲肠位于上腹部或左侧腹。
［诊断要点］1.新生儿生后有正常胎粪排出，但有阵发性腹痛、频繁呕吐，应疑及本病。
2.X线检查结果能确诊该病。
［病历记录要点］1.记录上述新生儿不全性肠梗阻症状。
2.腹部检查的结果。
3.记录X线检查结果。
［门急诊处理］1.本病诊断明确者应住院尽早手术治疗。
2.术前可补充电解质，处方：
10%葡萄糖溶液500ml+10%氯化钠6ml+10%氯化钾3ml，用法：静脉滴注，一天1次
（第二节）肠道炎性疾病
一、急性坏死性肠炎
本病亦称急性出血性肠炎，是一种好发于小肠的局限性急性出血坏死性炎症，病变主要位于空肠或回肠，乃至整个小肠，偶尔累及结肠。病变肠段呈节段性充血水肿、出血坏死，甚或穿孔。好发于夏秋季，以儿童青少年居多。
［问诊要点］1.常有不洁饮食史。
2.询问腹痛的性质，本病起病急骤、腹痛剧烈，疼痛为阵发性绞痛或持续性疼痛、阵发性加重。
3.常有畏寒高热、恶心呕吐、腹泻和腥臭性血便等症状。
［体检要点］1.一般情况差，急性痛苦面容。
2.病程进展快，很快出现中毒性休克。
3.腹部体征出现较晚，当有腹肌紧张、压痛和反跳痛等腹膜刺激征，移动性浊音阳性时，表明已有广泛肠坏死。
［辅助检查］1.血常规检查白细胞计数通常在（15—20）×109/L，严重时有中毒颗粒和核左移。
2.腹腔穿刺抽出淡红色血性液体。
3.X线腹部平片肠管轻度扩张，均匀一致，可见液气平面。
［诊断要点］1.青少年有不洁饮食史。
2.起病急骤，剧烈腹痛，腥臭性血便，可有腹膜炎体征。
3.腹腔穿刺抽出淡红色血性液体。
4.本病诊断困难，对于腹痛剧烈，腥臭性血便而体征不明显的患者要注意本病。
［病历记录要点］1.有无不洁食物史。
2.有关症状如阵发性腹部绞痛、呕吐、腹泻和高热等。
3.有关体征如腹部广泛的压痛和反跳痛。
4.记录血常规、腹腔穿刺和X线腹部平片检查结果。
［门急诊处理］本病诊断较困难，患者死亡率高，因此有上述相关症状时，应想到本病。在治疗上，怀疑本病的患者均应住院观察治疗。
1.临床主要表现腹泻腹胀、轻度便血或中毒症状不明显者，可采用非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、营养支持、纠正水电解质紊乱、应用抗生素和抗休克治疗，处方：
5%葡萄糖溶液500ml+庆大霉素24万U、5%葡萄糖溶液500ml+甲硝唑1.5g，用法：静脉滴注，一天1次
2.表现为以下情况者应住院手术治疗：（1）中毒症状明显、局部体征持续加重；（2）消化道大量出血无法控制；（3）有肠穿孔和肠坏死表现。手术前纠正水电解质紊乱、应用抗生素和抗休克治疗，处方：
（1）5%葡萄糖溶液500ml+庆大霉素24万U、5%葡萄糖溶液500ml+甲硝唑1.5g，用法：静脉滴注，一天1次
（2）0.9%氯化钠溶液500ml+10%氯化钾10ml+地塞米松10mg，用法：静脉滴注，一天1次
（3）全血（或血浆）400—600ml，用法：立即静脉滴注二、肠结核
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。多继发于开放性肺结核，好发于回肠末端和回盲部。多见于20—40岁中青年，女性略多于男性。
［问诊要点］1.询问腹痛的规律，溃疡型肠结核主要以右下腹或脐周隐痛或痉挛性绞痛为主，进食后诱发，便后减轻；增生型肠结核主要以阵发性腹部绞痛为主，排气排便后缓解。
2.询问排便的规律，溃疡型肠结核多有腹泻，偶见便秘为主或便秘和腹泻交替，通常无脓血便；增生型肠结核多见便秘或便秘和腹泻交替。
3.有无肺部或身体其他部位结核病史。
4.有无全身中毒症状，如午后或夜间低热、盗汗、面色潮红、食欲不振、体弱消瘦等。溃疡型肠结核比增生型肠结核全身中毒症状更重。
5.有无慢性阑尾炎或妇科疾病病史。
6.有无呕血或黑便史。
［体检要点］1.溃疡型肠结核表现为右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃。
2.增生型肠结核可见肠形，右下腹触及固定肿块，肠鸣音亢进。
［辅助检查］1.X线检查胸部X线平片往往能佐证是否有肠结核存在，胃肠钡餐或钡灌肠检查对明确诊断具有更重要意义。（1）溃疡型肠结核：表现典型的钡影跳跃征，即病变肠段呈易激惹征象，充盈不佳，后期可见肠腔狭窄、肠襻变形、回肠盲肠正常生理角度消失；（2）增生型肠结核：充盈缺损、黏膜皱襞粗乱和结肠袋消失。
2.纤维结肠镜检查病变肠段黏膜充血肿胀、环形溃疡、边缘呈鼠咬状、炎性息肉和肠腔狭窄。病理检查发现有干酪样肉芽肿或结核杆菌可以确诊。
3.结核菌素试验呈强阳性者提示体内有结核菌感染。
4.血常规检查可见血红蛋白减少，白细胞正常，红细胞沉降率增快。
5.大便常规见少量脓细胞和红细胞。如镜检有抗酸杆菌，往往需附加痰液常规检查以排除抗酸杆菌后方能有诊断意义。
［诊断要点］1.有以上临床表现，尤其是肺部或身体其他部位有结核病灶的青壮年患者，应考虑有肠结核可能。
2.胃肠钡餐或钡灌肠检查对诊断有重要意义，纤维结肠镜检查加活检可以确诊。
3.痰结核杆菌阴性而大便中找到结核杆菌者有诊断意义。
4.可行为期2周的诊断性抗结核治疗，如病情明显好转，有助于诊断。
［病历记录要点］1.记录有无肺部或身体其他部位的结核病史。
2.有无结核中毒症状。
3.记录腹部检查的结果。
4.记录胃肠钡餐或钡灌肠、纤维结肠镜、结核菌素试验、血常规、大便常规和痰液常规检查结果。
5.记录排除结肠癌的鉴别诊断内容，如患者有无排便性状和习惯的改变、有无消瘦，钡灌肠和纤维结肠镜是否见到结肠肿瘤。
［门急诊处理］以抗结核和支持疗法为主。
1.注意休息，加强营养支持，对症处理。
2.抗结核药物治疗，常选用异烟肼（H）、链霉素（S）、利福平（R）和对氨水杨酸钠（P）等药物三联或四联治疗，如2HSR/10HR（前2个月每天联合应用HSR，后10个月每天用HR），2HSP/16HP（前2个月每天联合用HSP，后16个月每天用HP），疗程1—2年，对有耐药的难治性病例可选用氟嗪酸治疗。处方举例如下：
（1）异烟肼片，0.1g×100片，用法：0.3g，口服，一天1次
（2）利福平胶囊，0.15g×100片，用法：0.45g，口服，一天1次
（3）链霉素，0.5g×20支，用法：0.75g，肌内注射，一天1次
3.出现明显并发症如不能控制的肠道大出血、肠梗阻、肠穿孔、局限性脓肿和肠瘘者，应收住入院行手术治疗。
三、伤寒肠穿孔
伤寒肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率高。最常见部位是回肠末段，表现为淋巴结坏死、黏膜脱落形成溃疡，多在病程2—3周时出现，多数穿孔发生在距回盲部50cm以内的回肠。本病多发生于夏秋季节，青壮年好发，男多于女。
［问诊要点］1.目前是否正处于伤寒发病期间。
2.询问疼痛的规律，本病常表现为突发右下腹剧痛，迅速扩展至整个腹部。
3.有无腹胀，腹痛伴明显腹胀是本病一大特点。
4.有无全身中毒症状，本病可有高热、体温呈阶梯状持续上升，伴缓脉及重脉。
5.有无恶心、呕吐或腹泻等消化道症状。
［体检要点］1.一般情况差、体弱、腹部膨隆，肌卫通常不明显。
2.全腹压痛、反跳痛，尤以右下腹部为著。
3.肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。
［辅助检查］1.血伤寒杆菌培养和肥达反应试验伤寒患者肥达反应阳性，血伤寒杆菌培养时间长，大多需住院检查。
2.腹部立位X线平片80%以上可见膈下游离气体。
3.腹腔穿刺抽出黄色脓性液体或肠液。
［诊断要点］1.伤寒病患者在病程第2—3周突然出现以上临床表现。
2.X线腹部平片显示膈下游离气体，腹部穿刺多可明确诊断。
［病历记录要点］1.有无伤寒病史。
2.详细记录临床症状和体检所见。
3.记录腹部X线平片、腹腔穿刺和肥达试验结果。
［门急诊处理］1.伤寒肠穿孔诊断一经确立应住院行积极手术治疗，原则上应施行穿孔修补术和腹腔引流术。
2.在急诊时应先做以下处理，以缩短手术前准备时间。
（1）胃肠减压。
（2）备血2个单位。
（3）头孢曲松钠（罗氏芬），2g，手术前半小时静脉推注。
四、溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎，最常累及直肠和乙状结肠，可向结肠近端扩展。病变主要位于黏膜及黏膜下层，表现为广泛充血、水肿、出血、糜烂和浅表溃疡，病变严重者溃疡可深达肌层，甚或形成穿孔。如炎症剧烈，可致肠管明显扩张，形成所谓“中毒性巨结肠”，部分患者可发生癌变。本病以年轻者居多，无性别差异。
［问诊要点］1.有无大便性状的改变，腹泻和糊状便或黏液脓血便是本病的主要临床表现。
2.有无排便习惯的改变，本病表现为排便次数增多，每日数次
到数10次，明显里急后重感。
3.有无腹痛，本病疼痛常位于左下腹部，便后缓解，可伴腹胀、恶心、呕吐等症状。
4.可有发热、体重下降和贫血等全身表现。
5.询问既往有无阿米巴病、血吸虫病、结核等病史，注意鉴别诊断。
［体检要点］不典型，并发穿孔时表现腹膜炎体征。
［辅助检查］1.大便检查可见红细胞和脓细胞。
2.纤维结肠镜检查从直肠开始，弥漫性浅表小溃疡，伴充血水肿，黏膜粗糙呈颗粒状，血管模糊常附有脓血性液，结肠袋变浅或消失。
3.钡剂灌肠黏膜粗乱、小的充盈缺损、肠管缩短、结肠袋消失呈管状。
2、3两项检查急性期慎用，以免诱发肠穿孔。
［诊断要点］1.有以上临床表现者应疑及本病。
2.纤维结肠镜和钡剂灌肠是确诊的主要方法，但急性期慎用。
3.排除以下疾病：
（1）阿米巴性痢疾纤维结肠镜和钡剂灌肠是鉴别的主要方法。阿米巴性痢疾患者可有阿米巴病史，直肠指检可扪及溃疡，指套上脓血分泌物涂片可找到阿米巴滋养体。
（2）结肠癌有排便习惯和性状的改变，直肠指检可触及直肠肿瘤，肠镜检查能确诊。
［病历记录要点］1.有无大便性状和习惯的改变。
2.有无左下腹痛、发热、体重下降、贫血等全身症状。
3.记录多次大便病原菌检查结果，同时排除细菌性和阿米巴性痢疾、Crohn病和结直肠癌等相关疾病。
4.记录纤维结肠镜和钡剂灌肠结果。
5.本病和直、结肠癌在临床上有很多相似，要有鉴别诊断的记录。在诊断未明时，要有复诊的提示和记录。
［门急诊处理］一般采用内科治疗。
1.加强营养支持和对症治疗，但是应注意大剂量抗胆碱能药物可诱发中毒性巨结肠。
2.药物治疗，处方如下：
（1）柳氮磺吡啶，250mg×60片，用法：500mg，口服，一天3次
（2）0.9%氯化钠溶液250ml+氢化可的松200—300mg，用法：
静脉滴注，一天1次，用7天7天之后处方（2）改为：
泼尼松，5mg×100片，用法：20mg，口服，一天2次
3.对慢性持续或反复发作者，可使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤治疗，亦可使用CsA或FK 506，但经验尚少。
4.有下列情况者可住院行手术治疗：（1）肠道大出血或急性肠穿孔；（2）有剧烈的左下腹痛、伴结肠扩张，即中毒性巨结肠；（3）内科治疗无效，病变迁延严重影响正常生活；（4）癌变或可疑癌变。手术方式可根据具体病情行病变肠段切除、肠造瘘术或捷径术等。
五、克罗恩病克罗恩病（Crohn病）是一种原因未明的胃肠道慢性进行性和非特异性炎性肉芽性疾病。病变多累及末端回肠和邻近结肠，病变呈节段性分布，炎症波及肠壁各层组织，黏膜增厚水肿突出表面，呈卵石路面状，伴肉芽肿性增生。发病年龄多在15—30岁，男女发病相近。
［问诊要点］1.询问病程及发病时的情况，本病起病缓慢，病程长。
2.了解腹痛的部位及性质，本病腹痛常位于右下腹部或脐周，呈痉挛性疼痛。
3.有无腹泻，本病为糊状便，一般无脓血便。累及结肠者症状加重，出现里急后重和黏液脓血便。
4.询问既往有无急性阑尾炎、结核等疾病。
5.有无发热，本病常有间歇性低热，偶呈弛张热型。
［体检要点］1.腹部肿块位于右下腹部或脐周，较固定，有轻度压痛。
2.瘘管内瘘如膀胱或阴道瘘；外瘘可通向腹壁或会阴，肛周病变（肛瘘、肛裂和肛周脓肿等）是克罗恩病的特征性表现之一。
3.肠外表现可表现有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、结节性红斑和硬化性胆管炎等。
［辅助检查］1.血液检查贫血、白细胞增加、血沉加速。低钙、低锌，血液IgA增高者预后良好。
2.粪便检查隐血试验阳性，可见脓细胞。