（第一节）胃十二指肠溃疡
一、胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见而严重的并发症，最常发生于胃小弯和十二指肠球部前壁。穿孔发生后，胃十二指肠内容物迅速进入腹腔，继而可引起化学性腹膜炎和细菌性腹膜炎，导致中毒性休克。
［问诊要点］1.询问腹痛的性质，疼痛为突发还是慢性起病。突发性剧烈腹痛是穿孔早期最常见的症状，呈刀割样或烧灼样痛。
2.有无恶心、呕吐等消化道症状，呕吐为反射性，肠麻痹时呕吐加重，伴腹胀、便秘等。
3.既往有无消化道溃疡病史。
4.疼痛发生有无诱因，如饱食、饮酒、过度疲劳、紧张等。
［体检要点］1.望痛苦面容，强迫体位，无黄疸。
2.触穿孔早期触痛多局限于上腹部或偏右上腹，部分右下腹痛亦相当明显，很快腹痛遍及全腹，反跳痛阳性，腹肌紧张，常呈现“板样”强直表现。
3.叩腹腔内有游离气体，约75%患者出现肝浊音界缩小或消失。
4.听肠鸣音消失，有无气过水声。
［辅助检查］1.X线检查80%—90%患者站立位X线透视或摄片可见右侧膈下半月状的游离气体。
2.腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
3.B超、CT可见腹腔少量积液，也可排除胆石症、肝肿瘤破裂等。
［诊断要点］1.有胃十二指肠溃疡病史。
2.突发性剧烈腹痛。
3.腹部压痛、反跳痛、腹肌强直。
4.X线检查有膈下游离气体。
［病历记录要点］1.胃十二指肠溃疡病史。
2.突发性上腹部剧烈疼痛和腹膜刺激征。
3.记录X线检查结果。
4.排除胆石症、肝脏肿瘤破裂、胰腺炎等疾病的可能。
［门急诊处理］1.诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔者，多应平车入院，急诊手术。
术前处理如下：（1）禁食、胃肠减压。（2）注意保暖、抗休克，测血压、脉搏、呼吸，1次/小时。（3）输液保持水电解质平衡、抗感染治疗，处方：
（1）5%葡萄糖溶液500ml+丁胺卡那0.6g+10%氯化钾10ml，用法：静脉滴注
（2）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+西咪替丁0.6g，用法：静脉滴注或，奥美拉唑（洛赛克）40mg，用法：静脉推注，一天2次
2.空腹时溃疡穿孔，腹部疼痛较为局限，无严重感染及休克和全身情况好的患者，可住院行非手术治疗。
二、胃十二指肠溃疡出血
胃十二指肠溃疡引起呕血或黑便，严重者可导致病人红细胞、血红蛋白急剧下降，甚至出现休克，危及生命。
［问诊要点］1.了解呕血和柏油样便的性质及量。
2.有无休克现象，如心悸、胸闷、口干、面色苍白。
3.既往有无消化道溃疡病史和黑便史。
4.有无腰背部疼痛——十二指肠溃疡后壁慢性穿透性溃疡常有腰背部隐痛不适。
5.有无肝硬变病史，有无周期性腹痛伴黑便病史，有无慢性胃痛伴消瘦病史，以排除门脉高压、胆道出血和胃癌的可能。
［体检要点］1.发生休克者面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏细速和四肢甲皱微循环充盈时间延长。
2.上腹部剑突下或偏右有轻度压痛，肠鸣音活跃。
3.应注意排除肝硬变引起的门脉高压症：肝硬变患者可有肝炎病史、脾脏肿大、蜘蛛痣、黄疸等。
［辅助检查］1.大便常规可见隐血阳性或黑便。
2.血常规检查可有贫血。
3.急诊胃镜可发现溃疡出血灶。
4.B超、CT可用于排除消化道肿瘤引起的出血。
［诊断要点］1.有胃十二指肠溃疡病史。
2.有消化道出血的临床表现。
3.结合大便常规和血常规检查或急诊胃镜检查可做出诊断。
［病历记录要点］1.胃十二指肠溃疡病史。
2.消化道出血的临床表现。
3.与门脉高压症所致食管胃底静脉破裂出血、胃癌出血和胆道出血等疾病的鉴别。
4.记录大便常规、血常规和急诊胃镜检查结果。
5.记录发病后已行的治疗和病人的生命体征。
［门急诊处理］1.无活动性出血，生命体征平稳者，在门急诊行非手术治疗，具体措施包括：（1）平卧，监测生命体征，观察有无呕血和黑便。（2）备血或输血补充血容量。（3）维持水电解质平衡和抗酸药物应用，处方：
（1）奥美拉唑（洛赛克），40mg，用法：静脉推注，一天2次
（2）5%葡萄糖溶液500ml+西咪替丁0.8g，用法：静脉滴注，一天1次
2.出血量多或经内科治疗无效的患者或胃溃疡患者，应立即备血，静脉补液，经上述紧急处理后，立即住院手术治疗。处方：
0.9%氯化钠溶液，500ml，用法：立即静脉滴注或，羟乙基淀粉（贺斯液），500ml，用法：立即静脉滴注3.抗生素预防感染。
三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
幽门、幽门管或十二指肠溃疡瘢痕性狭窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。
［问诊要点］1.呕吐是幽门梗阻突出症状。应注意询问呕吐的规律性：多发生于下午或夜间，呕吐量一次可超过1000ml；询问呕吐物的性状，由于为淤滞的食物，常有酸臭味，但不含黄色胆汁，呕吐后症状缓解。
2.了解有无腹痛、黄疸，有无进行性消瘦，以排除消化系统恶性肿瘤的可能。
3.有无胃十二指肠溃疡病史。
［体检要点］1.胃形和胃蠕动波上腹部可见隆起之胃形，有时见起自左肋缘下、行向右侧腹甚或逆向走行的胃蠕动波。
2.胃区可闻振水音。
3.腹部无明显的压痛、反跳痛。
4.有无包块，有者要警惕胃肿瘤的可能。
［辅助检查］1.X线检查可见胃扩张、胃蠕动差、胃轮廓增大和腔内有大量潴留液体，口服钡剂可见气、液、钡分层现象。
2.胃镜检查可明确溃疡或肿瘤。
［诊断要点］1.有频繁发作的呕吐。
2.腹部有胃形和胃蠕动波，胃区有振水音。
3.X线检查符合上述特征。
4.排除胃肿瘤引起的幽门梗阻胃肿瘤患者有长期胃病史，可有消化道出血、消瘦等表现，胃镜检查可明确诊断。
［病历记录要点］1.记录临床症状及其呕吐的特征。
2.有无胃肠道溃疡病史。
3.记录X线检查。
4.有上述鉴别诊断的内容。
［门急诊处理］本病患者均应住院治疗。
1.立即禁食，留置较粗的鼻胃管。
2.3%高渗盐水500ml洗胃，一天2次。
3.患者常有贫血、营养障碍、水电解质平衡失调，如低钾低氯性碱中毒，应予纠正，以后根据生化检测报告调整，处方：
0.9%氯化钠溶液1500ml+10%氯化钾40ml，用法：静脉滴注，一天1次
4.空腹抽出胃液超过300ml或X线钡餐检查24小时后胃内仍有钡剂残留者，均应手术治疗。
（第二节）应激性溃疡
应激性溃疡是继发于手术、创伤、烧伤和休克等情况下的一种病变，为主要发生于胃部的急性上消化道黏膜炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。
［问诊要点］1.有无休克、大面积烧伤、严重感染或外伤以及大手术等应激状态。
2.有无柏油样便或呕血等应急性溃疡的常见症状。
3.询问出血的时间和规律，本病多发生于应激情况开始后3—7天内，呈间歇性发作。
4.有无突然出现的剧烈腹痛，有者要考虑溃疡穿孔的可能。
5.询问有无胃十二指肠溃疡、肝硬化病史，有无腹痛、黄疸等上腹部不适，以排除其他腹部疾病引起的消化道出血。
［体检要点］1.贫血貌。
2.腹胀、上腹部可有轻度压痛，穿孔时全腹肌紧张、压痛和反跳痛。
［辅助检查］1.纤维胃镜病变主要在胃部，部分病例侵及十二指肠，少数累及食管。黏膜先有点状苍白，继而充血、水肿、糜烂和形成溃疡。
2.动脉造影必要时可采用腹腔动脉造影以排除其他出血性疾病。
3.血常规和大便隐血试验血红蛋白和红细胞比容下降，大便隐血试验阳性。
［诊断要点］1.有手术、创伤、烧伤和休克等病史。
2.腹痛或腹胀、解柏油样便或呕血。
3.大便隐血试验呈阳性。
4.排除以下疾病：
（1）胃十二指肠溃疡既往有胃病史，有节律性上腹部疼痛，胃镜和胃钡餐检查能确诊。
（2）胆道出血有肝胆疾病史，右上腹周期性疼痛，有黄疸。
（3）门脉高压症有肝炎后肝硬化或血吸虫肝硬化病史，可有黄疸、蜘蛛痣、脾脏肿大体征，胃镜和胃钡餐检查能确诊。
［病历记录要点］1.记录手术、创伤、烧伤和休克等病史。
2.记录消化道出血的临床症状。
3.记录纤维胃镜检查和大便隐血试验的结果。
4.患者的生命体征。
5.有鉴别诊断的内容。
［门急诊处理］应激性溃疡大多在住院治疗期间发生，少数患者由其他医院转入，需急诊处理，再收住入院，应急处理药物处方如下：
（1）冰0.9%氯化钠溶液250ml+去甲肾上腺素8mg，用法：经胃管内注入
（2）0.9%氯化钠溶液，500ml，用法：立即静脉滴注或，羟乙基淀粉（贺斯液），500ml，用法：立即静脉滴注
（3）奥美拉唑（洛赛克），40mg，用法：静脉注射，一天2次
（4）奥曲肽（善宁），0.1mg，用法：皮下注射，每6—8小时1次
（第三节）胃肿瘤
一、胃癌
胃癌好发于胃窦部（约占50%），其次为贲门部，胃体者较少，不过，近10年来，贲门癌和胃体底癌有逐年增多趋势。发病与下列因素有关：（1）胃的慢性疾病，如胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎和胃切除术后残胃等；（2）胃黏膜上皮异型性增生；（3）胃幽门螺杆菌感染；（4）环境、饮食因素。
［问诊要点］发病早期往往无明显症状，随着病变逐渐发展，形成溃疡或梗阻影响胃功能时，才出现明显症状。
1.有无胃部隐痛或不适（这是最常见也是最容易忽视的症状）。
2.有无呕血和黑便，有不明原因的黑便者，首先应考虑消化道肿瘤的可能。
3.有无恶心呕吐，肿瘤较大可引起幽门梗阻而致呕吐。
4.胃部疼痛同时是否伴腰背部疼痛，有此症状者应考虑肿瘤侵犯腹腔神经丛的可能。
5.有无恶液质表现，病变晚期出现食欲不振、消瘦、乏力和体重明显下降。
6.询问家族史，有胃癌家族史患者应高度怀疑本病。
7.既往有无肝胆疾病、慢性胰腺炎病史。
［体检要点］1.贫血表现，包括巩膜及面色苍白。
2.有无左锁骨上淋巴结肿大，肛门指检是否触及骶前肿块，肿块质地、大小和是否固定，如有上述表现，表明肿瘤已为晚期。
3.上腹部剑突下有压痛，有时可及肿块。
4.胃振水音试验阳性表明有幽门梗阻；有腹部移动性浊音表明有腹水。
［辅助检查］1.X线钡餐检查
是诊断胃癌的主要方法之一，能确定病变所在部位、范围。气钡双重造影可见胃轮廓、黏膜形态、蠕动和排空情况，有助于发现早期胃癌。
2.纤维胃镜检查
直接观察胃黏膜病变的部位和范围，是早期诊断胃癌的有效方法。结合细胞学和病理检查可以明显提高诊断阳性率，在纤维胃镜下采用刚果红及亚甲蓝活体染色技术，有助于提高微小胃癌和小胃癌的诊断率。
3.超声诊断
（1）腹部B超对胃外肿块可在其表面见到增厚的胃壁，对黏膜下肿块可于其表面见到1—3层胃壁结构，可判断胃癌对胃壁浸润深度、广度，胃外侵犯及肝和淋巴结转移情况，可鉴别胃平滑肌瘤或肉瘤。
（2）超声胃镜检查可在胃腔内对病变区域进行超声探测成像，可将胃壁分为五个层次，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无转移，术前临床分期的准确率达到70%—90%。
［诊断要点］1.有消化道症状伴黑便或呕血。