（第一节）颅脑外伤
一、头皮损伤
头皮在外力作用下所造成的损伤，包括头皮擦伤、头皮挫伤、头皮裂伤、头皮撕脱伤及头皮血肿。
R.诊断要点
1.头皮擦伤创面为不规则形，深浅不一的表皮损伤，伴少量出血或渗血。
2.头皮挫伤常累及头皮全层。表皮擦伤、深层组织肿胀、瘀血，部分可形成头皮血肿，皮肤完整。
3.头皮裂伤头皮完整性破坏，常为皮肤全层裂开，形成伤口。
如帽状腱膜断裂，则伤口可裂开。
4.头皮血肿根据头皮血肿的发生部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿位于头皮损伤部位，局限、较硬。帽状腱膜下血肿可沿帽状腱膜下扩展至全头，范围广，波动感强，张力低，不受颅缝限制。骨膜下血肿，受颅缝限制，张力大，有波动。
5.头皮撕脱暴力将大片头皮自帽状腱膜下撕脱，有时连颞肌、骨膜一并撕脱。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）头皮擦伤：清洁、消毒局部创面，外涂皮肤消毒剂，如红汞或聚维酮碘（碘伏）等，不必包扎。
（2）头皮挫伤：处理同头皮擦伤。
（3）头皮裂伤：现场对出血多者用清洁纱布加压包扎、控制出血后转运。急诊室行清创缝合术，消毒液清洗创口后，结扎大的出血动脉，进行伤口缝合手术。术后应加压包扎。
（4）头皮血肿：皮下血肿，无特殊处理。帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿，伤后可给予冷敷24—48h；如增大明显，1周后待血肿液化再行血肿穿刺，并给予加压包扎。巨大帽状腱膜下血肿可失血400—800ml，如严重贫血，可适当输血。
（5）头皮撕脱伤：现场给予包扎止血处理，同时注意撕脱头皮保存在无菌、无水、低温环境下。如头皮部分撕脱，可在严密消毒、清洗后直接缝合，如完全撕脱，则在清洗消毒后，行自身头皮再植手术，术中至少要吻合一组动、静脉，以保证撕脱头皮的存活。
2.药物处理
（1）有伤口者：抗感染，预防破伤风。
（2）头皮血肿：止血。
（3）疼痛较剧者：可加用止痛药。
R.处方
R.警示
头皮损伤是颅脑损伤的重要临床体征之一，有部分患者常合并有脑实质损伤及颅内出血，因此必须高度重视，如果患者伤后无原发昏迷或短暂昏迷，可暂不行头颅CT检查，给予密切观察。注意神志、瞳孔及头痛、呕吐的变化情况，如出现头痛进行性加剧，呕吐频繁，甚至神志改变烦躁不安等不可仅予镇静止痛，应随时进行头颅CT检查，以便发现颅内病变。根据患者的病情变化，给予相应的处理。
二、颅骨骨折
颅骨骨折是外力直接作用于头部，使受力部位颅骨变形，当颅骨变形超过其弹性限度时，可产生骨折。
颅骨骨折分类：（1）根据创伤类型分为：开放性骨折，闭合性骨折；（2）根据骨折形态分为：线形骨折，粉碎性骨折，凹陷性骨折；（3）根据骨折部位分为：颅盖部骨折，颅底骨折。颅盖骨折以线形骨折、粉碎性骨折、凹陷性骨折为主。颅底骨折以线形骨折多见，粉碎性骨折少见，多位于颅前窝底。
线形骨折
骨折呈线条形，多为单一骨折线，少数呈分支状。
R.诊断要点
（1）骨折相对应的头皮损伤。如果头皮完整，则为闭合性骨折；如果头皮裂伤，则考虑开放性骨折。（2）X线片可见边缘锐利、清晰的线状或分支状骨折线，宽度1—3mm。（3）头颅CT检查，可见颅内小气泡，骨窗位可见颅骨连续性中断。（4）三维CT重建，可了解骨折全貌。
R.治疗程序
1.一般处理单纯闭合性颅盖部线形骨折无特殊处理。开放性颅盖部线形骨折要清洗、包扎伤口。
2.药物处理
（1）闭合性线形骨折：无需抗感染治疗，必要时可给予镇痛药。
（2）开放性线形骨折：积极抗感染治疗，预防破伤风感染。
3.手术治疗颅盖部开放性线形骨折可行清创缝合术。术中应注意有无脑组织外溢，如有脑组织外溢，则说明硬脑膜撕裂，则要行硬脑膜修补术，以封闭硬脑膜腔。
R.处方
R.警示
颅盖部线形骨折，特别是骨折线穿过硬脑膜中动脉时，要注意有发生硬脑膜外血肿的可能。因此，必须严密观察患者的神志、瞳孔的变化，必要时可复查头颅CT以了解颅内出血的变化情况，及时发现，及时处理。
粉碎性骨折暴力直接作用于颅盖部，且力量大，接触面广。形成多条骨折线，使颅骨分隔成游离的不规则碎块，部分骨片呈相互重叠。有部分骨片陷入。
R.诊断要点
1.分类头部受力部位可见头皮损伤，包括头皮挫伤、头皮血肿，甚至头皮裂伤。合并前两种头皮损伤为闭合性骨折，后者则为开放性骨折。
2.局部触诊部分患者可触及局部颅骨陷入。大面积粉碎性骨折可触及局部颅骨完整性破坏及骨擦感。
3.摄X线片可见放射状或不规则的骨折线，部分颅骨碎片可重叠、移位，骨折缝不规则。头颅CT扫描，骨窗位可测出碎骨片陷入深度。三维头颅CT重建可了解颅骨骨折的全貌。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）闭合性粉碎性骨折：骨折片无移位，无凹陷，不对脑组织产生压迫者，无特殊处理，卧床休息。
（2）开放性粉碎性骨折：在严密清洗、消毒后，包扎伤口。
2药物处理
（1）闭合性粉碎性骨折：可给予镇痛剂。
（第一节）颅脑外伤（2）开放性粉碎性骨折：积极抗感染治疗，预防破伤风感染。353.手术治疗开放性粉碎性骨折，可在消毒创面后行清创术，术中清除游离碎骨片，并将撕裂的硬脑膜修补。
R.处方
R.警示
（1）粉碎性骨折，常提示致伤暴力较大，常合并其他颅脑损伤，如脑挫裂伤、颅内出血及血肿。因此，必须密切观察这类患者的神志、瞳孔以及血压、脉搏等生命体征的变化，及时或定期复查头颅CT，了解颅内病情变化。（2）病情平稳者，暂不需用甘露醇脱水。颅骨粉碎性骨折，为减缓颅内压力升高，可应用甘露醇脱水。（3）手术清除碎骨片时应在充分暴露创面后，逐块清理。不可在碎骨片上钻孔，以免碎骨片刺入脑内，应在邻近正常颅骨上钻孔。
凹陷性骨折
当致伤物体小、速度快、直接作用于头部而致颅骨陷入，如铁锤打击致伤。
R.诊断要点
（1）骨折相应部位头皮损伤，并可触及陷入颅骨。（2）摄X线片可见骨折片。切线位片可见陷入颅骨及陷入深度。头颅CT骨窗位片，可准确测定颅骨陷入的深度，并可观察出颅内出血情况、脑受压中线结构移位及是否有颅内积气（开放性脑损伤影像之一）等影像学变化。
R.治疗程序
1.一般处理非功能区轻度凹陷性骨折，暂无特殊，可卧床休息。
2.药物处理以镇痛为主。
3.手术治疗手术适应证：
（1）骨折陷入大于1cm。
（2）骨折位于重要功能区。
（3）骨折片刺破硬脑膜，深入脑内。
（4）合并癫痫。
（5）开放性骨折。
（6）位于静脉窦区的骨折片，在产生静脉回流受阻时考虑手术。
手术为骨折片清除复位手术。
R.处方
R.警示
（1）此类骨折系致伤物与颅骨接触面积较小，打击力度大，因此常合并局部脑损伤，如脑挫伤或颅内血肿，因此术前必须明确诊断，以免漏诊。（2）手术中在凹陷骨折邻近的正常颅骨上钻孔，将凹陷骨折片取出，同时注意骨折下方有无血肿，硬脑膜有无撕裂，如有则清除血肿，修补硬脑膜，将凹陷骨折整复后复位。若无法复位，则将骨折片去除，3个月后择期行颅骨缺损修补手术。
颅底骨折
颅底骨折多为颅盖部骨折向颅底延伸的结果，多为线形骨折，少数可呈粉碎性骨折。由于颅底硬脑膜与颅骨粘连，因此颅底骨折可伴有硬脑膜撕裂。同时颅底骨与鼻窦相邻，因此当发生骨折时，易造成颅内外沟通，故颅底骨折又可称“内开放性骨折”。
R.诊断要点
颅底骨折分为颅前窝、颅中窝及颅后窝骨折，诊断主要靠症状、体征。X线平片、CT等影像学检查阳性率不高。可行三维CT重建扫描以了解骨折全貌。
1.颅前窝底骨折双眼睑及球结膜下充血，又称“熊猫眼”，鼻腔内流血或流液，可合并嗅神经及视神经损伤，导致嗅觉丧失、失明。
2.颅中窝底骨折以耳道流血为主，部分合并鼻腔流血或流液（脑脊液），常合并面神经、前庭蜗神经损伤。
3.颅后窝骨折以耳后乳突根部瘀血为主要表现。部分伴后组脑神经损伤。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）单纯性颅底骨折：卧床休息，保持口腔、鼻腔、外耳道清洁、通畅。
（2）合并脑脊液漏的颅底骨折：如神志清醒，可取头高位卧床2周，多能自行愈合。如不愈合则考虑手术治疗。
（3）合并视神经损伤：应尽快明确是视神经离断还是视神经受压，如视神经受压，则尽快手术减压。
（4）重症患者：注意观察血压、脉搏、呼吸变化及神志、瞳孔改变，保持呼吸道通畅。
2.药物处理
包括抗感染耳鼻出血、脑脊液漏等情况下需应用破伤风抗毒素、止血、镇静。
3.手术治疗
（1）脑脊液鼻漏、耳漏漏口修补术，用于经2周至1个月保守治疗漏口不愈者。
（2）视神经受压者，行视神经管减压术。
（3）粉碎性骨折，可行颅底硬脑膜修补及颅底重建手术。
（4）严重出血者可行相应动脉结扎或栓塞或鼻腔填塞。
R.处方
R.警示
（1）颅底骨折，系内开放性骨折，非大出血患者不要堵塞鼻腔、耳道，以防鼻腔、耳道内污染物逆行播散进入颅内，形成颅内感染。（2）保持呼吸道通畅，特别是严重颅底骨折，合并大出血患者。必要时可气管插管或气管切开，防止窒息。
三、脑震荡
脑震荡系轻型脑损伤，表现为伤后短暂的脑功能障碍，其发病机制可能与脑干网状结构受损有一定关系。
R.诊断要点
1.意识障碍为轻度意识障碍，时间从几秒钟至几十分钟，一般不超过30min。
2.近事遗忘又称逆行性健忘，即对受伤经过及伤前一段时间的情况不能回忆。3.脑干功能紊乱表现为皮肤苍白、出冷汗、血压下降等，随意识恢复可消失。
4.精神反应伤后可出现烦躁、激动、忧郁、恐惧等精神改变。
5CT等检查头痛、头昏。未见确切异常颅内改变。
R.治疗程序
1.一般处理绝对卧床休息，保持环境清静，约2周后可恢复。
不要过度用脑。当感觉良好时适当床边活动。2.药物处理促进脑功能的恢复，止痛。
R.处方
R.警示
（1）单纯脑震荡系一过性脑功能障碍，经充分休息及药物辅助治疗后，均可缓解。（2）部分患者可遗留有头痛、头昏等后遗症。因此在治疗过程中，向患者解释清楚，消除其思想顾虑，正确对待疾病，在药物及心理治疗共同作用下，能够康复。（3）部分患者病情可加重，发展为脑挫裂伤、颅内血肿，因此在病程中应严密观察患者神志、瞳孔的变化，定期复查头颅CT，以便及时发现病情变化，给予相应的处理。
四、脑挫裂伤
颅脑损伤造成脑组织器质性损伤，称为脑挫裂伤。是原发性脑损伤的一种类型。脑挫裂伤发生于脑表面，呈点状或小片状出血者称脑挫伤；伴有软脑膜、血管及脑组织撕裂者称脑裂伤。但临床上两者难以明确区分，故称脑挫裂伤。
R.诊断要点
1.意识障碍伤后即可出现。持续时间和昏迷程度与脑挫裂伤的程度和范围有关。多数昏迷时间大于30min。
2.颅内压增高症状为继发脑水肿或颅内血肿的结果。可表现为进行性加重的头痛，频繁呕吐、意识障碍加重、血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束征阳性等表现。
3.头颅CT检查单纯脑挫伤可见边界较清晰的低密度区，轻度占位效应；脑挫裂伤时可见斑点状、散在高密度出血灶或混杂密度病灶，境界不清，占位效应明显。脑挫裂伤发生部位以额、颞叶多见，其次顶叶，枕叶较为少见。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）对脑挫裂伤较轻者，应卧床，并密切注意血压、脉搏、神志和瞳孔的变化；定期复查头颅CT，以便及时发现继发性脑损伤。
（2）重者进入ICU病房进行全面的监测。
（3）亚低温治疗，应在伤后10h内开始，体温应控制在32—35℃。
2.药物处理合理应用脱水药，选用大剂量地塞米松或甲泼尼龙冲击治疗，以改善脑细胞功能，有效控制脑水肿。并给予止血、营养脑神经等治疗。
3.手术治疗对于广泛脑挫裂伤合并出血，并有脑疝形成者，可行坏死脑组织清除，去骨瓣减压术。
R.处方
R.警示
1.预防和控制脑水肿脑外伤后，特别是脑挫裂伤常可致使血脑屏障受到不同程度的损伤，通透性增加，水分自毛细血管渗出，进入血管周围及神经细胞外间隙形成脑水肿。水肿程度与脑损伤的程度范围成正比。因此早期采取措施，预防和控制脑水肿的形成或加重，促进水肿吸收。通过改善全身状况，保证呼吸道通畅，纠正酸碱及电解质的平衡。脱水药物的应用，应根据患者出入量补充输液量来控制脑水肿的发展。
2.监测肾功能应用甘露醇脱水时应注意患者肾功能的改变，应经常观察尿量并做血肾功能检查。用甘露醇脱水，极易引起急性肾衰竭，应特别注意，同时注意电解质紊乱。
3.低温治疗使体温保持在32—35℃之间，可降低脑代谢，减少乳酸堆积；保护血脑屏障；抑制有害物质释放，减少钙离子流入细胞内。
4.糖皮质激素治疗应早期、大剂量，1次给予地塞米松3—5mg/kg或甲泼尼龙30mg/kg，然后给予维持量，甲泼尼龙500mgivgttq6h，以维持血药浓度。
5.预防感染首先加强呼吸道管理，协助患者排痰，并给予抗生素应用。昏迷大于24h者，应气管切开。
五、脑干损伤
脑干损伤是最严重的脑损伤之一，可危及患者生命。脑干损伤分原发性脑干损伤和继发性脑干损伤。原发性脑干损伤是受外力作用后即刻发生的损伤，继发性脑干损伤，则是因脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿等造成颅内压力增高，脑移位而形成脑疝，疝出的脑组织压迫脑干引起的继发性损伤。
R.诊断要点
1.意识障碍多为伤后持续昏迷。
2.瞳孔变化异常包括：瞳孔不等大，两侧瞳孔忽大忽小，光反应消失，眼球固定或分离。
3.去大脑强直表现为四肢阵发性强直性过伸。去大脑强直可作为脑干损伤的特征性表现。
4.生命体征变化呼吸功能紊乱，早期表现为呼吸节律变化，先快后慢，最后出现病理性呼吸。循环功能改变，早期心率加快，血压上升。晚期心律不齐，直至心跳停止。有的患者可合并中枢性高热，另一部分患者可产生体温不升等表现。
5.影像检查CT检查可见点片状小出血灶，部分合并脑干周围脑池内出血。MRI检查可明确诊断。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）脑干损伤病情重、变化快、预后差，必须转入ICU病房严密监测各项生理指标。包括生命体征、神志、瞳孔、血酸碱度、电解质、血氧等指标。
（2）保持呼吸道通畅，24h内不能清醒者，行气管切开术以保证气道通畅，防止脑缺氧。
（3）亚低温治疗。
2.药物处理止血，脱水，应用糖皮质激素，预防应激性溃疡。
3.手术治疗原发性脑干损伤多无手术指征。颅内血肿、脑挫裂伤引起的继发性脑干损伤，可考虑清除血肿、坏死碎裂的脑组织，缓解对脑干的压迫。
R.处方
R.警示