（1）膀胱结石治疗的最主要原则是将结石取出，同时进行病因治疗，即消除形成结石的因素，例如解除梗阻、控制感染等。（2）婴幼儿只要有足够的乳制品喂养，就可以预防膀胱结石的发生。在膀胱手术时，不能将不吸收的肠线穿入膀胱壁；长期导尿或行SPC的患者，应定期换管，以防膀胱结石的形成。
五、尿道结石
原发性尿道结石是指因尿道狭窄、憩室和异物等原因而在尿道内直接形成的结石，十分罕见。继发性结石是指来自肾脏、输尿管或膀胱下行停留于尿道的结石，大部分（59%—63%）位于前尿道，11%发生在尿道舟状窝，42%的尿道结石易嵌顿在膜部尿道。
R.诊断要点
（1）尿道结石的典型症状是排尿困难伴会阴部剧痛，可发生急性尿潴留，患者常能指明尿流受阻的部位。（2）金属尿道探子检查时可感觉到与金属的碰击感。大部分结石在X线平片上可以显示，必要时可行尿道逆行造影进一步明确其位置，同时可发现有无尿道狭窄和尿道憩室。
R.治疗程序和处方
1.经尿道口直接取出适合大部分前尿道结石。尿道口结石可用蚊钳或钩状探针将结石钳出或钩出，必要时切开尿道外口。前尿道结石可用手捏紧结石近端尿道，由尿道口注入液状石蜡后，将结石轻轻推向尿道口，但勿用暴力；小儿因尿道娇嫩，不易用此手法。
2.将结石推入膀胱粉碎后取出适于后尿道结石。由尿道口注入液状石蜡，用尿道探子将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理；如果即时无法进行腔内手术，应予保留导尿，防止结石再次嵌顿于尿道。
3.原位碎石可在尿道内采用气压弹道、超声、液电等方法碎石；尽量避免开放手术，仅用于紧嵌于尿道无法取出的结石或有尿道憩室需同时切除者。
4.无具体药物处方。
R.警示
（1）尿道结石的治疗原则为尽快取出结石，迅速解除痛苦，防止尿潴留，进而进行结石形成的病因治疗。（2）对结石取出方法和途径的选择，应符合最易于取出结石和对尿道的损伤最小的原则。
（甘卫东）
（（第六节））泌尿系梗阻
一、肾积水
肾积水是指尿液从肾盂排出受阻时，引起肾盂内压力升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩的病理过程。
R.诊断要点
（1）轻度积水可无明显症状，重度积水者腰部胀痛，上腹部能触及肿块。（2）不同的病因可引起不同的症状，如肾绞痛、血尿、发热、下尿路刺激征等。（3）双肾积水，总肾功能严重受损时有尿毒症表现。（4）静脉尿路造影（IVU）在诊断中有重要价值，表现为肾盂肾盏扩张，肾实质显影时间延长，同时能发现梗阻病因，如结石、肿瘤、狭窄等等。如果显影不清或不显影，应做大剂量IVU或经膀胱镜逆行输尿管插管造影检查术。如插管有困难，可改行经皮肾穿刺造影术。（5）超声图像表现肾盂液平面扩大，肾盂肾盏光点分离。（6）放射性核素肾扫描、肾图、CT和MRI检查均有助于肾积水的诊断。
R.治疗程序和处方
1.去除病因，保留患肾。
2.肾造瘘引流术。
3.肾切除术。
R.警示
（1）根据病因、发病缓急、有无感染和肾功能损害程度综合分析，实现最理想的治疗。（2）梗阻病因不能解除时，应做经皮肾造瘘引流术，以保护患肾功能。引流后如条件允许，可行去除病因手术，否则做永久性造瘘引流。（3）重度肾积水引起患侧肾功能严重受损，或伴有严重感染，应在明确对侧肾功能良好的情况下，行肾切除术。
二、良性前列腺增生
良性前列腺增生（BPH）是指男性进入老年期后由于体内性激素平衡失调而引起前列腺腺体的良性增生性病变，增生腺体压迫后尿道，导致下尿路梗阻，并由此产生一系列病理生理改变。在50岁以上的男性中，随着年龄的增高，发病率也逐年增高。
R.诊断要点
（1）进行性排尿困难是本病最显著的临床表现，夜间尿频出现最早，有时发生血尿和尿潴留。根据国际前列腺增生症症状评分表，BPH分度如下：轻度0—7分，中度8—19分，重度20—35分。（2）直肠指检可触及增大的前列腺，表面光滑，弹力性质，中央沟变浅或消失。合并尿潴留时，在下腹部能扪及充盈的膀胱。（3）B超检查用来测定前列腺体积、形状和剩余尿量，并判断上尿路是否有积水。（4）在尿动力学检查项目中，最大尿流率是最重要的参数，必要时通过压力容积测定来了解膀胱逼尿肌功能。（5）IVU检查有助于明确是否有上尿路积水，是否合并结石。
R.治疗程序
1.一般处理等待性观察。
2.手术治疗（1）耻骨上经膀胱前列腺摘除术；（2）耻骨后前列腺摘除术；（3）经会阴前列腺摘除术；（4）耻骨后保留尿道前列腺摘除术。
3.微创伤治疗（1）TUBDP（经尿道前列腺气囊扩张术）；（2）经尿道前列腺支架置入术；（3）经尿道前列腺射频热疗术；（4）经尿道前列腺针刺消融术；（5）经尿道前列腺超声消融术；（6）经尿道前列腺电化学治疗术。
4.腔内手术治疗（1）TURP（经尿道前列腺电切术）；（2）TULP（经尿道前列腺激光切除术）；（3）TUEVAP（经尿道前列腺电气化术）。
R.处方
R.警示
1.治疗的基本原则是解除梗阻，改善膀胱功能，保护肾功能。制订治疗方案要从安全、简便、患者痛苦小等方面考虑。
2.等待性观察适用于IPSS小于或等于7分，Qmax大于或等于18ml/s的患者。手术治疗的指征是梗阻症状明显，Qmax小于或等于10ml，剩余尿量大于60ml，以及反复发生尿潴留、血尿、尿路感染，并合并膀胱结石者。介于以上两者之间的选用药物治疗。
3.药物治疗的原理主要有两方面：（1）松弛膀胱颈部和前列腺的平滑肌张力，缓解BPH所致的功能性梗阻，以α受体阻滞剂为代表，其主要副作用是易发生体位性低血压，睡前服药可避免；（2）缩小前列腺体积，减轻或消除机械性梗阻，5α还原酶抑制剂和生长因子抑制剂均有此作用。5α还原酶抑制剂能引起阳痿，选用时应加以注意。
4.BPH患者药物疗效差，但又不能耐受手术者，可考虑采取微创伤治疗法。
5.腔内手术具有简单、安全、患者痛苦小等优点，但对术者的技术要求较高。TURP是国际公认的“金标准”手术，开展范围最广，其最严重的并发症是TURP综合征。在TURP基础上改进的TUEVAP术，由于提高了功率使出血量和TURP综合征的发生率大为减少。
6.开放性手术可以从根本上解除BPH患者的后顾之忧，但手术创伤较大，并发症多，仅仅适用于没有高危因素的老年患者，同时也要考虑到术者的经验。其常见的并发症有出血、膀胱痉挛、附睾炎、排尿困难、尿失禁、尿瘘和阳痿等。
三、尿道狭窄
尿道狭窄的原因有先天性畸形或发育异常以及后天性的炎症、外伤及医源性损伤等。
R.诊断要点
（1）主要临床症状为排尿困难、尿线细、尿流无力，合并感染时有尿痛。严重狭窄者不能自行排尿。（2）详细了解有无外伤史、感染史，是否做过尿道内镜检查或手术。（3）前尿道狭窄者可触及瘢痕硬结，后尿道狭窄者可通过直肠指检触及其瘢痕，并判断前列腺是否有移位。
（4）尿道造影是最重要的检查，能准确反映狭窄部位、长度和程度。
（5）尿流率测定显示排尿迟缓，最大尿流率下降。
R.治疗程序
1.尿道扩张术，包括硬扩张和软扩张适用于狭窄段较短、程度较轻者。
2.内镜直视下尿道内切开术可选用冷刀、电刀或激光，适用于狭窄段较短、程度较轻者。
3.尿道端端吻合术适用于球膜部尿道狭窄者。
4.尿道成形术适用于狭窄段较长、尿道缺损较重者。
R.警示
硬扩张时手法要轻柔，否则容易造成假道。软扩张是在丝状探子引导下进行，一般不会形成假道。腔内手术具有简单、方便、安全、有效等优点，在手术治疗中是首选方法。出血、感染和假道形成是尿道狭窄手术最常见的并发症，预防重点在于仔细操作，充分引流。
四、急性尿潴留
急性尿潴留指突然发生的排不出尿液的症状，伴有膀胱充盈，下腹胀痛。通常有多种因素造成的慢性排尿困难病史。
R.诊断要点
（1）详细询问病史，BPH、尿道外伤、尿道狭窄、尿道结石、尿道异物、妊娠等均可引起急性尿潴留。手术麻醉后、中枢神经损伤、服用平滑肌松弛剂等也是尿潴留发生的原因。（2）排尿困难，下腹部胀痛是急性尿潴留的主要临床表现。（3）体检时下腹部可触及包块，膀胱浊音界上移。（4）如条件许可，B超、CT、造影等影像学检查有助于明确病因。
R.治疗程序
1.一般处理解除患者紧张忧虑情绪，热敷下腹部。鼓励患者自行排尿。解除病因，恢复排尿。
2.手术治疗造瘘术，包括耻骨上膀胱穿刺造瘘术和切开造瘘术。
3.特殊治疗
（1）针灸，穴位有中极、曲骨、阴陵泉、三阴交。
（2）导尿。
R.处方
R.警示
（1）导尿是处理急性尿潴留的最常用方法，插管后排尿速度不可太快，否则会引起膀胱出血。保留导尿时应注意每日清洁尿道口。（2）插管导尿困难者，以及需长期引流尿液者，均是膀胱造瘘的适应证。
五、女性膀胱颈梗阻女性膀胱颈梗阻是指由于长期慢性炎症刺激导致膀胱颈部纤维化，引起女性膀胱出口梗阻，产生排尿困难症状。
R.诊断要点
1.发病年龄多为中老年女性。
2.临床表现主要是尿频、尿急、进行性排尿困难，下腹部坠胀，严重时出现尿潴留、肾积水、肾功能不全。
3.尿动力学检查最大尿流率及平均尿流率降低，压力流率测定能判断出梗阻程度及膀胱逼尿肌功能状态，最大尿道压（MUP）及最大尿道闭合压（MUCP）升高。
4.膀胱镜检查主要特征为（1）膀胱颈部突起、后唇升高隆起；（2）膀胱颈呈环行狭窄；（3）膀胱内见小梁或憩室。
5.B超主要用来测定剩余尿量，并判定是否有肾积水。
R.治疗程序
1.药物处理选用α受体阻滞剂，广谱、有效抗生素，碱化尿液。
2.手术治疗（1）经尿道膀胱颈电切术（TURBN）；（2）膀胱颈VY成形术。
3.特殊处理尿道扩张术。
R.处方
处方盐酸特拉唑嗪（高特灵）2mgpoqn头孢拉定0.5potid碳酸氢钠（小苏打）
0.5potidR.警示
1.高特灵能降低膀胱颈α受体的兴奋性，缓解膀胱颈的痉挛状态，使排尿通畅，其副作用主要是体位性低血压，因此睡前服药比较适宜。
2.尿道扩张应扩至F30—F32。
3.TURBN术的指征：（1）Qmax小于或等于10ml/s；（2）剩余尿量大于或等于100ml；（3）膀胱逼尿肌没有失代偿。电切时深度以0.8—1.0cm为适宜，过深则损伤括约肌，造成尿失禁。
（于洪波卫中庆）
（第七节）泌尿、男生殖系肿瘤
一、肾癌
肾癌为起源于肾实质的恶性肿瘤，是肾脏最常见的肿瘤，占肾肿瘤总数的75%—80%，发病年龄多在40—60岁，男多于女，约3—5∶1。
肾癌有家族发病倾向，有视网膜血管瘤（VonHippleLindau，VHL）家族性肾癌，多为双侧。
R.诊断要点
（1）无痛性全程肉眼血尿往往是肾癌的首发症状。典型的三联症多表示病变已届晚期。（2）B超检查结合腹部CT扫描发现实体性肾实质肿块。（3）静脉尿路造影结合肾断层亦有一定诊断价值。（4）MRI可进行肾癌临床分期和诊断腔静脉瘤栓。（5）患者常有类癌综合征表现。
R.治疗程序
肾癌的主要治疗原则是手术治疗，放疗、化疗的疗效较差，免疫治疗正在研究之中。
1.药物处理包括化疗、免疫治疗和激素治疗。
2.手术治疗肾癌一经确诊，应尽早行根治性肾切除。手术时尽快阻断肾蒂血管，避免肿瘤细胞扩散。肾切除同时，尚应切除肾周脂肪、筋膜组织及肾上腺以及淋巴结。有孤立肺部转移以及腔静脉瘤栓的患者并非手术禁忌证。
3.放疗放疗对肾癌的治疗作用尚无定论。
R.处方
R.警示
1.肾肿瘤有“内科医生肿瘤”之称，部分患者以肾外表现为主要症状，应避免误诊。
2.孤立肾肿瘤、双侧肾肿瘤以及肾肿瘤小于4cm者可行肾部分切除术。
3.VHL患者肾肿瘤的处理可遵守“3cm准则”，即3cm以上的肿瘤才进行手术治疗。
4.目前放疗对肾癌患者主要用于：（1）患者年龄轻、病史短、肿瘤增长快、毒性症状明显者，行术前放疗可缩小肿瘤体积；（2）癌肿已扩展到邻近器官或肿瘤切除不彻底的病例，术后放疗可减少局部复发；（3）晚期肾癌，不能手术切除，放疗可减轻疼痛、血尿及肿瘤毒性症状。
5.近年来进行的体外化疗敏感试验对筛选化疗药物可能有一定益处。
二、肾胚胎瘤
肾胚胎瘤又称肾母细胞瘤或Wilms瘤，是婴幼儿的腹内最常见肿瘤。最多见于3岁以下的儿童，3—5岁发病率显著降低，5岁以后则少见，成人罕见。男女发病率无明显差异，双侧同时发病者约10%。肾胚胎瘤是一种上皮和间质组成的恶性混合瘤，常有一个大的实性瘤体，外有包膜，内含多种组织，如腺体、神经、肌肉、软骨、脂肪等。
R.诊断要点
（1）消瘦和腹部包块是本病最重要的症状。腹部包块最初常由母亲在为孩子洗澡或换衣服时摸到，以后迅速长大，同时可见病儿精神欠佳、食欲不振、烦躁哭闹、明显消瘦、低热，有时病儿血压升高，在短期内出现恶病质征象。由于肿瘤一般不侵犯肾盂，故明显血尿者较少，少数病儿尿中可查到红细胞。（2）体检时腹部包块表面较平坦，质硬。B超、CT检查可明确肿块与肾脏关系及肿块是囊性还是实性，这对诊断本病有重要意义。腹部X线平片有时可见线形钙化。静脉肾盂造影很少有用。在鉴别诊断中，主要需同先天性肾积水相鉴别，B超、CT检查可明确这一病变。（3）腹部与胸部CT是常规检查。如果疑及透明细胞肉瘤以及横纹肌肉瘤，应做骨扫描以及脑CT检查。偶尔需要抽取骨髓与成神经母细胞瘤相鉴别。
R.治疗程序
1.一般处理本病的治疗强调手术、化疗与放疗相结合的综合治疗。
2.药物处理手术切口愈合后即可开始化疗。
3.手术治疗肾胚胎瘤一经确诊，应尽早经腹做肾切除术。
4.放疗手术以及化疗后如有或怀疑有残留灶可行放疗。
R.处方
R.警示
（1）本病的主要特点是常伴先天性异常（如Wangon综合征）。（2）手术中应对对侧肾进行探查。双肾肿瘤的治疗方案：先活检，再化疗，6周到6个月后如有可能，再行双侧部分肾切除。（3）对病变广泛的肿瘤追求切除全部肿瘤并无必要，因术后化疗与放疗可根除残留灶（以银夹作标记）。（4）送检标本应保持新鲜。（5）在手术、放疗和化疗联合应用下，肾胚胎瘤的长期生存率已有明显提高。如为早期患者，5年生存率在90%以上。但对单纯手术或病程较晚的病儿，5年生存率很不理想。
治疗后5年不复发者以后复发的机会大为减少。
三、肾盂及输尿管癌