（1）典型的骑跨伤病史，可出现休克。（2）尿道出血、排尿困难及急性尿潴留。（3）血肿、尿外渗。（4）尿道造影：所有患者在病情允许的情况下均应行尿道造影，确定尿道损伤的诊断，根据尿外渗的范围，判断损伤的程度。
R.治疗程序
1.一般处理尿道挫伤一般不需特殊处理。
2.药物处理抗炎、止血，较轻损伤可口服抗生素，严重损伤可静脉使用抗生素。
3.特殊处理尿道部分撕裂伤，如尿外渗较少，Buck筋膜未破，可行耻骨上膀胱造瘘术（SPC）7—10d；如尿道的连续性相当完整，可小心插入导尿管并保留数日；如较为广泛的损伤伴中等到严重程度的尿外渗，Buck筋膜破裂，则应行正式的SPC术。
尿道完全断裂时，因球部尿道损伤多为骑跨伤，尿道断端一般不会分离太远，适合SPC后的延期手术；如尿道分离较长，错位明显，可行I期开放手术（尿道吻合术）以保持尿道的连续性。
R.处方
R.警示
（1）血肿和尿外渗的范围取决于损伤的程度，但不会发生在尿生殖膈以上的耻骨后和膀胱周围。如Buck筋膜未破裂，血肿位于阴茎部；Buck筋膜破裂，血肿和尿外渗受Colles筋膜限制而形成阴囊和会阴部“蝴蝶形”瘀斑或血肿。（2）前尿道损伤SPC后II期腔内手术治疗虽然有较高成功率，但术后尿道狭窄的发生率也较高。（3）I期行开放手术以保持尿道的连续性，术后尿道狭窄发生率较低，但阳痿的发生率明显较II期手术高。（4）长期SPC术后，为防止膀胱挛缩，应定时夹放SPC管。
五、后尿道损伤
膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖部撕断，使前列腺向上后方移位，并形成血肿和尿外渗。
R.诊断要点
1.明确的外伤史90%的后尿道损伤伴有骨盆骨折，约40%可发生休克。多数尿道损伤伴有尿道流血，但一般较轻。直肠指检（DRE）前列腺浮动、移位提示后尿道完全断裂。典型的后尿道损伤尿外渗范围是尿生殖膈以上的耻骨后间隙和膀胱周围。
2.尿道造影患者在一般情况允许时，均应行尿道造影。尿道造影可明确尿道损伤的程度和尿外渗范围并进行分类：
第I类损伤：尿道因盆腔血肿受到牵拉，其内腔仍然完整。
第II类损伤：尿道部分破裂或完全断裂，尿生殖膈完整，尿外渗位于尿生殖膈以上的耻骨后间隙和膀胱周围。
第III类损伤：前列腺部、膜部尿道及球部尿道损伤，尿生殖膈撕裂，尿外渗在尿生殖膈上下均有。此类型为最严重和最常见的后尿道损伤。
R.治疗程序
1.药物处理较轻损伤可口服抗生素，严重损伤可静脉使用抗生素。伴有血、尿外渗时，可用止血剂。
2.手术治疗尿道完全断裂的第II类损伤和第III类损伤应行手术治疗。后尿道的手术治疗可分为I期尿道会师术、I期尿道吻合术和SPC术+延期处理，三种方法可以相互补充采用。
3.特殊处理第I类损伤如无排尿困难，不需特殊处理；在盆腔大血肿压迫尿道时会引起排尿困难，可予轻柔导尿，如导尿失败，则行SPC术。第II类损伤如为尿道部分破裂，也可行轻柔导尿。
R.处方
R.警示
（1）女性尿道损伤较少见，严重者常伴有膀胱颈和阴道的撕裂伤，诊断主要依靠临床经验，需立即开放手术治疗。（2）尿道造影仅有少量尿外渗。尿道大部分完整时，可尝试轻柔导尿，但导尿不慎，可使部分破裂发展为完全断裂并有造成盆腔血肿感染的可能。骨盆骨折的患者，5%—10%伴有膀胱破裂，因此导尿成功后应行膀胱造影以排除之。（3）后尿道损伤的手术治疗方法的选择，应取决于患者的实际情况。在有严重骨盆骨折、盆腔血肿和休克时，首要任务是挽救其生命，不具备手术条件时，果断行SPC术。（4）I期尿道会师术与SPC加延期尿道修复相比，阳痿和尿失禁的发生率加倍，而狭窄发生率减半，且延期腔内手术治疗的成功率达61%—80%，故多数人主张行SPC后再延期处理。（5）尿道会师术（RailRoading手术）在开放性手术中采用最多，但盆腔血肿的形成大大增加了手术难度，且术后阳痿和尿失禁的发生率较高。在因其他合并伤而进行手术探查时，采用此术式仍较为合理。（6）I期尿道吻合术难度大，对患者全身情况要求高，术后尿失禁和阳痿的发生率最高（分别为21%和56%），较少采用。
六、阴茎损伤
阴茎损伤几乎占男性外生殖器损伤的一半，常可分为挫伤、切割伤、撕裂伤、阴茎脱位、阴茎折断和阴茎绞窄等。
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）根据损伤类型不同，阴茎局部可见瘀血、出血、皮肤撕裂或剥脱等损伤征象。
R.治疗程序
1.一般处理轻者仅需一般休息，伤后仍有渗血时局部冷敷，否则可局部抬高热敷，口服抗生素。
2.药物处理抗炎、镇痛、止血，应用雌激素，预防阴茎勃起。
3.手术治疗
（1）阴茎皮肤撕裂者应行清创缝合、止血；皮肤剥脱者，新鲜创面清创后做植皮术。静脉使用抗生素。
（2）阴茎离断者，若时间尚短，创口光整，应立即行再植术，静脉使用抗生素。
（3）阴茎脱位常在阴茎柔软状态下受暴力打击发生，阴茎脱离其皮肤，转至腹壁、阴囊部。治疗时应将阴茎复位，必要时缝合固定。
（4）阴茎绞窄，治疗时应及时去除绞窄原因，包皮嵌顿者行纵切横缝以解除嵌顿。
（5）阴茎折断应立即进行手术，缝合破裂的白膜。
R.处方
R.警示
（1）阴茎损伤多与尿道或阴囊损伤同时发生，诊断时尤其注意有无尿道损伤，以便做出相应处理。
（2）阴茎再植成功的关键在于吻合好阴茎血管，特别是阴茎被动脉和阴茎被侧深静脉。（3）在损伤愈合期，持续应用雌激素以预防阴茎勃起。
七、阴囊及其内容物损伤
阴囊及其内容物位置隐蔽，活动度大，受伤机会较少。在战时因枪、刺伤较常见，平时发生于运动、工伤及交通事故。
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）阴囊皮肤撕脱、肿胀、青紫和压痛。（3）阴囊血肿。
R.治疗程序
1.一般处理休息，阴囊抬高，局部冷敷或热敷。
2.药物处理较轻和创口清洁者，可口服抗生素。严重或创口污染者，可静脉使用抗生素。
3.特殊治疗阴囊撕裂伤应行清创止血，尽量缝合创口，保留睾丸。
严重阴囊血肿或伴有感染者，应切开止血和引流。
睾丸损伤者，应手术清除血肿，缝合裂伤的睾丸白膜并行阴囊引流；如睾丸完全毁损，可行睾丸切除。
R.处方
R.警示
（1）若阴囊皮肤缺损过大，睾丸无法包裹时，暂时可将睾丸埋藏于大腿内侧皮下，待二期阴囊整形手术时再移回阴囊。（2）怀疑睾丸破裂时，应尽早进行手术；手术越迟，感染的机会越大，睾丸的功能恢复越差。
（甘卫东卫中庆）
（第三节）泌尿及男生殖系感染
一、肾周炎及肾周脓肿
肾周炎是发生于肾包膜与肾周筋膜之间脂肪组织中的炎症，如感染发展为脓肿，则称为肾周脓肿。以单侧多见，右侧多于左侧；男性多见，年龄常在20—50岁之间。病原菌可源于肾脏、血行或淋巴途径。
R.诊断要点
（1）肾周炎表现为腰部钝痛、肾区叩痛。脓肿形成时有寒战、高热，患侧腰部明显叩痛和压痛，腰大肌试验阳性。（2）血白细胞计数及中性粒细胞比例升高。尿常规一般无脓细胞。血培养可阳性。（3）腹部X线平片显示肾外形不清，腰大肌阴影模糊，肾区密度增加，腰椎弯向患侧。（4）B超和CT对肾周脓肿有定位诊断价值。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）早期肾周围炎：休息、加强营养、局部理疗，促进炎症吸收。
（2）脓肿形成：切开引流或B超引导下穿刺置管引流。
2.药物处理抗感染、对症治疗。
R.处方
R.警示
（1）该病在机体抵抗力下降时易发，加强营养，提高全身抵抗力尤为重要。脓肿的引流是外科基本原则，并要配合有效的抗菌药物治疗。
待体温和血白细胞计数降至正常，引流管无分泌物，B超或CT复查证实脓肿消失时，可拔除引流管。肾周脓肿若继发尿路结石合并脓肾，或肾功能极差之肾脏，而对侧肾脏功能正常时，可考虑做肾切除。（2）常见的病原菌为金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，在感染菌种未定时先用青霉素类或喹诺酮类药物，严重者可考虑头孢类药，肾功能低下者应采用青霉素、氨苄青霉素等。据脓液细菌培养及药敏结果，及时调整抗生素。
二、肾积脓
肾积脓为肾皮质感染引起广泛化脓性破坏，或尿路梗阻后肾盂、肾盏积水继发感染、化脓成为一个含脓液的囊腔，其包括非特异性及特异性感染引起的积脓。
R.诊断要点
（1）有肾盂感染、肾结石或肾积水、上尿路梗阻的病史。（2）寒战、高热、腰部疼痛，患侧肾区叩痛，可触及痛性包块。（3）血白细胞计数增高，尿常规见大量脓细胞，尿培养阳性。（4）腰部X线平片见患侧肾影增大或轮廓不清，有时有结石影。静脉尿路造影患肾常不显影。（5）B超、CT等影像学检查示肾皮质破坏，积液腔内浑浊，回声不均。（6）经皮肾穿刺可吸出脓性液体。
R.治疗程序
1.一般处理加强营养，全身支持治疗，卧床休息。
2.手术治疗如病肾功能已丧失，对侧肾正常，可做病肾切除术。
3.特殊治疗B超引导下，穿刺引流，脓液做培养，明确致病菌。
R.处方
R.警示
1.B超对判明肾皮质破坏，集尿系统的积水、积脓的程度、输尿管梗阻及上尿路扩张有重要作用。B超引导下用细套管针经皮肾穿刺引流，引流液做化验及培养，明确致病菌，不仅是诊断方法，亦为治疗方法，可注入抗生素。置入引流管引流的益处：（1）充分引流脓液，对控制病情尤其重要；（2）了解患侧的功能，若每日引流量小于100ml，比重很低，为肾切除术指征；（3）脓肾周围炎性粘连严重，在纠正全身情况的同时，经充分引流脓液，再行肾切除术，可为手术的成功提供保证。
2.肾积脓的脓液病原菌常为大肠杆菌等革兰阴性菌，在感染病菌未定时，可选用广谱抗生素。根据病情的严重程度、脓液培养或尿培养的结果及时调整抗生素。
三、肾盂肾炎
病菌侵入肾实质和肾盂引起的炎症。女性发病率明显高于男性，感染途径有上行及血行两种，据病程可分为急性和慢性两种。
R.诊断要点
（1）急性期，常有寒战，中、重度发热，持续腰痛和尿频、尿急等症状。慢性肾盂肾炎可无症状，或有腰部不适。（2）急性感染时有患侧肾区叩痛。（3）尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白尿。急性期血白细胞计数升高，血沉加快。（4）影像学检查：急性期X线及B超示肾轮廓增大，肾实质光点不均；而慢性炎症，肾脏缩小，肾盂萎缩而肾盏扩张积水，往往合并结石和UPJ梗阻。
R.治疗程序
1.一般处理急性期卧床休息，输液，加强营养，以保证有足够的体液和尿量。慢性炎症者，应增加身体锻炼，增强机体免疫力。
2.药物处理根据血和尿标本的细菌培养及药敏结果选用敏感抗生素及其他对症药物。急性肾盂肾炎发病早期即应予经验性抗菌治疗。
R.处方
R.警示
（1）急性肾盂肾炎，往往伴有畏寒、发热、头痛、筋骨酸痛，热型类似败血症，可持续1周，此时应注意休息，输液量以维持每日尿量达1500ml以上为准，有利于炎性物质排出。过高热，可加用解热镇痛剂，控制体温。（2）选用敏感度高而合理的抗菌药是治疗的关键，可根据血和尿标本的细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。药敏试验之前可先作经验用药，一般选用对革兰阴性菌敏感药，静脉给药为主，治疗1周后改口服抗生素再治疗2周。（3）治愈的标准为达到尿液无菌，原则上抗菌药物使用应持续到患者体温正常，全身症状消失，细菌培养转阴。有效的治疗应在48—72h后症状明显改善，但此时病原菌仍可存在。（4）慢性肾盂肾炎往往伴有上尿路梗阻及结石。通过手术矫正解剖异常，解除梗阻，取出结石，对于彻底治愈炎症至关重要。
四、膀胱炎
膀胱炎是膀胱黏膜发生的感染，常伴有尿道炎，统称为下尿路感染。根据致病菌种类分为特异性和非特异性两种。前者指膀胱结核、间质性膀胱炎或腺性膀胱炎等，非特异性膀胱炎系大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等所致的感染。据病情的缓急、长短分为急性和慢性。感染途径以上行性最常见，女性发病率高于男性。
R.诊断要点
（1）急性膀胱炎可突发尿频、尿急、尿痛，可有终末血尿，膀胱区压痛；慢性膀胱炎有轻度的膀胱刺激症状，有反复发作史。（2）尿液性状可为脓尿或血尿，有时为终末血尿或全程血尿。（3）急性炎症尿常规有大量脓细胞和红细胞，慢性炎症有少许脓细胞和红细胞。尿沉渣玻片找到致病菌，中段尿培养有细菌生长。（4）慢性膀胱炎膀胱镜下见膀胱黏膜苍白，血管纹理不清，或有滤泡及肉芽状改变。急性膀胱炎行膀胱镜检应慎重。（5）慢性膀胱炎膀胱造影可见膀胱边缘不光整或锯齿状改变。
R.治疗程序
1.一般处理急性膀胱炎需卧床休息，多饮水，避免刺激性食物，热水坐浴可改善会阴部血液循环，减轻症状。
2.特殊治疗解除下尿路梗阻、控制原发灶，减少残余尿量。
R.处方
R.警示
1.急性膀胱炎大多为大肠杆菌及金黄色葡萄球菌感染。由于（1）女性尿道短而直，尿道口处常有解剖畸形，如处女膜伞、尿道口处女膜融合等；（2）畸形处以及阴道前庭有大量致病菌聚集，当性交、个人卫生不良及抵抗力下降时，易发生上行细菌性感染。因此临床女性急性膀胱炎的发病率明显高于男性。
2.急性膀胱炎经及时和适当治疗后，都可迅速缓解症状及治愈。
症状较重者，可选用静脉用抗生素，加强补液；症状较轻者，可口服抗生（第三节）泌尿及男生殖系感染素抗感染。由于急性膀胱炎黏膜弥漫性充血水肿，可引起点状出血，表321面脓苔及坏死组织，少数患者血尿明显，可选用卡巴克络（安络血）止血。
3.由于上述女性尿道的生理解剖特点，女性反复发作的膀胱炎及慢性膀胱炎多见，另外男性因前列腺增生症、尿道狭窄、膀胱内结石异物等因素，都可并发慢性膀胱炎。因此治疗上除口服抗生素，加强全身支持，增加营养外，找出病因，加以处理，是解除慢性膀胱炎的根本方法。
五、慢性前列腺炎
慢性前列腺炎病程缓慢，迁延不愈，约占泌尿外科门诊患者的25%，病因除病原体感染外，尿液反流性前列腺炎（化学性前列腺炎）的概念亦受到重视。慢性前列腺炎按美国国家卫生研究院（NIH）分类为：慢性细菌性前列腺炎（II型）、炎症性前列腺痛综合征（IIIa型）、非炎症性前列腺痛综合征（IIIb型）和无症状性炎性前列腺炎（IV型）。不同类型的慢性前列腺炎仍无法完全鉴别。
R.诊断要点