（1）急性阑尾炎发病后，未经及时治疗或仅用一般性抗生素等治疗，其症状迁延、未消退。（2）发病后5—7d，阑尾处扪到包块时应考虑有阑尾周围炎或脓肿形成。（3）查体右下腹或右髂窝内扪及固定、压痛、边界不清的包块。（4）全身中毒症状轻微或有发热、白细胞计数增高等。（5）B超检查可有助于发现阑尾周围脓肿。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）流质或禁食，必要时胃肠减压，休息。
（2）动态观察包块有无缩小，压痛轻重及肌紧张的范围是否缓解，中毒症状是否改善。包括复查B超、化验等。
2.手术治疗
（1）适应证：
1）脓肿扩大，局部疼痛、压痛范围增大；2）全身中毒症状加重；3）老年、儿童、妊娠患者。
（2）手术方法：
1）手术切开引流；2）B超引导下穿刺或置管引流。
R.处方
R.警示
（1）盲肠后位的阑尾周围脓肿，常引起腰痛、高热，而腹部体征不明显；脓肿位于盆腔内，常有便意或尿频等症状。（2）对脓肿较大、波动明显、有破裂趋势者；对老人、儿童、妊娠患者，均应早期手术引流。（3）手术以引流为主，如阑尾显露方便，也应切除阑尾。
七、肛裂
肛裂是肛管皮肤全层裂开，且反复发作，难以愈合之慢性、感染性、缺血性梭形溃疡。
R.诊断要点
（1）便时及便后肛门剧痛伴便秘。（2）肛门后侧多见裂口，急性肛裂基底部为红色，慢性为灰白色，有时其下端可见突出皮赘即“前哨痔”。
R.治疗程序
1.一般处理保持大便通畅、局部清洁热浴。
2.药物处理止痛解痉。
3.手术治疗
（1）肛裂切除+侧方内括约肌切开术。
（2）肛裂切除+右方内括约肌切开术。
（3）肛裂切除皮瓣移动术（VY型皮瓣移植术）。
4.特殊治疗
（1）硝酸银烧灼、冷冻疗法。
（2）肛管扩张疗法。
R.处方
R.警示
肛裂用药物治疗时禁用吗啡类药物以防便秘。
八、痔
Thomson在1975年首次提出痔的现代概念：痔是直肠下端的唇状内赘或称肛垫（analcushions），是每人皆有的正常结构，协助括约肌纤维维持肛管的正常闭合。肛垫的病理性肥大就是痔病（heammorrhoidaldisease）。
R.诊断要点
1.便血、内痔脱出、黏液外溢、疼痛是痔病的主要临床表现。
2.痔病的分期1期：以出血为主，不脱出；2期：排便时痔疮脱出，便后自行回纳；3期：脱出后用手可回纳；4期：用手也无法回纳。
R.治疗程序
1.一般处理适用于1期痔病，包括：
（1）养成良好的排便习惯，纠正便秘。
（2）加强体育锻炼和提肛运动。
（3）热水熏洗、针灸、理疗、敷贴等。
2.药物处理适用于1期痔病。
3.手术治疗适用于3期和4期痔病，包括：
（1）痔疮环切术，又称Whitehead术，有明显的并发症。
（2）外切内扎术，又称MilliganMorgan术，包括：外切内扎缝合术；肛管成形术；悬吊术。
（3）PPH（ProcedureforProlapseandHemorrhoids，吻合器痔上黏膜环切术）由Longo等1998年提出的治疗3期、4期脱垂内痔的新方法，现已在国内外迅速得以推广。
4.物理治疗适用于2期痔病，包括：
（1）高温治疗：激光红外治疗仪、高频刀、射频刀、微波刀。
（2）冷冻治疗。
（3）套扎疗法。
（4）注射疗法：注射硬化剂，代表性的是“消痔灵”。
R.处方
R.警示
（1）无症状的痔无需治疗，有症状的痔不需根治。（2）只有并发出血、脱出、嵌顿或血栓形成时才需治疗。（3）治疗的目的是减轻或消除其主要症状。（4）严格掌握手术适应证，只有当非手术治疗无效或3期、4期内痔周围支持组织被广泛破坏后才考虑手术。
九、直肠脱垂
直肠脱垂即直肠黏膜或全层脱出肛门外。
R.诊断要点
（1）排便时自觉肿物脱出肛门，便后有排便不尽、肛门下坠、酸胀感；此后，经常性脱出。患者都有缓慢的发病史。（2）直肠指检括约肌松弛。（3）蹲位即可见脱垂组织，呈圆形，有环形皱襞或放射状皱襞。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）养成良好的排便习惯，纠正便秘。
（2）加强体育锻炼和提肛运动，如：下蹲、站立用力紧缩肛门。
2.药物处理适用于便秘者。
3.手术治疗
（1）肛门环缩术。
（2）直肠悬吊固定术。
（3）肠管切除术。
（4）盆底修复术。
4.注射治疗注射硬化剂于直肠周围或直肠黏膜下。
R.处方
R.警示
直肠黏膜脱垂需与环状痔相鉴别。环状痔外观黏膜为梅花瓣状、易出血，直肠指检括约肌不松弛。
十、结肠癌
R.诊断要点
1.排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状。
2.腹痛常为定位不确切的持续性隐痛。
3.腹部肿块多为肿瘤本身。
4.肠梗阻症状腹部胀痛或阵发性绞痛。
5.全身症状贫血、消瘦、乏力、低热。
6.高危人群凡40岁以上有以下任一表现者：（1）I级亲属有结直肠癌病史者。（2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。（3）大便隐血试验阳性者。（4）以下五种表现具2项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
7.辅助检查对上述情况疑为结肠癌时，行下列检查有助确诊：
（1）纤维结肠镜检查：是首选检查项目。（2）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查。（3）B超、CT检查。（4）癌胚抗原（CEA）测定。
R.治疗程序
1.一般处理术前肠道准备。
（1）常用的准备法：
1）饮食：术前3d改半流质，术前2d改流质。
2）清肠：术前3d每晚服泻药，可选用番泻叶10g配温热水1500ml冲服或复方导泻液500ml配水至2000ml口服。术前晚必要时加做清洁灌肠。
3）药物：术前3d卡那霉素1.0g+甲硝唑0.4gpotid，维生素K110mgimqd。
（2）要素饮食准备法：
1）饮食：术前1周内服要素饮食（如能全素、安素等）。
2）清肠：术前晚做温盐水灌肠。
3）药物：同常用的准备法。
（3）对伴有肠梗阻的患者，可采用禁食或加胃肠减压，全胃肠外营养支持，每晚温盐水灌肠的方法进行术前准备。
2.药物处理对有并发症的患者，应按急诊在术前纠正水电解质平衡紊乱及补充失血量。
3.手术治疗
（1）适应证：
1）诊断明确，无广泛远处转移的结肠癌。
2）经多项检查不能明确诊断，而临床又高度疑为结肠癌。
3）伴有肠梗阻、穿孔或大出血等并发症。
（2）手术方法：
1）右半结肠切除术。
2）左半结肠切除术。
3）横结肠切除术。
4）乙状结肠切除术。
5）姑息性局部切除术。
6）短路吻合术。
7）结肠造口术、I期或II期根治性切除术。
8）结肠造口术。
R.处方
R.警示
早期发现是根治结肠癌的关键。对有症状如排便习惯与粪便性状改变者，提高对结肠癌的警惕性；对40岁以上有结肠腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎者，定期做电子结肠癌检查，以便发现早期结肠癌。
十一、直肠癌
R.诊断要点
（1）直肠刺激症状。（2）大便形状变细。（3）大便隐血阳性。（4）便血。（5）直肠指检触及肿瘤。（6）直肠镜活检证实。（7）腔内B超评估。
（8）B超、CT了解远处转移。（9）CEA预测预后、监测复发。
R.治疗程序和处方
1.一般处理
（1）肠道准备：同“十、结肠癌”。
（2）阴道准备：女性患者术前均需阴道准备3d，每晚用温盐水灌洗1次，手术前晚灌洗结束后，阴道内涂以2%甲紫溶液作为标识。
2.药物处理同“十、结肠癌”。
3.手术治疗
（1）适应证：
1）临床及病理诊断明确的肛管直肠癌，患者全身情况允许，又无远处转移者。
2）虽有远处转移，但伴发肠梗阻或明显消化道出血，估计原发灶能被切除者。
（2）手术方法：
1）局部切除术。
2）Miles手术+TME技术。
3）Dixon手术+TME技术。
4）Hartmann手术。
5）结肠造口术。
4.术前、术后放射治疗5.术后介入化疗、全身化疗6.处方同“十、结肠癌”。
R.警示
（1）直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法。（2）肠道准备至关重要。
（3）术式的选择仍以Miles术和Dixon术为经典；又以是否做到全直肠系膜切除（TotalMesorectalExcision，TME）为直肠癌根治术的“金标准”。（4）手术中应严格无瘤操作。
十二、直肠息肉
直肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起样病变在未确定其性质前，统称为直肠息肉，属形态学名称。病理上分为炎性、化生性、腺瘤性和错构瘤性息肉。
R.诊断要点
（1）便血、里急后重是常见症状。（2）直肠指检可触及直肠中、下段息肉。（3）确诊内镜检查+全瘤活检。
R.治疗程序和处方
1.一般处理凡诊断明确的直肠息肉，尤其是腺瘤性息肉，均应治疗。
（1）内镜治疗前的肠道准备：番泻叶10g配温热水1500ml冲服，或复方导泻液500ml配水至2000ml口服。
（2）手术治疗前的肠道准备：参见“十、结肠癌”肠道准备。
2.手术治疗
（1）对癌变者，若癌变仅限瘤体未侵及基底部则行局部全瘤切除术。
（2）若癌变侵达基底部黏膜或黏膜下层则应行扩大的局部切除术。
（3）若癌变侵及肌层应视为浸润性癌，应行根治性直肠癌切除术。
3.内镜治疗
（1）对较小的直肠息肉可在内镜下取活检后直接电灼切除。
（2）对较大的带蒂的腺瘤息肉可行圈套电灼切除。
（3）所有电灼切除标本，除非组织严重破坏的都应行病理检查。
（4）若怀疑癌变，则应手术治疗。
R.警示
（1）术中注意止血。（2）内镜下用电灼法时注意防范肠坏死和肠穿孔等并发症。（3）息肉较多时可分批电灼治疗。（4）对直肠息肉无论采用何（第五节）肝胆胰脾疾病种方法治疗，术后都应严格随访，以便对多发、再发、复发者进行及时诊193治。（5）直肠有蒂息肉可随排便脱出至肛门外，脱出息肉应与肥大肛乳头脱出相鉴别。（6）直肠息肉应与直肠类癌相鉴别。直肠类癌是起源于直肠黏膜腺内的肠嗜铬细胞（Kulchitsky细胞），早期是在黏膜深层的结节，质硬，呈黄色或淡黄色，多数直径在1cm以内，大于2cm者可能为恶性。直肠类癌常无类癌综合征，活组织检查做嗜银染色可以确诊。（7）直肠腺瘤性息肉又称肿瘤性息肉，根据其组织学特点分为3类：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛管状腺瘤。其中管状腺瘤癌变率为10%—15%；绒毛状腺瘤癌变率为8.5%—30%，甚至高达75%，若大于2cm则有38%的癌变率。
癌变多发生在腺体中部深处，被认为是癌前病变，必须及早诊治。
（郑黎明）
（第五节）肝胆胰脾疾病
一、细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿通常指由化脓性细菌引起的肝脏感染。感染最常来源于胆道系统，其次为门静脉系统和全身性脓毒症。
R.诊断要点
1.临床表现（1）寒战和高热，呈弛张热。体温在38—40℃之间，伴大量出汗，脉率增快。（2）肝区疼痛，呈持续性钝痛。如炎症刺激膈肌，或感染向胸膜、肺扩散，可引起胸痛、右肩牵拉痛、刺激性咳嗽或呼吸困难等。（3）乏力、食欲不振、恶心和呕吐等脓毒性反应及全身消耗。（4）体征：肝区压痛、叩击痛和肝大。并发胆道梗阻的患者常出现黄疸。
2.辅助检查
（1）实验室检查：（1）白细胞计数明显升高，达（10—20）×109/L以上，中性粒细胞比例大于90%，并可出现核左移或中毒颗粒。（2）肝功能检查：丙氨酸氨基移换酶、碱性磷酸酶升高。
（2）B超检查：首选，可显示肝内液性暗区，区内有“絮状回声”，并可显示脓肿的部位、大小及距体表深度。
（3）X线平片及CT：（1）X线平片：可见肝脏阴影增大，右侧膈肌升高和活动受限，肋膈角模糊或胸腔少量积液，右下肺不张或有浸润，以及膈下有液气面等。（2）CT：肝脓肿在CT图像上表现密度减低区，吸收系数介于肝囊肿和肝肿瘤之间。
R.治疗程序和处方
1.一般处理及时治疗原发病灶，控制糖尿病和全身支持治疗。2.药物处理抗生素治疗：
（1）对致病菌尚不明确的患者，方案有三种：
1）氧哌嗪青霉素2.0—3.0ivgttbid［儿童80—100mg/（kg·d）］（皮试）
庆大霉素4万—8万Uim或ivgttbid（儿童禁用）
甲硝唑注射液0.5ivgttbid—tid
2）头孢曲松钠（罗氏芬）2.0ivqd
阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.2ivgttbid
甲硝唑注射液0.5ivgttbid—tid
3）头孢哌酮舒巴坦（舒普深）2.0—3.0ivgttbid
或阿莫西林舒巴坦（西迪林）2.0ivgttbid或tid
甲硝唑注射液0.5ivgttbid—tid
（2）如已经明确肝脓肿的致病菌，则可按下列原则选用抗生素：
1）肠杆菌科敏感菌株感染（下列3类药选择2类各1药联用）：
——青霉素类（哌拉西林、氟卞西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾），（皮试）；——氨基苷类（庆大霉素、阿米卡星）；——第一代头孢菌素（头孢唑林）。
肠杆菌科产酶耐药菌株感染：
——头孢西丁+庆大霉素/或阿米卡星；——第三代头孢菌素中任一药单用或与氨基苷类联用；——氟喹诺酮类（静脉给药），单用或与其他药联用；——头孢哌酮舒巴坦（舒普深）；——亚安培南西司他丁钠（泰能）1∶1合剂。
2）肠球菌科敏感菌株感染：
——氨卞西林（或氨卞西林舒巴坦）、阿莫西林（青霉素过敏者禁用）（或阿莫西林克拉维酸钾），与链霉素（皮试）、庆大霉素2类药各选1药联用。
肠球菌耐青霉素类而对氨基苷类敏感菌株感染：
——氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星等），与链霉素（皮试）、庆大霉素2类药各选1药联用。
3）金葡菌（产酶株）感染：
——青霉素类（苯唑西林、邻氯西林），（皮试）；氨基苷类（庆大霉素、阿米卡星）；头孢唑林、头孢呋新3类中选择2类各1药联用。
——亚胺培南西司他丁钠或头孢哌酮舒巴坦。
金葡菌MRSA菌株感染：
——万古霉素或去甲万古霉素单用；——万古霉素或去甲万古霉素+利福平、磷霉素和氟喹诺酮类。
4）合并厌氧菌感染：
——头孢西丁+甲硝唑/替硝唑/林可霉素；——林可霉素/克林霉素（氯林可霉素）+甲硝唑/替硝唑。
3.手术治疗
（1）肝脓肿切开引流术：
1）经腹腔切开引流术。
2）腹膜外脓肿切开引流术——适用于肝右叶前侧和左外叶的脓肿，已与前腹膜紧密粘连。
3）后侧脓肿切开引流术——适用于肝右叶膈顶部或后侧脓肿。
（2）B超引导下经皮穿刺抽脓或加置管引流术。
R.警示
（1）细菌性肝脓肿是一种严重的感染性疾病，尽管目前对本病的认识、诊断和治疗都明显改进，但其病死率仍高达30%—65%，其中多发性肝脓肿的病死率为50%—88%，孤立性肝脓肿仅为9.4%—31%。
（2）应本着“早期、足量、联合”的原则应用抗生素，以限制脓肿的形成和发展。对患者就诊时尚无细菌培养结果者，可根据经验选用抗生素：如患者原发病为胆道感染或门静脉系统感染者，可按“肠杆菌、肠球菌和厌氧菌”选用抗生素；如原发病为脓毒症者，可按金黄色葡萄球菌感染选用抗生素。细菌培养报告出来后，再根据药敏试验结果调整抗生素。（3）抗生素不能代替外科引流。凡脓肿较大，全身中毒症状严重，或溃破后并发腹膜炎、脓胸等，应立即进行手术引流。（4）在治疗肝脓肿的同时，必须及时治疗原发病灶。（5）约有25%的隐源性肝脓肿患者伴有糖尿病。故在治疗肝脓肿的同时，必须高度重视监测和控制患者的血糖。
二、阿米巴性肝脓肿