如你已超过预产期但无其他并发症,不要着急,等待自然分娩。如果有其他并发症,比如轻度妊娠中毒症,则到预产期或超过短时间后即应立即破膜引产,结束分娩。
终止妊娠一般宜通过阴道分娩,只有在特殊情况,如从胎儿绝对安全这一角度出发才考虑剖官产。在临产过程中如发现产力异常,产程进展太慢,胎心率减慢,血液微量分析有缺氧、酸中毒情况,则应立即采取剖宫产以结束分娩。
5.羊水栓塞的原因及处理
我们知道胎儿生活在羊水中,胎儿的代谢产物直接排入羊水,故羊水中含有许多物质。而这些物质一旦进入母体血液循环,就可以堵塞血管,使产妇出现休克、出血、尿少甚至死亡,这种现象就称为羊水栓塞,它是产科领域中极为严重的并发症。
(1)羊水栓塞的原因
①羊水栓塞可见于宫缩过强甚或成强直性宫缩者,亦可由于缩宫素应用不当引起。
②凡能引起子宫血管开放的因素,均有可能导致羊水栓塞症,如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离、大月份流产钳刮术等。
③死胎不下可增加羊水栓塞的发病率,这是由于羊膜强度减弱而其渗透性显著增加所致。实验证明,羊膜渗透程度随死胎宫内滞留时间而增加。
④巨大儿、滞产及过期妊娠等也较易诱发羊水栓塞,这与产程较长,难产较多,羊水浑浊、刺激性强有一定关系。
(2)羊水栓塞的预防
①平时多注意其诱发因素,提高警惕,争取做到早期发现与及时处理。孕期达5个月后可自觉胎动,如果你孕期已超过5个月,还未感到胎动,应立即去医院检查,是否有胎儿宫内窒息的现象。
②认真作好产前检查,记好预产期,尽量避免过期妊娠。胎儿到了预产期已成熟,且其代谢产物是直接排入羊水中,胎儿在宫内停留的时间越长,羊水内的代谢产物就越多。我们知道孕妇在分娩过程中出血较多,羊水内容物可顺着这些血管的破口处进入母体的血液循环,导致羊水栓塞的产生。
③孕期较长的产妇尽量避免做大月份钳刮术,如实在需要做钳刮时,应当先破膜,待羊水流净后钳刮,钳刮前尽量不用宫缩剂。
④如你发现怀孕时,孕期已超过4个月,而你又不想要此孩子,建议你行引产手术,引产用的羊膜腔穿刺针宜细,穿刺不超过3次。
(3)羊水栓塞的治疗
当你快临盆时,建议你到医院里分娩。如你已在家中分娩,又出现羊水栓塞的现象,应立即送往医院,医生会做以下抢救措施。
①纠正呼吸循环功能紊乱。针对呼吸困难,孕妇取半卧位,加压给氧,必要时行气管插管或气管切开。这样可以保证氧的供应,减轻肺水肿,改善脑缺氧,有利于产妇复苏。
及早使用解痉药以解除肺动脉高压。为了阻断迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛,心率慢时可用阿托品静脉注射,每10~15分钟一次,直至产妇面部潮红或症状好转为止。如有条件,使用盐酸罂粟碱亦可。为减轻右心负荷,可用测量血压的袖带分别缚于四肢,轮流加压使压力介于收缩压及舒张压之间,以阻断部分静脉血液回流。当由于肺支气管痉挛、肺动脉高压、右心衰竭而使心率变快时,则应当改用氨茶碱加入葡萄糖液中缓慢静脉注射。
②纠正休克。首先用低分子葡萄糖酐及血管舒张药,如异丙基肾上腺素,同时用5%碳酸氢钠以纠正酸中毒及扩容。如血压低需用升压药物时,当选用多巴胺、多巴酚丁胺,可增加心肌收缩力和心血排出量,使血压上升,同时又能扩张内脏血管尤其是肾脏血管,使血流量增加,对疑有肾功能不全者尤佳。
③抗过敏,静脉注射地塞米松或氢化可的松。
④纠正心力衰竭、解除肺水肿,可用毛花苷C加入葡萄糖中静脉注射,必要时,30分钟至2小时后可再次静脉注射,8小时后可再酌情静脉注射一次,以达饱和量。亦可用毒毛旋花子甙K加入葡萄糖液中静脉注射,必要时重复注射。选用速尿或依他尼酸钠稀释后静脉注射,或用甘露醇静脉滴注,同时应用酚妥拉明稀释后静脉注射,有利于消除肺水肿。
⑤纠正弥散性血管内凝血、继发纤溶。
⑥及时正确地使用抗生素以预防感染。
⑦产科处理:第一产程发病,改善母体循环及呼吸功能,检查并纠正凝血功能障碍,抑制子宫收缩,推迟产程进展,待病情好转后再行处理。
6.臀位分娩的处理
臀位有各种各样的形式。全臀位(蹲着,屁股和腿先出来)、单臀位(腿伸直贴着脸,屁股先出来)、膝位(跪着,膝盖先出来)、不全足位(站着一条腿上举,另一条腿先出来)、全足位(双腿站立着出来),按这个顺序,分娩一个比一个复杂。
臀位分娩的危险是脐带脱出,在婴儿生出来以前,脐带先出来,脐带夹在胎儿的足部和骨盆之间,因此不能供给胎儿氧气。而且由于大脑袋最后出来,分娩时间拖长,胎儿越发缺氧。
如果确实认为是臀位,应让医生决定是自然分娩还是剖宫产。如果有可能是自然分娩,可用臀位牵引术,在胎儿的身体露出的时候,将胎儿拉出。
需要施行剖宫产的是:胎儿的位置非常不正、有合并症、大年龄的初产妇、胎儿的头部与骨盆不适合、子宫口未开时发生破膜、脐带脱出等情况。
7.难产的处理
从前常听说难产这个词,一般是把分娩时间拖长,出血过多,母体和胎儿有生命危险的情况,叫做难产。在妇产科学不发达的年代,死于难产的婴儿和产妇的确不少。
但在医学发达的现代,在分娩之前就能够知道是否难产,并能够采取对策。因此,所谓的难产已相当少了。但也有到分娩的时候才知道是难产的。这是医生没有办法的事情,所以,医院要估计到一切可能性,以配合分娩。
但是,产妇认为的难产与站在医生立场上看的难产,多少有些不同。其分歧是:产妇因为分娩的时间拖长,感觉宫缩非常痛苦,就认为是难产;但医生因为没有发现母体和胎儿有任何异常,不管拖延多少时间,也不认为是难产。与此相反,也有这样的情况,产妇觉得一切都很顺利地分娩了,而医生却认为是难产。
(1)难产的对策
关于难产,根据X射线检查和医生的经验,是能够预测出来的。如臀位、头盆不称、高龄初产等。有这些情况时,要停止自然分娩,做剖宫产手术,为防止临产时发生问题,应做好一切准备。
这些是由医生判断的,但是作为产妇,在怀孕期间应努力防止难产。也就是说,不要得妊娠中毒症,即使得了,也要努力在怀孕期治愈;做孕妇体操和适度的运动;必须接受产前检查;掌握分娩的辅助动作。这些都是可以预防难产的。
(2)造成难产的原因
①骨盆狭窄和头盆不称。骨盆狭小,妨碍胎儿通过的叫做骨盆狭窄,即使骨盆狭小,如果胎儿也小,就不成问题,相反,骨盆正常,但胎儿过大,也不能通过,这就叫做头盆不称。
如果多少有些狭窄的话,只要没有其他异常就可以自然分娩。如被怀疑是头盆不称时应在产前做X射线检查,确认是不称的,要施行剖宫产,所以,可以说因头盆不称的难产,实际上是没有的。
②软产道坚韧。所谓软产道,是指子宫口、阴道和外阴部。所谓软产道坚韧,说的是,分娩时间经过很长,子宫颈管始终没有进一步开大。因为胎儿难以通过,就得用产钳分娩或吸引分娩,但现在已经使用使子宫颈管部软化的药。
③宫缩乏力和宫缩过强。推出胎儿的力量太弱的,叫做官缩乏力。有的从一开始就弱,有的是在分娩过程中变弱的。在分娩过程中变弱的,是由于分娩时间拖长,或用劲方法不当,致使产妇疲劳造成的。
用官缩促进剂,或使身体休息解除疲劳后再分娩,但在情况严重时,应施行剖宫产。这在高龄初产妇中较多见。
相反,子宫收缩过分强烈的,叫做宫缩过强。乱用宫缩促进剂、早期破膜、胎位异常、软产道坚韧、狭小骨盆、子宫或卵巢的肌瘤等,是造成宫缩过强的原因。
在产道的阻力不大时发生过强宫缩,分娩将迅速进行,有时就在路上或厕所里娩出,这叫做急产。像这样突然生产的情况,容易引起母体产道裂伤、神志昏迷、子宫翻出、弛缓性出血,婴儿则容易发生头盖骨骨折、脐带断裂等,因此,必须注意。
还有,在产道的阻力强大时发生宫缩,产妇将遭受剧烈的疼痛之苦,有出现子宫破裂的危险。由于血液循环不畅,胎儿处于假死状态,或者死亡的事例也不少。
处置方法:有急产习惯的人,从分娩一开始就让其在床上侧卧,疼痛剧烈时使用镇痛剂、麻醉剂。
④胎头回转异常。胎儿从狭窄的骨盆内通过时,一边转换方向一边向下钻似的出来了。不是这样顺利进行的叫做胎头回转异常。
这种情况多半要用产钳分娩或吸引分娩。
⑤胎儿的位置异常。成为难产原因的胎儿位置异常,是横位、两腿先出来的全足位等。破膜后,脐带脱出,或分娩进行缓慢,对母子都是危险的。再有,虽然是头位,但却是仰着脸的面前露,或是抬着下颌的额先露,或前囟先露等,都会给自然分娩造成困难。
⑥前置胎盘。前置胎盘在怀孕期用超声波断层法可诊断。有这种情况可以施行剖宫产,所以不会在生产中带来异常。
程度轻的,有时也可能自然分娩。
⑦胎盘早剥。胎盘早剥是胎儿娩出前胎盘即已剥离,因此,如不及时娩出,胎儿会因断氧而死亡。而且母体也由于出血过多而发生危险。
⑧早期破膜。在分娩开始前发生破膜,则子宫口难开,胎儿不能顺利通过产道,也会成为难产。但大多数都可以自然分娩。
⑨合并症。有重症妊娠中毒症时,会引起胎盘早剥,或在分娩过程中引起子痫。所以对医生来说,有必要稍微注意一下。
除此之外,有心脏病和肾脏疾病的产妇,必须在严格的监视下,与各专科医生取得联系。
8.早产的处理
在妊娠满28周但不满37周之间(196~258天)分娩称为早产。此时娩出的新生儿,称为早产儿,体重大多为1000~2499克,身体各器官未成熟。早产占分娩的5%~15%,国内早产儿死亡率为12.7%~20.8%。
早产儿死亡的原因主要是围产期窒息、颅内出血、畸形,胎龄越小、体重越低,死亡率越高。存活的早产儿多数有神经智力发育缺陷,防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。
出现先兆早产后应卧床休息,以左侧卧位为佳,可以减少自发性宫缩。静脉输液,以扩张子宫胎盘血流灌注量,减少子宫活动。同时,作肛查或阴道检查了解子宫颈容受及扩张情况,但要避免刺激引起宫缩。多数患者通过处理可好转,若未改善,应明确是否进展至难免早产,并给予相应处理。
进展至难免早产后,对一些符合条件的患者可给予药物抑制宫缩,但如不能阻止产程进展,应立即停用。宫缩抑制剂可延长妊娠数天或数周,为孕妇争取宝贵的时间,以便于促进胎儿肺成熟或发育生长,降低新生儿死亡率及患病率。
如果不能避免,分娩时处理的关键是避免创伤性分娩和新生儿窒息。产妇应吸氧,并避免应用镇静剂和镇痛剂,以保证给胎儿供氧,不要抑制胎儿的呼吸。可肌内注射维生素K110毫克和(或)外阴切开以防止早产儿颅内出血。
第一产程应取左侧卧位以增加胎盘灌注量,第二产程应适时实行会阴切开术,必要时施行预防性产钳助产术。如使用助产术操作须轻柔,以防损伤胎头。
分娩胎儿和胎儿离开产道后,应使胎儿躯体低于胎盘水平,娩出后及时排出胎儿咽喉部的黏液、血液和羊水,清理呼吸道后,刺激啼哭使其自然呼吸。与此同时,立即断脐保护肝脏,降低高胆红素血症发生率。断脐后要注意保温,应迅速擦干全身,皮肤表面的胎脂可起保温作用不必擦去,然后以暖干布包裹。
建立自然呼吸对新生儿的意义极为重大,因为自然呼吸建立越迟,遗留永久性中枢神经系统障碍可能性越大。胎盘功能良好,多数能在娩出后1~2分钟内开始自然呼吸,若体重过低(<2000克)、娩出过程中脑部受损、发育不成熟、缺氧、颅内出血等,则呼吸中枢反应性弱,自然呼吸建立较困难。早产儿适应能力随胎龄及出生体重而异,但多数易发生呼吸障碍,呼吸障碍发生后应迅速气管插管,吸出气管内液后,输氧、加压呼吸。
早产儿出生后,一定要做好保暖工作,环境温度及相对湿度都有具体要求,体重越轻,要求越要接近早产儿体温,体重过低早产儿,应置于暖箱内,并根据体重调节暖箱温度。每日测体重一次,每4~6小时测体温一次,日常护理工作均在暖箱中完成,避免不必要的检查及移动。在发生缺氧时可短期低浓度吸氧,早产儿出生后常出现低血糖,应注意预防,必要时给予葡萄糖补充。早产儿易于缺乏维生素及铁,出生后可通过静脉或口服给予维生素及铁剂补充。早产儿的喂养方式和热能、水分的需要量个体差异大,应根据情况具体分析和对待。另外,还要保证环境卫生,严格隔离制度以预防发生感染,如有感染,应及时治疗。
9.过期产的处理
胎龄满42足周或以上(≥294天)出生的新生儿称为过期产儿,又称过熟儿。
过期产的原因,至今尚未十分明确,经调查可能与以下因素有关:遗传因素和个人体质,宫缩乏力,胎位异常,胎儿畸形,妊娠末期孕酮过多、雌激素过少,孕妇活动过少,营养条件过度,维生素E过多等。
发生过期产,在确实诊断后,应参照胎盘功能及宫颈成熟度来决定如何处理。若单纯为过期妊娠,胎盘功能正常,无内科合并症或产科并发症,过期产儿预后良好,一般不主张常规引产,但分娩时易发生难产。过期妊娠时不一定有胎儿缺氧,而且常规引产对新生儿患病率并无改善,并发症多,剖宫产率高。若胎盘功能不足,患病率及死亡率均高,必要时应及时终止妊娠,防止发生胎盘功能不足而导致危险。核对孕周及预产期,确系过期,给予人工破膜或继以缩宫素静脉滴注引产,并注意胎儿监护,如胎儿缺氧改行剖宫产术引产。预产期不确定时,每周随访2次,胎盘功能良好者,可等待自然临产;胎盘功能减退者,根据减退程度决定剖宫产或引产。
娩出前做好抢救窒息的准备,娩出后及时清理气道,必要时气管插管及加压给氧。如有羊水、胎粪吸入,可出现严重呼吸系统症状或缺氧性颅内出血,应及时给氧。同时,应纠正酸中毒,给抗生素预防感染,补充能量以防低血糖。