能力训练
李某，男，20岁，稽留高热已3周，伴腹胀、腹泻入院，当晚突然出现腹痛，T骤降至35.5℃，P120次/min，BP60/45 mmHg，腹部压痛、反跳痛明显，肝浊音界缩小，血常规：WBC18.0×109/L，N0.88，L0.12，肥达反应H1∶320，O1∶320，O1∶80，分析以上病史，回答以下问题。
1.该患者最可能的临床诊断是（）
A.胃溃疡穿孔
B.阑尾炎穿孔
C.胆囊炎胆囊穿孔
D.阿米巴痢疾肠穿孔
E.伤寒肠穿孔
2.确诊最好进行下列哪项检查（）
A.血培养
B.骨髓培养
C.肥达反应
D.小便培养
E.大便培养
3.该患者入院时最主要的护理诊断是（）
A.体温过高
B.潜在并发症：肠穿孔
C.营养失调
D.焦虑
E.有传播感染的危险
4.对该患者采取的护理措施下列哪项不正确（）
A.采取消化道隔离
B.密切观察生命体征
C.禁食，胃肠减压
D.做好术前护理，备皮
E.腹胀用肛管排气＋新斯的明
5.对该患者进行健康宣教，下列哪项错误（）
A.隔离解除的时间为症状消失后15 d或每隔5～7 d大便培养1次，连续2次阴性
B.指导患者定期复查，如有发热等不适表现，应及时随诊
C.症状好转仍应避免进食渣多、粗糙的食物
D.出院后即可恢复正常饮食
E.注意个人卫生，把好“病从口入”关
（邱惠萍）
任务4脊髓灰质炎护理
●知识要求
1.掌握脊髓灰质炎的临床表现、传播途径。
2.掌握脊髓灰质炎的治疗原则。
3.了解脊髓灰质炎的临床检测方法及其临床意义。
●能力要求
1.熟练掌握脊髓灰质炎的病情观察内容及对症护理措施。
2.能正确使用治疗药物，并能观察其副作用。
3.能对不同类型患者实施正确的消毒隔离、科学指导其休息与饮食。
4.能正确进行健康宣教，科学指导预防接种。
任务描述
患儿，男，3岁，福建莆田市人。因发热3d，两下肢活动障碍1d而入院。查体：T37.5℃P110次/min，双下肢肌张力减弱，肌力左下肢0级，右下肢1级，两膝反应消失。触肌肉时啼哭，腹壁反应消失，左侧提睾反射迟钝。脊髓灰质炎中和抗体：第一压，份血清1∶128，第二份血清1∶512。护士接待了该患者，请问她应如何正确实施整体护理，使患儿尽快病愈出院？
过程
一、护理评估
该患儿为脊髓灰质炎，应安置在普通传染病区，同时应立即对其进行护理评估，并通知医生。
1.健康史及相关因素。通过询问患儿父母得知，该患儿足月顺产，病前无跌伤史，未服过脊髓灰质炎减毒疫苗，很少注射预防针。家族中无类似病史，也无遗传病史，本次发病以来，曾在当地社区诊所治疗，但效果不佳。
2.身体状况。患儿T37.5℃P110次/min。双下肢肌张力减弱，肌力左下肢0级，右下肢1级，两膝反应消失。触压肌啼哭，腹壁反应消失，左侧提睾反射迟钝。
肉时，3.心理和社会状况。通过交流，发现该患儿父母对本病认识很不理想，患儿又是独生子，故其父母焦虑不安，希望尽早治愈出院。
1.舒适度的改变。由肌痛、肢体瘫痪、多汗引起。
2.有病情加重的可能性。随着病变的进展，或呼吸肌瘫痪，出现呼吸浅速、讲话断续、咳嗽无力，重则发生严重缺氧现象；若呼吸中枢受损，则出现呼吸节律不整、异常呼吸及呼吸暂停等。若颅神经损害，则出现吞咽困难。
3.有后遗症的可能。因神经组织严重损害，形成顽固性瘫痪，受累肌群或肢体可出现畸形，而出现后遗症。
二、护理诊断
三、护理目标
1.患儿出院时体温正常，肌力恢复，病理反射消失。
2.后遗症没有发生。
3.患儿父母焦虑状况改善，知道患儿科学的饮食、休息、预防知识及指导患儿进行活动锻炼。
四、护理措施
（一）一般护理
1.隔离。患儿自发病之日起隔离40 d。第一周应进行呼吸道及消化道隔离，1周后仅进行消化道隔离即可。密切接触者医学观察20 d。
2.消毒。重点在于防止通过呼吸道和消化道传播，患儿的排泄物须用漂白粉清毒两小时，用具及物品应按规定消毒。
3.休息。绝对卧床休息，睡木板床，宜取仰卧位或俯卧位，不宜侧卧，避免患肢受压。卧床休息至热退后1周，但以后2周仍应避免过劳及剧烈活动。应减少一切不必要的注射和检查，避免持重物或摆弄玩具，以减轻或避免瘫痪的进展。
4.饮食。给予营养丰富易消化的高维生素饮食，多食瘦肉、豆制品，多饮水，多食新鲜蔬菜、水果及含纤维素多的食物，以刺激肠蠕动，减轻便秘及肠胀气，吞咽困难者给予鼻饲，注意水、电解质平衡。
5.心理护理。肢体瘫痪的患者不能自由活动，情绪受到一定影响，医护人员应满腔热情对待患者，密切观察患者情绪变化，尽量满足其合理的要求。在做每项操作前，都要向患者或家属解释清楚，主动争取他们的合作。
（二）用药护理
1.治疗原则。目前无特效药物，主要是对症治疗，注意预防及处理并发症，加强康复治疗。
2.常用药物。早期可选用静脉注射高渗葡萄糖和维生素C或肾上腺皮质激素，以减轻神经细胞水肿和炎症；亦可试用干扰素及丙种球蛋白。瘫痪的肢体置于功能位置，可使用促进神经肌肉传导的药物，如地巴唑、加兰他敏等。
3.注意事项。应用干扰素等生物制品均可引起发热、皮疹等过敏反应，需注意观察；对使用糖皮质激素的部分患者，应严密观察有无上消化道出血、二重感染、精神欣快等表现，一旦发生，应与医师联系，以便及时处理。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。密切观察呼吸的频率、节律变化，及时发现上升性脊髓炎的征兆，如瘫痪从下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音障碍、呼吸无力等立即通知医师并做好相应护理。
2.对症护理。
（1）多汗、肌痛、肢体瘫痪。因患者多汗，应随时更换内衣；长期卧床者，须保持皮肤清洁、干燥，防止骨隆起部位长时间受压。局部轻轻按摩，以避免褥疮的发生。为缓解受累肌肉的疼痛，改善局部循环，可施行湿热敷，方法是用毛巾或小棉垫浸入温水中，拧半干，敷在疼痛的肢体上，上面再盖一层塑料布或薄橡皮，以减少散热；敷料应勤换，以保持一定的温度，但要防止烫伤。移动患者时宜握住关节，不握肌肉，免使患者疼痛。适量应用镇静剂，或静脉注射50％葡萄糖及维生素C以减轻神经细胞水肿，但应采用健侧肢体作静脉注射。病情进展迅速者可用丙种球蛋白、干扰素或肾上腺皮质激素。瘫痪肢体应避免外伤和受压，应置于功能位置：下肢瘫痪时，膝关节应稍弯曲，下垫小枕，踝关节呈90°。上肢瘫痪时，肩关节应轻度外展，肘关节呈90°；腕关节轻度背曲，手握纱布团。
（2）呼吸障碍，吞咽困难。吞咽困难早期应禁食，不必急于鼻饲，营养及维生素暂经静脉供给，待病情稳定后再给予鼻饲。吞咽功能恢复后，即自口中喂少量流汁，以训练患者的吞咽功能。吞咽功能障碍，咽部分泌物聚积时可行体位引流或吸痰。如出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢麻痹，应及早采用人工呼吸机。同时应用抗菌药物，防治肺部继发感染。
（3）后遗症。根据肢体畸形的特点、性质及年龄，用夹板、矫形鞋及矫形手术治疗。对顽固性后遗症应采取多种方法综合治疗。
（四）健康宣教
1.指导患儿家属做好隔离、消毒措施。
2.加强营养，增强体质；加强肢体锻炼，促进肌力恢复。锻炼时要加以保护，以防跌伤等意外。
3.保持康复训练，促进瘫痪肌体功能恢复。
4.指导患儿家属学会病情观察及注意药物的不良反应。
5.疫苗接种的宣传，对2个月～7岁的易患儿童可口服脊髓灰质炎减毒活疫苗，服用后两周即可产生特异性抗体。
脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，多见于小儿，又称“小儿麻痹症”。临床特征为发热、咽痛、肢体疼痛，少数病例出现肢体弛缓性瘫痪。护理重点是做好肢体瘫痪、颅神经麻痹和呼吸障碍的观察与护理。
一、病因
脊髓灰质炎病毒属肠道病毒属。根据其抗原性的不同，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。病毒在体外生活力很强，在水、粪便和牛奶中能生存数月，低温下可长期生存。但对高温和干燥敏感，加热到60℃30 min或紫外线照射1h即可灭活；各种氧化剂如漂白粉等均可杀灭本病毒。病毒存在于患者的咽部、血液、肠道。
二、发病机制与病理
病毒侵入人体后，在咽部及肠黏膜的上皮细胞及局部淋巴组织中增殖，一方面向外界排出病毒，另一方面引起免疫反应。如果免疫反应较强，将病毒清除，即形成隐性感染。如果免疫反应未能将病毒在局部清除，病毒即可经淋巴进入血液循环，形成病毒血症，此时可出现前驱症状。如果此时机体免疫反应能够清除血中病毒，则形成顿挫型。若机体缺乏免疫力，则病毒可通过血脑屏障，侵入神经系统，轻者不发生瘫痪，称无瘫痪型；重者发展成瘫痪型。许多因素如过劳、创伤、手术、局部刺激（如肌注）均可促进瘫痪的发生。
主要病变在脊髓前角的运动神经细胞，尤以颈段及腰段病变显著。被病毒侵犯的神经细胞发生变性、坏死，周围有炎性细胞浸润，小胶质细胞增生。
三、流行病学
传染源为患者及病毒携带者。病毒随粪便和咽部分泌物排出，经口或经飞沫侵入易感机体。人群普遍易感，多见于6个月至5岁的儿童，感染后可获得对同型病毒株的持久免疫力。该病的隐性感染率高达90％以上，以夏秋季为多。
四、临床特征
潜伏期一般5～14 d（3～35 d），起病时有发热、乏力、全身不适、咽痛、轻咳、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等症状。症状多轻微，持续1～4 d，多数迅速恢复，少数再次发热（双峰热），伴中枢神经系统感染的症状及体征：如高热、头痛、呕吐、全身肌肉疼痛，尤以活动或变换体位时为重，感觉过敏，颈强直，克氏征阳性。患者常被迫采取固定体位：患儿起坐时每以双臂向后支撑躯干，呈三脚架样姿态；屈膝坐时不能低头吻膝。此外亦可有植物神经系统症状，如烦躁、多汗等。3～5 d后热退康复，成无瘫痪型。少数患者于病程2～7日体温开始下降时出现瘫痪，以下肢多见，呈不对称的弛缓性瘫痪，腱反射减弱或消失，肌张力多减退，感觉多不受影响。呼吸肌（隔肌和肋间肌）瘫痪及第七、第九、第十、第十二对颅神经麻痹时可出现相应的症状；若病毒侵犯延髓呼吸中枢、循环中枢及脑神经核，则病情严重。热退后瘫痪肢体的功能开始逐渐恢复，最初1～2月恢复最快，6个月后减慢，大多在1年内恢复。
如果神经细胞损伤严重，某些肌群的功能不能恢复，就会出现长期瘫痪，继而肌肉萎缩，肌体发生畸形，如脊柱侧弯、足马蹄内翻或外翻、手下垂等。
五、辅助检查
1.血常规。多正常，急性期血沉可增快。
2.脑脊液检查。发病后第1周出现异常，其变化与病毒性脑膜炎相似，颅压稍增高，白细胞数轻度增多，一般为（50～500）×106/L，早期多核细胞增多，以后则以单核细胞为主。热退后白细胞迅速恢复正常，蛋白质增高，且持续时间可长达4～10周，呈蛋白质—细胞分离现象，糖及氯化物均正常。
3.病毒分离。起病后1周，从患者鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒，粪便中病毒存在时间长，从潜伏期至发病后3周或更长。
4.免疫学检查。
（1）用中和试验或补体结合试验检测血中特异性抗体，病程中抗体滴度4倍以上增高有诊断意义，阳性率及特异性均较高。中和抗体存在时间长。补体结合抗体于发病后2～3个月即消失，故阳性可做近期诊断。
（2）用ELISA法检测血及脑脊液中特异性IgM抗体，阳性率高，第1～2周即可出现阳性，4周内阳性率为93.5％，可作早期诊断。
一、口服疫苗
多采用口服减毒活疫苗糖丸，按计划免疫方法服用，第一次在出生后两个月开始服三价混合菌苗，连续三次，间隔一个月，4岁再加强一次。服疫苗两周后要产生中和抗体。服疫苗应注意：①冬春季服用，以保证在夏季时已获免疫及免受其他肠道病毒的干扰；②避免用开水服药，以避免灭活病毒而降低疫苗作用；③口服疫苗多无不良反应，偶有低热及腹泻。在极少情况下，疫苗株病毒可突变而恢复其对神经系统的致病性，引起接种者发生瘫痪型脊髓灰质炎；④严重营养不良、佝偻病、活动性肺结核及急、慢性心、肝、肾疾病患者忌用；
⑤近年来发现在普及口服减毒活疫苗的国家偶尔发现由疫苗株病毒引起的瘫痪病例，故提出有明显免疫功能低下者禁用减毒活疫苗，可用灭活疫苗，安全有效，但价格昂贵、免疫时间短暂，不能产生局部肠道免疫，接种后不能防止感染及携带病毒，只能防止发病，故仅用于免疫功能缺陷者。
二、鉴别诊断
1.感染性多发性神经根炎（格林—巴林综合征）。本病多发生在大龄儿童，弛缓性麻痹逐渐发生，呈上行性及对称性，伴感觉障碍。脑脊液检查亦有蛋白质—细胞分离现象，即蛋白质很高，而细胞数增加不明显。瘫痪恢复较快，后遗症少，不呈流行性。
2.其他肠道病毒感染。柯萨奇病毒及埃可病毒感染偶可引起肌肉弛缓性瘫痪，大多瘫痪程度轻、范围小，不呈流行性，多无后遗症，须依赖病原学及血清免疫学检测作鉴别。
3.家族性周期性瘫痪。有家族史及既往发作史，麻痹突然发生，发展迅速，呈全身性及对称性。发作时检测血钾低，补钾后迅速恢复，可反复发作。
4.假性瘫痪。小儿因骨折、关节炎、骨髓炎及骨膜下血肿等，使肢体活动减少而误诊为瘫痪。须仔细询问病史及进行体格检查，必要时做X线检查以明确诊断。
5.脑型或脑干型脊髓炎灰质炎。须与流行性乙型脑炎、其他肠道病毒及腮腺炎病毒等引起的病毒性脑炎鉴别，主要须依赖不同的流行病学资料及血清免疫学检测来鉴别。