（第一节）肥胖症
肥胖症指体内脂肪堆积过多和(或）分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。各年龄段均可发病，临床上以40~50岁中壮年女性多见。
主诉患者可有气促、关节痛、肌肉酸痛、乏力。
临床特点
(一）主要表现
1.临床表现和肥胖的程度相关，多有进食过多和(或）运动不足的病史，常有肥胖家族史。轻度肥胖症多无症状，中重度肥胖症可有多汗、不耐热、气促、思睡、睡眠时打鼾、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少、易感疲乏无力及焦虑、抑郁等。常伴有高血压、血脂代谢紊乱、冠心病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗(造成糖耐量减低）或糖尿病、高尿酸血症和痛风等。
2.体征身材显得矮胖、浑圆，脸部上窄下宽，双下颏，颈粗短，向后仰头枕部皮褶明显增厚。胸圆，肋间隙不可见，乳房因皮下脂肪厚而增大。站立时腹部向前凸出而高于胸部平面，脐孔深凹。儿童肥胖者外生殖器埋于会阴皮下脂肪中而使阴茎变小变短。手指、足趾粗短，手背因脂肪增厚而使掌指关节骨突处皮肤凹陷，骨突变得不明显。皮肤可见紫纹或白纹，多分布在下腹部两侧、双大腿和上臂内侧上部和臀部外侧等处，皱褶处易磨损，引起皮炎、皮癣。
(二）次要表现
单纯性肥胖症患者无第二性征发育障碍，性功能多正常。可有不同程度的肝脂肪变性而肿大，伴胆石症者有慢性消化不良、胆绞痛发作史。伴冠心病者可有心绞痛发作史，重度肥胖者心肌内外有脂肪沉着，易引起心肌劳损，以致左心扩大与左心衰竭。
(三）误诊分析
单纯性肥胖症有时易误诊为库欣综合征、多囊卵巢综合征、下丘脑综合征、原发性甲状腺功能减退症、糖原累积病、胰岛素细胞瘤、药物性肥胖、泌乳素瘤、痛性肥胖症等。临床常见的容易误诊为单纯性肥胖的疾病及特点如下。
1.库欣综合征表现为向心性肥胖、皮肤紫纹、高血压、月经紊乱或闭经、满月脸、水牛背、多毛、多血质面容、骨质疏松等，血浆皮质醇和尿17羟类固醇增高，但不能被小剂量地塞米松抑制。
2.多囊卵巢综合征女性发病，闭经或月经周期延长、不孕、多毛、肥胖、痤疮、男性化。血浆睾酮，去氢异雄酮及其硫酸盐升高，雌二醇降低。
3.下丘脑综合征为均匀性肥胖，常伴有下丘脑其他功能紊乱的临床表现，如睡眠进食障碍、体温调节障碍、自主神经活动功能紊乱、尿崩症、女性月经紊乱或闭经、男性性功能减低等。
4.原发性甲状腺功能减退症可有肥胖，女性多见。有怕冷、全身水肿、脱发、贫血外貌、记忆力减退、声音嘶哑、肌肉晨僵感、月经过多等，血中甲状腺激素水平降低，TSH升高。
5.糖原累积病儿童多见，反复发作的空腹低血糖，因进食多而发生肥胖、肝大、心脏增大、黄色瘤、巨舌、肌无力等。
6.胰岛素细胞瘤发作性空腹低血糖，发作时感软弱乏力、出汗、饥饿感、震颤、心悸或表现为精神症状等，因进食过多而有肥胖，血胰岛素水平升高，胰岛素释放指数>0.3。
7.药物性肥胖有用药史，常见药物有氯丙嗪、胰岛素和糖皮质激素等，肥胖由于药物刺激食欲，食量增加所致，停药后即自然消失。
8.泌乳素瘤有闭经泌乳，女性不孕，性功能减退。大多数女性有肥胖，多为轻度，男性有阳痿，肿瘤大者有视野缺损、视力减退、头痛等。
9.痛性肥胖女性患者多见，在绝经后发病。脂肪主要在躯干、颈部、腋部沉积。脂肪沉积处有触痛，且可触及小结节，肌力低下，易感疲劳。可表现为抑郁、痴呆、癫痫等。
辅助检查(一）首要检查1.体重指数(BMI）BMI(kg/m2）=体重(kg）/[身高(m）]2，是诊断肥胖症最重要的指标。一般以BMI曒24kg/m2为超重，曒28kg/m2为肥胖。2004年CDS以BMI曒25kg/m2为肥胖的诊断标准。
2.理想体重(IBW）IBW(kg）=身高(cm）-105或IBW(kg）=[身高(cm）-105]暳0.9(男）或0.85(女），如果被检者实际体重超过由标准体重的20%则判定为肥胖，但必须排除肌肉发达或水分潴留因素。
3.腰围/腰臀比(WHR）我国的标准是男性腰围曒90cm，女性腰围曒85cm为腹型肥胖。亚洲人腰臀比相对低些，男性W/H>0.95，女性W/H>0.85为肥胖。目前认为测定腰围是诊断腹部脂肪积聚最重要的临床指标。
4.皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度常用测量部位为三角肌外皮脂厚度及肩胛角下，成人两处相加，男性曒4cm，女性曒5cm即可诊断为肥胖，如能多处测量则更可靠。
(二）次要检查1.CT或者MRI计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法，但不作为常规检查。
2.身体密度测量法此方法是根据水下称重法测得人体密度(Db）来计算出体脂百分率，再乘以体重，则得身体脂肪量。体脂百分率大于20%则为肥胖。
3.生物电阻抗测定法此方法是根据测定生物电阻抗来测量人体脂肪量。
4.双能X线吸收法如脂肪重量占总体重量曒20%，则判定为肥胖。
此方法所得的脂肪百分率的SD为暲3%。
(三）检查注意事项1.CT检查时，被检者要接触离子放射，不宜多次反复重作。妊娠和儿童不鼓励采用此种方法。
2.皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度，此方法简单易测，但测量结果受测量者熟练程度的影响，也受所测的皮肤坚实度的影响，松软的皮肤组织则易于受压，使所测结果偏小。皮褶厚度还受年龄和性别的影响。
3.在诊断肥胖症时需对其并发症及伴随病进行相应检查，如糖尿病或糖耐量异常、血脂异常、高血压、冠心病、痛风、胆石症、睡眠中呼吸暂停及代谢综合征等应予以诊断以便给予相应治疗。
治疗要点(一）治疗原则治疗原则为减少热量摄入，增加热量消耗。强调以行为、饮食、运动为主要综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。
(二）具体治疗方法1.行为治疗通过宣传教育使患者及其家属对肥胖及其危害性有正确认识从而配合治疗。采取健康的生活方式，改变饮食和运动习惯，自觉长期坚持，是治疗肥胖症最重要的步骤。同时社会的支持、合理的情绪治疗也很重要。
2.饮食治疗控制总进食量，采用低热量、低脂肪饮食。对肥胖患者每日摄入的能量应低于生理需要量，达到一定程度负平衡。热量过低患者难以坚持，而且可引起衰弱、脱发、抑郁，甚至心律失常等，有一定危险性。饮食主要分为低热量饮食和极低热量饮食。低热量饮食指每日62~83kJ/kg极低热量饮食指每日体重<62kJ/kg。饮食结构合理，需采用混合的平衡饮食，糖类、蛋白质和脂肪提供能量的比例，分别占总热量的60%~65%、15%~20%和25%，含有适量优质蛋白质、复杂糖类、足够新鲜蔬菜(400~500g/d）和水果(100~200g/d）、适量维生素和微量营养素。避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等，少吃甜食、少吃盐。适当增加膳食纤维、非吸收食物及无热量液体以满足饱腹感。
3.运动治疗运动治疗与饮食治疗相结合，并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖患者体重减轻。关于活动量或运动量则应因人而异，采取循序渐进的方式。活动或运动方式应以简单易行为主，结合个人爱好。运动量设计可按以下步骤：日常生活调查曻计算一日消耗能量曻将其总量的10%作为日运动量曻转换成具体运动种类及时间曻根据疗效及反映调整。
4.药物治疗长期应用减重药物治疗可能产生药物不良反应及耐药性，因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重。减肥药物主要有以下几类。
(1）减重药物：栙西布曲明：中枢作用性减重药，推荐剂量为10~30mg/d，一般为每次5mg，每日3次，口服，疗程3~6个月。不良反应有恶心、失眠、口干、鼻炎、便秘、血压增高和心率增快等。栚奥利司他：脂肪吸收抑制剂，用量一般为120mg，每日3次，口服，服用早期有轻度消化系统不良反应，如肠胃胀气、大便次数增多、脂肪便等。应用时注意是否影响脂溶性维生素的吸收等。
(2）减重辅助用药：二甲双胍、毩糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、倍欣等），二甲双胍可1.5~2g/d，分2~3次口服，阿卡波糖每次50mg，餐时服用，进餐应以糖类为主。
(3）其他药物：如瘦素、胆囊收缩素、肠抑素、促肾上腺皮质素释放激素、生长激素、生长因子和鸦片对抗剂。
5.手术治疗手术治疗肥胖的指征：栙患者为病态肥胖，BMI超过40kg/m2；栚BMI为36~40kg/m2，同时有严重与肥胖相关的疾病；栛严重肥胖至少存在5年以上，对非手术治疗不能使体重减轻者；栜无酒精中毒和重大精神病史。
(三）治疗注意事项1.选择减重药物应小心谨慎，妊娠、哺乳、不稳定的心绞痛、未控制的高血压、不稳定的全身性疾病、精神病和畏食者，不宜用减肥药。单胺氧化酶抑制剂禁忌与减肥药伍用，不宜与治疗偏头痛、闭角性青光眼的药物，以及三环抗抑郁药和全身麻醉药同用。年龄小于18岁和大于65岁者使用也应小心。
2.应用药物减重治疗必须坚持饮食及运动治疗，否则停药后体重可反弹。
3.发现与药物相关的严重不良反应时宜严密观察，及时停用。
（第二节）脂代谢紊乱
脂代谢紊乱是指血浆中的脂质的异常。血浆中的脂质必须与蛋白质结合，以脂蛋白的形式存在，因此，脂代谢紊乱实际表现为脂蛋白的异常。长期脂代谢紊乱可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。
主诉
多数患者并无明显症状，不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平异常。
临床特点
(一）主要表现
临床表现主要包括两大方面：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化。但黄色瘤的发生率并不高，动脉粥样硬化的发生和发展需要相当长的时间，因此，通常情况下多数患者并无明显症状和异常体征。
1.黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。
2.角膜弓又称老年环，若在40岁以下出现，则多伴有脂代谢紊乱。
早发性角膜弓多见于家族性高胆固醇血症。
3.动脉粥样硬化脂质在血管内沉积可引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。
4.急性胰腺炎严重的高三酰甘油血症可引起急性胰腺炎。
(二）次要表现
严重的高三酰甘油血症，使富含三酰甘油的大颗粒脂蛋白沉积于眼底的小动脉而产生脂血症眼底；三酰甘油沉积于网状内皮细胞还可引起肝脾大；纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎，不过此情况少见。
继发性高脂血症的患者可有各种原发疾病的临床表现。
(三）误诊分析
脂代谢紊乱需鉴别是原发性脂代谢紊乱和继发性脂代谢紊乱。引起继发性脂代谢紊乱的系统性疾病主要有糖尿病、甲状腺功能减退症、阻塞性肝胆疾病、肾病综合征、糖原累积症、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等。此外，某些药物如利尿剂、球受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性脂代谢紊乱。
临床常见疾病继发脂代谢紊乱的特点如下。
1.糖尿病糖尿病患者有胰岛素缺乏或产生胰岛素抵抗，可抑制脂蛋白脂酶(LPL）的活性，并且糖尿病患者胆固醇酯转移蛋白(CETP）的活性升高，最终表现为TG升高，HDLC降低；小而密LDLC(sLDLC）比例增高。
2.甲状腺功能减退症甲状腺功能减退时，肝脏的三酰甘油酯酶减少，导致VLDL的清除减慢，同时可合并有中间密度脂蛋白(IDL）产生过多，表现为高胆固醇血症。
3.阻塞性肝胆疾病使胆酸、胆固醇排入胆道发生障碍，引起游离胆固醇和三酰甘油升高。
4.肾病综合征可引起VLDL和LDL合成增加，同时可能还伴有脂蛋白分解代谢减慢，引起TG和TC均升高。
5.糖原累积病由于VLDL产生过多、分解减少，引起严重的高TG血症。
6.系统性红斑狼疮自身抗体与肝素结合，可抑制脂蛋白脂酶(LPL）
的活性，引起TG升高。
7.多发性骨髓瘤患者的异型蛋白可抑制血浆中乳糜微粒和VLDL的清除，引起TG升高。
辅助检查
(一）首要检查
1.血生化检查测定空腹状态下血浆或血清TC、TG、LDLC和HDLC是最常用的实验室检查方法。
2.超速离心技术是脂代谢紊乱分型的金标准，但仪器设备昂贵，技术操作复杂，一般临床实验室难做到。
3.脂蛋白电泳将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、前球、球和毩共4条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL和LDL及HDL，此仅为半定量分析，结果变异较大，目前已不常应用。
(二）次要检查