辅助检查(一）首要检查1.血、尿CA及其代谢物的测定(1）血浆CA的测定：由于血CA即可以由肾上腺或肾上腺外嗜铬细胞产生，也可在应激状态下由交感神经末梢释放，因而许多生理或病理性因素均可使CA水平升高，限制了它在嗜铬细胞瘤诊断上的应用。血浆CA水平通常无价值，除非血标本采集在发作期或用药以后，如升血糖素可以激发CA释放，或可乐定可降低正常人CA水平。
(2）尿CA的测定：尿的CA比血的CA更准确的反映了体内CA的合成情况。2%~5%的CA以原形从尿中排出。留尿时尽可能的去除各种对测定有影响的因素。尽管绝大多数患者持续分泌过量的CA，但在发作时留尿更可以提高诊断率。
(3）CA代谢物的测定：肾上腺素和去甲肾上腺素的主要代谢产物是间甲肾上腺素、香草扁桃酸(VMA）和高香草酸。正常人尿中这些代谢产物排泄甚少，24小时尿正常值如下：游离肾上腺素和去甲肾上腺素<100毺g(<582nmol），总间甲肾上腺素<1.3mg(<7.1毺mol），香草扁桃酸(VMA）<10mg(<50毺mol），高香草酸(HVA）<15mg(<82.4毺mol）。因间甲肾上腺素主要在肾上腺进行代谢，其升高可提示是肿瘤内部CA代谢而来。目前，认为间甲肾上腺素的测定对嗜铬细胞瘤的诊断有很高的灵敏性和特异性。
2.药理试验(1）激发试验：因组胺可有意外，不应采用。胰高血糖素(0.5~1mg，2分钟内快速静脉给予）会激发正常血压嗜铬细胞瘤患者血压上升>
35/25mmHg。
(2）酚妥拉明试验：假如嗜铬细胞瘤患者有高血压，酚妥拉明5mg静脉给予2分钟内可使血压下降>35/25mmHg。假阳性见于尿毒症、卒中、恶性高血压和服用某些药物(利尿剂），包括噻嗪类；由于阻滞CA再吸取，亦可致高血压危象。
改良酚妥拉明试验：酚妥拉明注射前30分钟开始静脉滴注10%葡萄糖液(2ml/min）。注射前采血标本2份测定血糖和胰岛素，注射酚妥拉明后，每隔30秒测血压，共3分钟，重新抽取血标本。如血压下降曒35/25mmHg，血糖降低>71mmol/L(18mg/dl）或胰岛素升高>13毺U/ml(>90pmol/L），则有嗜铬细胞瘤存在。
(3）可乐定试验：试验前终止所有作用于交感神经系统的药物48小时，给予患者可乐定0.3mg，在用药前和用药后12小时测定血尿CA进行比较。正常反应是血浆去甲肾上腺素值降至正常[<400pg/ml(<2364pmol/L）]，至少降低基础值的50%。嗜铬细胞瘤患者维持高值。
(二）次要检查1.Bus检查无创、方便易行，但对于小的肿瘤不易被发现，其灵敏度不如CT，不过对肾上腺外的嗜铬细胞瘤可进行粗略定位，可鉴别肿瘤为囊性或实性。
2.CT扫描为首选的无创性影像学检查，其灵敏性为85%~98%，但特异性仅为70%。嗜铬细胞瘤瘤体在CT上显示为边界清楚的圆形或类圆形软组织肿块，直径可为数厘米或20~25cm不等。恶性者一般瘤体较大，且密度不均，外形不规则，可有周围组织浸润或远处转移。如果瘤体较小，可能出现假阴性的结果。
3.MRI检查该项检查可显示肿瘤的部位、与周围组织的关系及某些组织学特征，具有较高的诊断价值。其灵敏度为85%~100%，但特异性仅为67%。因其价格较贵，不作为定位诊断的首选检查项目。
4.131I间碘苄胍(MIBG）闪烁扫描是目前用于较难发现的嗜铬细胞瘤的最好定位检查。MIBG是一种肾上腺能神经阻断剂，因其结构与去甲肾上腺素类似，而能被瘤组织的小囊泡摄取并储存。用放射性131I标记后静脉注射，如为高功能的嗜铬细胞瘤，则131IMIBG阳性显像，故能对嗜铬细胞瘤同时进行定性和定位诊断，尤其对肾上腺外、多发或恶性转移性病灶的定位有较高的诊断价值，但对低功能的肿瘤显像较差，可出现假阴性。其灵敏性为78%~83%，特异性为100%。
(三）检查注意事项1.在测定血、尿CA水平时，为了减少假阳性，应在空腹、静息、充分休息状态下进行。尿液在收集、存放过程中必须酸化及冷冻；同时测定尿肌酐以确定留尿的准确性。
2.作激发试验时必须备有苄胺唑啉，以防可能发生的高血压危象。
3.在诊断时应注意有3个10%的可能：10%为异位嗜铬细胞瘤；10%为恶性嗜铬细胞瘤；10%为双侧嗜铬细胞瘤。
治疗要点(一）治疗原则嗜铬细胞瘤首选外科手术切除肿瘤。
(二）具体治疗方法1.术前准备外科肿瘤切除是首选治疗。需等患者恢复到最适健康状态再进行手术。
(1）可结合应用毩和球受体阻滞剂，如酚苄明20~60mg/d，普萘洛尔30~60mg/d，分次口服。
甲基酪氨酸可以单独或与毩阻滞剂(酚苄明）结合应用，甲基酪氨酸最理想的有效剂量是1~4g/d，分次口服，术前至少服用5~7日。拉贝洛尔有阻滞毩和球肾上腺能特性，开始剂量为200mg/d，分次口服。罕见加重嗜铬细胞瘤高血压。
(2）当可疑或证明有双侧肿瘤，术前、术中应给予足够量氢化可的松，如100mg，每日2次，静脉滴注，避免糖皮质激素不足。
2.手术治疗即使肿瘤已定位在肾区，外科医生亦应采用前腹切口，这样可以寻找可能存在的嗜铬细胞瘤。血压必须经动脉插管持续监察，中心静脉压亦必须持续测量，以避免血容量下降。
(1）麻醉诱导应用非致心律失常药物，用恩氟烷作持续麻醉。
(2）术中用妥拉唑林(1~5mg）直接静脉注射或硝普钠静脉滴注2~4毺g/(kg·h），以控制阵发性高血压；快速心律失常用普萘洛尔0.5~2mg静脉滴注；室性异位节律用利多卡因50~100mg静脉快速注射，继而2~4mg/min静脉滴注。
(3）肌肉松弛药物泮库溴铵为首选，此药不释放组胺。术前避免应用阿托品。
(4）肿瘤切除前应输血1~2U(500~1000ml），此为估计大概手术失血量。如术前血压控制良好，主张高钠饮食增加血容量。
(5）低血压出现，应开始静脉滴注去甲肾上腺素4~12mg/L，有些患者的低血压对去甲肾上腺素反应差，加用氢化可的松100mg静脉滴注可能有益。
3.术后处理在肿瘤切除后，患者高血压很快下降。如果术后仍然存在持续性高血压，可能是肿瘤未切除干净或已伴有原发性高血压或肾性高血压。CA在术后7~10日即可恢复正常水平。因此在术后1周时要测定CA或其代谢产物以明确肿瘤是否完全切除。
(三）治疗注意事项1.嗜铬细胞瘤危象的处理嗜铬细胞瘤患者出现高血压危象时需立即静脉注射酚妥拉明，首剂量先用1mg，以避免患者对酚妥拉明异常敏感而致低血压休克，然后每隔5分钟静脉注射2~5mg，直至满意控制血压后，再静脉滴注酚妥拉明以维持血压稳定；也可在注射首剂量酚妥拉明后就持续静脉滴注以控制血压。此外，硝普钠也可作为嗜铬细胞瘤高血压危象发作时的降压药物。如有严重心动过速，在用酚妥拉明的同时可每隔5分钟静脉注射1~2mg普萘洛尔并严密观察变化。高血压危象控制后应改为口服毩受体阻滞剂直至术前。
2.恶性嗜铬细胞瘤的处理应该用毩和球受体阻滞剂和甲基酪氨酸治疗。甲基酪氨酸可抑制酪氨酸羟化酶，因此VMA水平和血压下降。即使肿瘤持续生长，最后死亡，但血压可以得到控制。环磷酰胺、长春新碱、甲氮咪胺联合应用是恶性嗜铬细胞瘤转移的最佳治疗。131I间碘苄胍(131IMIBG）已用于转移治疗。放疗可以减轻骨痛，但一般无效。
3.妊娠期嗜铬细胞瘤的处理孕期嗜铬细胞瘤较难处理。在未经任何准备的情况下经阴道自行分娩往往会给产妇及婴儿带来很大危害。肿瘤的定位适宜行MRI检查，不会有不良反应。一旦诊断明确就应服用毩受体阻滞剂控制症状。如果是在妊娠的早期及中期，如术前准备充分后应立即手术。术后不需要中止妊娠，但手术有可能增加流产的几率。如果诊断时已处于妊娠晚期，在胎儿足月时可以随嗜铬细胞瘤手术而行剖宫产。如胎儿尚未成熟，应继续服用药物，并进行严密的监护，直到适宜手术。尽管在孕期服用肾上腺素能受体阻滞剂是否会影响胎儿的发育还不太明确，但临床上已应用于不少病例，没有出现明显的不良反应。
4.手术治疗前药物的应用在手术治疗前，球受体阻滞剂不必常规应用，如患者有心动过速或心律不齐则需采用。应注意在使用球肾上腺素能之前，必须先用毩受体阻滞剂使血压下降，如单独用球受体阻滞剂，则由于可引起毩肾上腺素能兴奋而使血压升高，甚至发生肺水肿。
(王璐邸阜生）
（第六节）原发性醛固酮增多症