2.131I治疗或手术后甲状腺功能减退因甲状腺131I治疗或下丘脑、垂体、甲状腺肿瘤手术后导致的医源性甲状腺功能减退常为永久性甲状腺功能减退，需要甲状腺素长期替代治疗，替代治疗原则和具体服药方法与其他类型甲状腺功能减退基本相同。
（第八节）甲状旁腺功能亢进症
甲状旁腺功能亢进症简称甲状旁腺功能亢进，可分为原发性甲状旁腺功能亢进症、继发性甲状旁腺功能亢进症、散发性甲状旁腺功能亢进症和假性甲状旁腺功能亢进症四种。原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生)引起的甲状旁腺素(PTH)合成与分泌过多，通过PTH对骨与肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。本病多见于20~50岁的成年人，40岁以后发病率显着增加，男女之比为1暶2。
主诉
患者主要表现为尿路结石，也可有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛；下肢不能支持重量，行走困难，身长缩短，易引起病理性骨折，甚而卧床不起。
诊断
(一)临床表现
1.泌尿系统由于血钙过高致钙自尿排出，患者常诉多尿、口渴、多饮，尿结石发生率也较高，一般为60%~90%。临床上有肾绞痛、血尿或继发尿路感染，反复发作后可引起肾功能损害，甚至可导致肾衰竭。本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，同时有肾实质钙盐沉积，对本病具有诊断意义。肾小管内钙盐沉积可引起肾衰竭，在一般尿结石患者2%~5%由本病引起。
2.骨骼系统初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难；病久后逐渐出现骨骼畸形(部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现)。身长缩短，可有病理性骨折，甚而卧床不起。
3.消化系统可有食欲缺乏、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病，可能与血钙过高刺激胃黏膜分泌促胃液素有关。
如同时伴有胰岛胃泌素瘤，如卓艾综合征，则消化性溃疡顽固难治。部分患者可伴有多发性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有钙盐沉着，胰管发生阻塞所致。
4.肌肉四肢肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏软弱。
5.心血管系统心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。
(二)辅助检查1.血清甲状旁腺激素测定在经病理证实的原发性甲状旁腺功能亢进症中，90%患者的血清PTH和钙均明显高于正常值。如仅有血钙增高而PTH基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高，继发性甲状旁腺功能亢进时血PTH也可明显增高，但血钙多数正常或偏低。国内血清PTH正常值：冬季为(23.5暲0.12)pg/ml，夏季为(19.2暲7.7)pg/ml。
2.血清钙测定早期血钙大多增高，对诊断最有意义。血钙如反复多次超过2.7mmol/L，应视为疑似病例，超过2.8mmol/L意义更大。早期病例的血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定。血钙经常维持于正常水平，在本病中是极罕见的。但肾功能不全时血磷上升后血钙常降低，血钙浓度与血清甲状旁腺激素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系。
3.血磷多数低于1.0mmol/L，但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可增高。
4.X线检查X线平片上所见的主要改变：栙骨膜下皮质吸收、脱钙；栚囊肿样变化较少见；栛骨折和(或)畸形。全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或长短骨等处的脱钙、骨折和畸形等改变，均常见于本病，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙、牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病的好发病变(阳性率80%)，有助于诊断。少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化，这种骨骼的多形性改变，可能与甲状旁腺激素对破骨细胞和成骨细胞的作用、降钙素的代偿和病变的腺体呈间歇性活动有关。X线平片中尚可见到多发性反复发生的尿结石及肾钙盐沉着症，对诊断均有价值。
5.尿钙、尿磷测定尿钙、尿磷排泄量增加，主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3日后(每日摄钙低于150mg)，24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过250mg。但尿钙排泄量可受维生素D和日光照射强弱及有无尿结石等许多因素影响，故评价尿钙意义时应作具体分析。收集尿液时应予以酸化，以免钙盐沉淀影响结果。
治疗要点1.甲状旁腺肿瘤的定位有创性的定位检查如动脉造影、颈静脉插管、分段取样检测PTH浓度(引流肿瘤的标本含有高浓度激素)，主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而遭失败，拟作二次探查的患者中。
2.手术探查和治疗探查时必须详细寻找四枚腺体，以免手术失败。
术中需作冷冻切片鉴定。如属腺瘤，应切除腺瘤，但须保留一枚正常腺体：
如属增生，则应切除三枚，第四枚腺体切除50%左右。异位的腺体，多数位于纵隔，可顺沿甲状腺下动脉分支追踪搜寻，常不必打开胸骨。
(1)如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在1~3日后下降至正常范围内。
(2)在伴有明显骨病者，则因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后1~3日内降至过低水平(1.25~2mmol/L)。
(3)反复出现口唇麻木和手足搐搦，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，每日2~3次，有时每日需要量可多至100ml或30~50ml溶于500~1000ml5%葡萄糖液内静脉滴注，症状于3~5日内可获得改善。
(4)如低钙持续1月以上，提示有永久性甲状旁腺功能减退可能，需补充维生素D。如补钙后，血钙正常而仍有搐搦，尚需考虑补镁。
手术成功后血钙、血磷多数可在1周内恢复正常，但碱性磷酸酶则在骨骼修补期间，可长期持续升高。手术后如有复发，则需再次手术。
3.西咪替丁可阻滞PTH的合成和(或)分泌，故PTH浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。用量每次300mg，每日3次，口服。
（第九节）甲状旁腺功能减退症
甲状旁腺功能减退症是由于甲状旁腺素(PTH)分泌过少而引起的一组临床综合征，表现为神经肌肉兴奋性增高、低钙血症、高磷血症与血清PTH减少或不能测得。本症可由多种原因所引起，较常见者为手术后甲状旁腺功能减退症与特发性甲状旁腺功能减退症两种。
主诉
患者可有手足抽搐并反复发作。
诊断
(一)临床表现
甲状旁腺功能减退症的症状取决于低钙血症的程度与持续时间。但血清下降的速度也具有重要作用。
低钙血症的临床表现首先可出现指端或口部麻木和刺痛，手足与面部肌肉痉挛，随即出现手足搐搦(血清钙一般在2mmol/L以下)，典型表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指骨肩关节伸张，腕、肘关节屈曲，形成鹰爪状，有时双足也呈强直性伸展。膝髋关节屈曲。发作时可有疼痛，但由于形状可怕，患者常异常惊恐，因此搐搦加重。
(二)辅助检查
1.实验室检查如有血钙降低(常低于2mmol/L)、血磷增高(常高于2mmol/L)，且能排除肾功能不全者，诊断基本上可以确定，如血清PTH测定结果明显降低或不能测得，或静脉滴注外源性PTH后尿磷与尿cAMP显着增加，诊断可以肯定。
2.甲状旁腺功能试验对疑诊病例，应选择以下检查以助诊断。
(1)磷廓清试验：测定前3日及当日磷廓清液，做此试验应固定每日饮食内含钙0.8g，磷1.0~1.2g，正常值为6.3~15.5ml/min，低于平均2.7~10.8ml/min时本病可减少至1.7~7.3ml/min。
(2)钙负荷(Howard)试验：正常4小时静脉滴注钙盐(15mg/kg)后，甲状旁腺分泌可受抑制，故尿磷明显减少(较滴注前减少20%以上)，血磷可增高。本病患者反应迟钝，尿磷不减少，或反见增高，该试验对心、肾病者不宜进行。
(3)EIlsworthHoward试验：主要用于鉴别原发性或假性甲状旁腺功能减退症。正常时，注射甲状旁腺素200U后，尿磷排泄量较注射前增加5~6倍，尿cAMP增多，在原发性或手术后甲状旁腺功能减退症中，排磷和尿cAMP较正常反应更为明显，而在假性甲状旁腺功能减退时，排磷反应仅及注射前的2倍，尿cAMP也不增多。
3.其他检查本病患者血中可检测出甲状旁腺抗体，同时也可有肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体。还可伴有其他自身免疫性疾病如原发性甲状腺功能减退症、恶性贫血、特发性肾上腺皮质萎缩所致的艾迪生病等。
治疗要点1.手足抽搐发作时的处理应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20ml，注射速度宜缓慢，必要时，4~6小时后重复注射，发作严重时，尚可短期辅以地西泮或苯妥英钠肌内注射，以迅速控制抽搐与痉挛。
2.间歇期的治疗(1)饮食中注意摄入高钙、低磷食物。不宜进食乳品、蛋黄及菜花等食品。
(2)目前主要补充维生素D与钙剂，使血清钙基本接近正常，血清磷下降，防止手足抽搐发作与异位钙化。
甲状旁腺功能减退症患者每日需补充葡萄糖酸钙6~12g，或乳酸4~8g，分次口服。氯化钙容易吸收，但对胃有刺激作用，碳酸钙含钙量虽较多(约占40%)，但长期服用后可引起碱中毒，从而加重低钙血症，不宜多用。
如以元素钙为标准，则每日为0.5~1.0g(葡萄糖酸钙按重量含钙9%，乳酸钙含钙13%)，孕妇、乳母适量增加，小儿也需多些。血钙升高后，磷肾阈相应降低，尿磷排出增加，血磷随之下降，常不需降低血磷的药物。饮食中应适当控制含磷高的食物如乳制品与肉类。
轻症甲状旁腺功能减退症患者，经补充钙与限制磷的治疗后，血清钙可基本保持正常，症状控制，较重患者则需加用维生素D制剂，但在甲状旁腺功能减退症患者，由于PTH缺乏，肾脏使25(OH)D3转变为1，25(OH)2D3的毩羟化酶活性低，所以，这些患者对维生素D的需要量较大，在治疗过程中容易引起高钙血症，应定期复查血清钙。
较为常用的维生素D制剂为维生素D2，可从小剂量开始，每日口服2万U(0.5mg)，以后逐渐增加，一般每日需4万~12万U(1~3mg)。本药作用较长，一旦出现高钙血症，停药后尚可持续数周。双氢速甾醇(AT10)每日0.5~3.0ml，作用较快，停药后1~3周作用即消失，但价格较贵；骨化三醇作用强，半衰期较短，剂量为0.25~1.0g/d。
（第十节）亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎是由多种病毒(如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等)感染引起的最常见的疼痛性甲状腺疾病，又称为亚急性肉芽肿性甲状腺炎等。本病高发年龄为30~50岁，女性发病是男性的4倍之多。临床特征是呈自限性短暂疼痛的破坏性甲状腺损伤伴全身炎症反应，10%~15%遗留持续性甲状腺功能减退。
主诉
患者主诉为发热、疲倦、颈前区及邻近部位疼痛，伴有甲状腺肿大、颈部淋巴结增大。
诊断
1.临床表现
(1)起病较急，多有发热、寒战、咽痛、肌肉酸痛、周身不适、疲乏无力等上呼吸道感染症状，体温呈不同程度升高，3~4日后达到高峰，可伴有颈部淋巴结增大。发病前1~3周常有上呼吸道病毒感染史。
(2)最具特征性的表现为颈前甲状腺及周围区域不同程度的疼痛，逐渐发生的隐痛不适，或突然发生较剧烈胀痛，于转颈、咀嚼、吞咽时加重，常向同侧耳、咽喉部位放射。伴有短期内甲状腺轻中度肿大，弥漫或不对称，质地较硬，触痛明显，无震颤及血管杂音。甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶。
(3)半数以上的患者发病后2~8周内可出现心悸、怕热、容易激动、体重减轻等短暂性甲状腺功能亢进症状。
(4)多数呈自限性，6~12个月完全缓解，甲状腺功能恢复正常。
2.辅助检查(1)血常规：急性期白细胞计数中度升高，中性粒细胞升高。
(2)ESR：病程早期增快明显，如高于50mm/h时对本病诊断有支持意义，如不增快不能除外本病。
(3)甲状腺激素及促甲状腺激素：一过性甲状腺功能亢进症期(病初2~8周)呈现血清T4、T3、FT4、FT3浓度升高，TSH水平降低，血清T3/T4比值常低于20。一过性甲状腺功能减退期(病程的2~4个月)，血清T4、T3、FT4、FT3浓度降低，TSH水平升高。当进入恢复期后，血清T4、T3、FT4、FT3和TSH水平逐渐恢复正常。
(4)放射性131I摄取率：在一过性甲状腺功能亢进症期甲状腺对131I摄取率显着降低，常低于2%，如在过渡至甲状腺功能减退期前检查131I摄取率也可在2%~5%，呈现与血清T4、T3浓度升高的双向分离现象，为本病特征性改变，对确诊有重要意义。在甲状腺功能减退期和恢复期，131I摄取率增高或轻度增高。
(5)甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)检查：早期典型细胞学涂片可见特征性多核巨细胞、片状上皮样细胞、不同程度炎性细胞，或可见到肉芽肿样改变；晚期典型表现少见。
治疗要点(一)抗炎止痛治疗1.糖皮质激素(1)症状较重者如甲状腺疼痛剧烈、体温持续显着升高，首选糖皮质激素治疗，可迅速缓解疼痛，减轻甲状腺毒症症状。
(2)使用水杨酸及其他非甾体类抗炎药物治疗无效者，应改用糖皮质激素治疗。
(3)非甾体类抗炎药和糖皮质激素合用，对疼痛症状缓解更快，且可减少复发。
(4)停止治疗后复发患者，可再选用糖皮质激素治疗。
(5)少数难于确诊的病例，可用泼尼松试验性治疗，用药1周左右，如症状和体征显着缓解，肿大甲状腺或结节缩小甚至消失，有助于本病诊断。
初始泼尼松20~40mg/d，口服，维持1~2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，一般每2周减量5mg，直到每日5mg的最小维持量，总疗程6~8周以上。
2.非甾体类抗炎药轻症患者也可仅用非甾体类抗炎药，如阿司匹林1~3g/d，分3次口服；或吲哚美辛75~150mg/d，分3~4次口服，也可应用环氧化酶2抑制剂。疗程为2周左右。
(二)甲状腺功能亢进症处理甲状腺功能亢进症表现为一过性，轻症者无须处理，如果甲状腺毒症明显，可以使用球受体阻滞剂治疗。
(三)替代治疗
甲状腺功能减退症状明显、且持续时间久者可应用甲状腺激素替代治疗，提倡小剂量短程疗法，以免因替代治疗后TSH降低不利于甲状腺细胞的恢复。遗留永久性甲状腺功能减退者需长期替代治疗，替代治疗方法与原发性甲状腺功能减退相同。
（第十一节）甲状腺癌