（第四节）急性气管支气管炎
急性气管支气管炎为常见的呼吸道疾病，是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管支气管黏膜的急性炎症。本病常于寒冷季节或气候突变时发病，也可由急性上呼吸道感染迁延而来。
主诉
患者咳嗽、咳痰，可继发于鼻窦炎，伴流涕、咽痒、咽痛，可出现发热。
诊断
1.临床表现咳嗽、咳痰，初为刺激性咳嗽，1~2日后咳出黄绿色黏液或脓性痰，早晚或体位改变时咳嗽、咳痰明显，重者咳嗽可持续数周，如迁延不愈，日久可演变成慢性支气管炎，无明显体征，呼吸音常正常，两肺可听到散在的干、湿啰音。啰音部位不固定，咳嗽后可减少或消失。
2.辅助检查
(1)病原学检查：痰涂片或培养可发现致病菌。
(2)胸部X线检查：大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。
治疗要点
1.一般治疗休息、保暖、多饮水、注意饮食。
2.抗生素治疗根据感染病原体及药物敏感试验选择抗生素治疗。
(1)大环内酯类：
1)红霉素：2g/d，分4次口服，或1~2g/d，静脉滴注。
2)罗红霉素：0.15g，口服，每日2次。
3)阿奇霉素：0.5g，口服，每日1次。
(2)青霉素类：
1)青霉素：640万~960万U/d，分2~4次静脉滴注。
2)阿莫西林：0.5g，口服，每日3次。
(3)喹诺酮类：
1)左氧氟沙星：每次0.4g，静脉滴注，每日1次。
2)环丙沙星：每次0.4g，静脉滴注，每日1次。
(4)头孢菌素类：
1)头孢羟氨苄：每次0.5g，口服，每日3次。
2)头孢唑林：4~6g/d，分2~3次，静脉滴注。
3)头孢拉定：3~4g/d，分2~3次，静脉滴注。
4)头孢呋辛：4~6g/d，分2~3次，静脉滴注。
多数患者可口服抗生素，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。
3.对症治疗(1)镇咳祛痰：
1)刺激性咳嗽宜用生理盐水超声雾化吸入，如过分剧烈，可应用喷托维林25mg，口服，每日3次；可待因30mg，每日3次。
2)痰稠不易咳出时可服用溴己新16mg，口服，每日3次；甘草片3片，口服，每日3次；氨溴索30mg，口服，每日3次。
(2)解痉剂：若出现哮鸣音时，可服用氨茶碱0.1g，口服，每日3次；二羟丙茶碱0.1g，口服，每日3次；沙丁胺醇2.4mg，口服，每日3次。
（第五节）慢性支气管炎
慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床出现有连续两年以上，每持续3个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后缓解；晚期炎症加重，症状长年存在，不分季节。疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，严重影响劳动力和健康。
主诉
患者常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咳痰，痰呈白色黏液泡沫状，黏稠不易咳出。
诊断
1.病史部分患者在起病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史。患者常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咳痰，尤以晨起为着，痰呈白色黏液泡沫状，黏稠不易咳出。随着病情发展，终年咳嗽，咳痰不停，秋冬加剧。
2.体征本病早期多无体征。有时在肺底部可听到干、湿啰音。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。长期发作的病例可有肺气肿的体征。
3.X线征象单纯型慢性支气管炎，X线检查阳性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状，这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。
治疗要点
1.预防为主
(1)吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。
(2)针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，处理“三废暠，消除大气污染，以降低发病率。
2.缓解期的治疗应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。采用气管炎菌苗，一般在发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.1~0.2ml，直至0.5~1.0ml为维持量。
3.急性发作期及慢性迁延期的治疗应以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴发喘息时，加用解痉平喘药物。
(1)抗菌治疗：一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用复方磺胺甲唑(SMZ)每次2片，每日2次；阿莫西林2~4g/d，分3~4次口服；氨苄西林2~4g/d，分4次口服；头孢氨苄2~4g/d，或头孢拉定1~2g/d，分4次口服；头孢呋辛1g/d或头孢克洛0.5~1g/d分2~3次口服。亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素0.3g/d，分2次口服。
抗菌治疗疗程一般7~10日，反复感染病例可适当延长。经治疗3日后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果选择抗生素。
(2)祛痰镇咳药：可给予氨溴索(沐舒坦)30mg，或化痰片(羧甲基半胱氨酸)500mg，每日3次口服。溴己新(必嗽平)、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作用。当痰黏稠不易咳出时，可用枇杷叶蒸气吸入，或用超声雾化吸入，以稀释气道内分泌物。
(3)解痉平喘药：喘息型支气管炎常选择解痉平喘药物，如氨茶碱0.1~0.2g，每日3次，口服；特布他林(博利康尼)2.5mg，每日2~3次，口服；复方氯喘片1片，每日3次，口服。慢性支气管炎有可逆性阻塞者应常规应用支气管舒张剂。如异丙托溴铵(溴化异丙托品)气雾剂、博利康尼都保等吸入治疗。阵发性咳嗽常伴有不同程度的支气管痉挛，采用支气管舒张剂后可改善症状，有利于痰的清除。
（第六节）慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的，可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺，也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。
主诉
患者慢性咳嗽，晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰，一般为白色黏痰或泡沫痰，急性发作期痰量增多，可有脓性痰。早期可出现劳力后气短或呼吸困难，后逐渐加重，部分患者可出现喘息和胸闷。
诊断
(一)临床表现
1.慢性咳嗽通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显着。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
2.咳痰咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
3.气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
(二)辅助检查
1.肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。
(1)FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。
FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
(2)呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高，肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。
(3)肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLco)降低，DLco与肺泡通气量(VA)之比(DLco/VA)比单纯DLco更敏感。
(4)深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和，IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标，它在反映COPD呼吸困难程度甚至反映COPD生存率上具有意义。
2.胸部X线检查X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
治疗要点(一)基本治疗1.稳定期基本治疗通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。
(1)教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟。
(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识。
(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法。
(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。
(5)了解至医院就诊的时机。
(6)社区医生定期随访管理。控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
(7)COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在桇级即极重度COPD患者应用，长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量为1.0~2.0L/min，吸氧持续时间>15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2曒7.98kPa(60mmHg)和(或)使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。
2.急性加重期基本治疗COPD加重期的院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病例，可给予数日较大剂量的雾化治疗。合理补充液体和电解质以保持身体水电解质平衡。注意补充营养，根据患者胃肠功能状况调节饮食，保证热量和蛋白质、维生素等营养素的摄入，必要时可以选用肠外营养治疗。积极排痰治疗，最有效的措施是保持机体有足够体液，使痰液变稀薄，可酌情选用祛痰药。对于严重COPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。
(二)药物治疗1.支气管舒张剂(1)球2受体激动剂：
1)沙丁胺醇、特布他林：为短效定量雾化吸入剂，每次剂量为100~200g(每喷100g)，24小时内不超过8~12喷。主要用于缓解症状，按需使用。
2)福莫特罗：为长效定量吸入剂，吸入后1~3分钟起效，常用剂量为4.5~9g，每日2次。
(2)抗胆碱药：
1)异丙托溴铵气雾剂：剂量为40~80g(每喷20g)，每日3~4次。
该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。
2)噻托溴铵：为长效抗胆碱药，作用长达24小时以上，吸入剂量为18g，每日1次。长期吸入可增加深吸气量(IC)，降低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。
(3)茶碱类药物：缓释型或控释型茶碱每日1~2次，口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。
2.抗菌药物(1)栺级及栻级COPD急性加重，有流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌等感染，可采用青霉素、球内酰胺酶/酶抑制剂(阿莫西林克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第一代或第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服。
(2)栿级及桇级COPD急性加重，无铜绿假单胞菌感染危险因素，流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌属等感染可用球内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、喹诺酮类(左氧氟沙星、莫昔沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等。
(3)栿级及桇级COPD急性加重，有铜绿假单胞菌感染危险因素，可采用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、喹诺酮类(环丙沙星等)。
3.糖皮质激素COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30~40mg/d，连续7~10日后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，3~5日后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。
（第七节）支气管哮喘
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
主诉
患者表现为反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数日，可反复发作。
诊断
1.临床表现发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀。用支气管扩张剂或自行缓解，缓解后如同常人，可反复发作。多在夜间及凌晨发作和加重。咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。
发作时两肺有广泛的哮鸣音，呼气相尤为明显，并可有肺气肿体征。轻度或极重度哮喘，可无哮鸣音。重度哮喘可有心率增快、奇脉、发绀。
2.辅助检查
(1)血液常规检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞计数增高，分类中性粒细胞比例增高。
(2)痰液检查：涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(CharcortLeyden结晶体)、黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。