患者主要以生长迟缓、营养不良、软弱无力、畏食、多尿、烦渴为主要症状。
诊断
(一)临床表现
原发性患者多见于男性婴儿，多伴有其他肾小管缺陷，在1~2年之后，栻型RTA多能自行消失。
1.高血氯性代谢性酸中毒，由于近端肾小管回吸收HCO3-障碍而导致HCO3-大量排出，常达滤液含量的15%以上。由于远端肾小管尿酸化功能正常，尿pH仍可降至5.5以下。
2.一般患者低钾表现比较明显，而低钙与骨病较轻，肾结石、肾钙化亦较少。儿童病例也可只以生长迟缓为仅有表现。
(二)辅助检查
1.尿液分析尿液中尿钾排出增多。
2.血气分析阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒，伴低钾血症。
3.HCO3-滤过排泄分数(FEHCO3-)即单位时间里尿HCO3-排泄量占肾小球滤过量的百分比。当血浆HCO3-在肾阈值以下时，FEHCO3-为零。而达到肾阈值以后的一定范围内，FEHCO3-随血浆HCO3-浓度的进一步升高而相应增加。能反映肾小管HCO3-吸收减损程度的是血浆HCO3-在正常水平时的FEHCO3-。其计算公式：
FEHCO3-=[血肌酐暳尿HCO3-]/[尿肌酐暳血HCO3-]暳100%栻型RTA患者在血浆HCO3-浓度处于正常水平时，FEHCO3->
15%，严重者可高达25%，某些轻微的患者只有10%。
4.碱负荷试验口服碳酸氢钠法：从1mmol/(kg·d)开始，逐日加量至10mmol/(kg·d)，酸中毒被纠正后，测血、尿HCO3-浓度与肾小球滤过率，计算尿HCO3-的百分率。尿中HCO3-量=尿HCO3-(mmol/L)暳尿量(ml/min)/血浆HCO3-(mmol/L)暳GFR。正常人尿HCO3-为0；栻型RTA>15%，栺型RTA<5%。
治疗要点1.病因治疗金属中毒、多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾小管间质性疾病等。
2.纠正酸中毒轻症者如症状很轻微可暂不服药，随访观察。症状明显时予以碱剂治疗，常用的碳酸氢钠，一般开始剂量每日5~10mmol/kg。
由于服药后血中HCO3-浓度增高，尿中HCO3-排量也增加，故常需大剂量多次给药，有时可增至每日10~25mmol/kg，以维持血中HCO3-恒定浓度，以上剂量可分次口服。由于栻型RTA对补碱有一定抵抗性，因此碱性药物多2~3倍于栺型RTA时的剂量。但应用大剂量钠盐时，肾小管Na+-K+交换增加，会加重失钾，甚至严重失钾。因此要同时补钾并要低盐(氯化钠)饮食，以减少高氯酸中毒和失钾，限制钠入量也减少尿HCO3-的排泄。本症多见于婴幼儿，儿童补HCO3-的量大约10mmol/(kg·d)，此后以维持血中HCO3-浓度于正常范围而调整剂量。也可应用枸橼酸盐缓冲液：枸橼酸钠50g，枸橼酸钾50g，枸橼酸100g，加水至1000ml，每次50ml，每日3次，口服。
3.补钾轻症一般无须给予钾盐，但重症或使用利尿药时必须给钾。
因利尿药可使症状改善和尿量减少，而不能使血浆HCO3-浓度恢复正常，失钾却见增加。补钾常用枸橼酸钾合剂。
4.利尿药应用当不能耐受大剂量碳酸氢盐或重症时，单独用碱盐难以奏效，补给的碱盐迅速经尿排出，补的多丢失也多，酸中毒不易纠正，即需合用利尿药。利尿药中氢氯噻嗪最有效，作用机制为引起利尿后产生轻度脱水，细胞外液容量缩减，促使近端肾小管重吸收HCO3-增加，酸中毒得以纠正。另外可促使肾小管对钙重吸收使血钙上升，尿钙排出减少，甲状旁腺素分泌减低，解除抑制HCO3-再吸收，更进一步使血浆HCO3-增高，酸中毒得以纠正。髓襻利尿药如呋塞米、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁尿胺)等使尿钙排泄增加，不能提高血浆HCO3-浓度，栻型RTA禁忌使用。氢氯噻嗪剂量，每日1.5~2mg/kg，分2次口服。
5.补钙及维生素D对有骨损害(一般较轻)，如骨质疏松、骨软化者应补充钙剂、维生素D、蛋白合成剂等，治疗和注意事项同栺型RTA。栻型近端小管磷重吸收有缺陷，尿磷丢失，若血磷低，每日补磷1~3g。磷酸盐合剂配方：磷酸二氢钠(NaH2PO4)18g，磷酸氢二钠(Na2HPO4)145g，加水溶解至1000ml(每毫升含20mg磷)，每次20ml，每日4~5次，口服。注意剂量大时可引起呕吐、腹部不适、腹泻等，缓慢增加剂量，患者多能耐受。
三、桇型肾小管酸中毒桇型肾小管性酸中毒，又称高血钾型肾小管性酸中毒，是醛固酮不足或拮抗所致。
主诉高钾血症轻者可无明显症状，严重者可有手足感觉异常，四肢寒冷，肌肉疼痛，有时极度疲乏，动作迟钝，肌张力减退，也可因呼吸肌麻痹而导致呼吸困难。
诊断1.临床表现(1)高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症。
(2)低肾素血症性低醛固酮症，血浆肾素和醛固酮的浓度均低，甚至当细胞外容量不足时也是如此。
2.辅助检查(1)尿液分析：尿液中尿钾排出减少。
(2)血气分析：阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒，伴高钾血症。
(3)HCO3-滤过排泄分数(FEHCO3-)<5%。
(4)血浆肾素和醛固酮含量减低。
治疗要点1.降低血钾(1)限制钾的摄入，食物含钾<30mmol/d；如瘦牛肉、橘子、香蕉、花生、蘑菇、豆类、海带等含钾丰富，要避免食用。
(2)含钾高的药物，如青霉素(青霉素钾盐)(每百万单位含钾为1.6mmol/L)、金钱草、夏枯草等不宜用。
(3)使用排钾利尿药，如可用氢氯噻嗪或呋塞米。
(4)口服阳离子交换树脂，如聚磺苯乙烯钠(聚苯乙烯磺酸钠)能吸附肠道中的钾而释放钠，15~20g，每日2~3次，口服。
(5)严重高血钾需透析治疗，透析前应先用药物降血钾，以防心脏停搏。
2.纠正酸中毒及水、电解质紊乱治疗高血钾原则是拮抗钾的毒性，当血浆pH升高0.1，血钾约降低0.8mmol/L，血液的酸碱度对血钾的影响较显着，因此，选用碳酸氢钠既可以纠正酸中毒又可促进钾的转移，有助减轻高血钾。每日可补充碳酸氢钠1.5~2mmol/kg，还可在补充碱性药物同时加用葡萄糖和胰岛素，也可用葡萄糖酸钙或氯化钙稀释后静脉注射以加快钾的排泄；脱水失钠时需适当补充生理盐水。
3.纠正低肾素、低醛固酮血症本型肾小管酸中毒为肾素血管紧张素醛固酮系统合成与释放障碍所致。单纯低醛固酮血症时可用激素，如地塞米松，每日0.1~0.3mg，口服。而对低肾素低醛固酮血症须应用盐皮质激素。
4.应用呋塞米及噻嗪类利尿药这类利尿药有刺激肾小管泌H+、排K+、排Na+、排Cl-及排水作用，增加氨生成，改善尿液酸化，如呋塞米20mg，每日1~2次。同时利尿后血容量降低，促使继发性醛固酮增多，故有一定疗效。对低醛固酮血症者可与激素合用，疗效反应较好，对高血压者有降压作用。
（第二十一节）急性小管间质性肾炎
急性间质性肾炎(AIN)又称急性肾小管间质性肾炎，是由多种病因引起，急骤起病，以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变。临床常伴有少尿或非少尿型肾功能急剧减退，是急性肾衰竭的重要病因。
主诉
患者表现为发热、皮疹、关节痛、少尿或非少尿。
诊断
(一)临床表现
1.单纯的特发性急性间质性肾炎多为非少尿性急性肾衰竭，表现为突然出现的肾小管功能损害及急性肾衰竭，多无少尿与高血压，常伴尿钠排泄增加和代谢性酸中毒，因而易忽略急性肾衰竭的诊断。其中1/3的患者可合并眼葡萄膜炎，多为双侧眼球发病，多于肾受累发病后数周至4个月发生，以非肉芽肿型为主，易复发。肾小管间质肾炎葡萄膜炎综合征(TINU综合征)通常与严重的炎症反应有关，表现为白细胞计数增多、贫血、红细胞沉降率增快。
2.特发性间质性肾炎患者的尿液检查多呈轻度蛋白尿、无菌性白细胞尿及血尿，可见白细胞、少量红细胞和白细胞管型。24小时尿蛋白多少于1g。尿球2微球蛋白、视黄醇结合蛋白、N乙酰球葡萄糖苷转移酶增高，尿电解质排泄增加，低渗透压尿。血清肌酐及血尿素氮升高。文献报道特发性间质性肾炎患者常出现高毭球蛋白血症，并较常伴眼葡萄膜炎(可先于、同时或后于肾病出现)及骨髓或淋巴结肉芽肿，此与药物过敏性间质性肾炎不同。
(二)辅助检查
1.肾脏病理检查AIN的病理特点主要是间质水肿伴灶性或弥漫性炎细胞浸润，浸润细胞因病因不同而稍有不同。细菌感染所致AIN肾肿胀充血，重症病例可见出血点和小脓肿。血行感染者呈双侧性弥漫性分布，上行感染者多数为单侧性分布，且髓质较皮质病变为重。在光镜下可见肾间质充血水肿，大量中性粒细胞浸润并侵入肾小管，管腔内大量脓性渗出物充填，严重者有小脓肿形成，肾小球病变不明显；病毒感染时则以单核细胞为主。
2.免疫荧光检查多呈阴性。部分患者抗基底膜抗体阳性，由某些药物引起者(如新型青霉素栺等)有时可见IgG、C3沿肾小管基底膜呈线样或颗粒状沉积。
治疗要点(一)基本治疗1.去除病因控制感染、及时停用致敏药物、处理原发病是急性间质性肾炎治疗的第一步。许多患者在感染控制或停用相关药物后病情可以得到不同程度的自行好转。
2.对症支持治在去除病因的同时应该给予对症支持治疗，如维持水、电解质平衡、纠正代谢性酸中毒，对急性肾功能不全的患者应注意调节血容量以保证足够的尿量，同时避免水负荷过多。
3.其他应注意防治其他并发症等。
(二)药物治疗1.糖皮质激素AIN糖皮质激素治疗一般采用0.5~1.0mg/(kg·d)，口服，在4~6周内减量直至停用。少数报道甲泼尼龙冲击疗法有效，剂量为0.5~1.0g/d，静脉滴注，连用3~5日。
2.免疫抑制剂AIN治疗一般无须使用免疫抑制剂。也有报道认为，若激素治疗2~3周仍无效，可考虑加用免疫抑制剂，如环磷酰胺(CTX)或环孢素，但无论有效与否时间均不宜过长。
3.血液净化(1)血液透析：少尿、血尿素氮>21mmol/L或血肌酐>442mol/L、高血钾患者应尽早开始透析；非少尿而临床情况较稳定者，无须紧急透析，可等待肾功能的恢复，但如保守治疗欠佳，应尽快开始透析。
(2)血浆置换：有学者认为，在部分抗肾小管基底膜抗体阳性(免疫荧光检查示IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积)的患者中，以及自身免疫疾病引起的急性间质性肾炎(如狼疮性间质性肾炎)中，血浆置换可能是一个有效的方法。
（第二十二节）慢性小管间质性肾炎
慢性小管间质性肾炎是一组以肾小管萎缩和间质纤维化、肾实质有大量单核细胞浸润为主要表现的疾病。疾病早期以肾小管功能损害为主要表现，后期表现为慢性肾衰竭。
主诉
患者早期相当长时间内无症状，以后可以有夜尿增多、贫血等。
诊断
(一)临床表现
1.检查身体发现异常一些病例既往无水肿、高血压，常以原发病表现为主。仅在体格检查或因其他疾病就诊时发现贫血、高血压、肾功能减退、肾性骨病及轻度尿检异常被怀疑本病。
2.肾小管功能损害患者可出现烦渴、多饮、多尿等症状，严重时出现肾性尿崩症。远端肾小管功能障碍时造成失盐，严重失盐可出现容量不足和低血压；当远端肾小管失盐潴钾，促使高血钾产生；慢性间质性肾炎时其远端小管氢排出减少，氨的分泌下降，出现酸化功能障碍；无论是近端小管碳酸氢根吸收障碍，还是远端肾小管氨的产生减少，均造成碳酸氢根再吸收障碍，代之氯化物进入体内，造成高氯性酸中毒。
3.肾乳头坏死的症状急性肾乳头坏死时，患者常有寒战、高热、肉眼血尿。如果坏死肾乳头脱落或血块阻塞输尿管，则引起疼痛和血尿。双侧肾乳头坏死可出现急性肾衰竭。尿沉渣中可找到坏死的组织碎片，肾盂造影有环状阴影或充盈缺损，慢性者尚可见到肾髓质及肾乳头部钙化阴影。
临床尿浓缩功能减低，钠的再吸收下降。
4.晚期肾功能不全的症状恶心、呕吐、畏食，贫血常很严重，与肾功能减退的程度不成比例。约半数人发生高血压，但程度往往不及肾小球肾炎严重。
(二)辅助检查
1.血常规血红蛋白可下降，白细胞、血小板、红细胞沉降率常正常。
2.尿检查常表现为轻度蛋白尿，定量一般低于1.5g/24h且多低于0.5g/24h，尿蛋白常为小分子的肾小管性蛋白尿(如球2微球蛋白)。尿沉渣中有少量白细胞，常无红细胞和管型。尿糖阳性，尿酶升高；尿密度下降，尿渗透压下降。
3.生化检查慢性间质性肾炎晚期血尿素氮、血肌酐、血尿酸升高，肌酐清除率下降，二氧化碳结合力下降，查血清钾、钠、氯可出现异常，尿球2微球蛋白增多。
治疗要点(一)基本治疗1.低蛋白饮食慢性小管间质病变在获得诊断后，即开始低蛋白饮食。将饮食蛋白控制在0.8~1g/(kg·d)，同时须补充必需氨基酸，如复方毩酮酸片(开同)3~8粒，每日3次。由于复方毩酮酸片首先与体内的尿素结合变成氨基酸，因此，在补充氨基酸的同时起到减轻氮质血症的效果。
2.治疗原发病应积极寻找并去除与慢性间质损害有关的致病因子(如药物，重金属)或病变(如梗阻、感染)等。
3.对症处理(1)有效控制血压：治疗慢性小管间质肾病的高血压应首选ACEI和ARB。
(2)维持水、电解质平衡：肾小管功能损害是慢性小管间质肾病的主要病变之一。患者对水、电解质平衡缺乏调节能力，轻度的水、电解质紊乱都可能导致慢性小管间质肾病的患者肾功能急剧恶化，因此临床上应特别重视纠正水、电解质紊乱。
(3)纠正代谢性酸中毒及高尿酸血症和高磷血症：当HCO3-<21mmol/L时，纠正酸中毒。多主张微调疗法，对于需要的患者每日给予碳酸氢钠片1~3g，口服。对出现高尿酸血症的慢性小管间质的肾病患者，应限制食物中的嘌呤的摄入。对于原发病为高尿酸血症的患者，在限制食物中嘌呤摄入的同时，给予别嘌醇以减少尿酸合成，肾功能不全者应减量。饮食限制磷酸盐可保护肾功能和减少钙化，慢性肾衰竭患者当肾小球滤过率低于25ml/min时，即应开始低磷饮食。每日磷摄入量应少于600~800mg，应避免高磷食物，如火腿、香肠和富含添加剂的食物。通过限制高磷饮食也不能控制血磷时，应给予结合剂如碳酸钙。
(4)纠正贫血：对于在病程中贫血出现较早，贫血与内生肌酐清除率不成比例的小管间质肾病患者，应早期开始并长期应用促红细胞生成素治疗。
如红细胞生成素10000U，每周1次，皮下注射。