（第一节）死胎
妊娠２０周以后，胎儿在宫腔内死亡，称为死胎。胎儿在分娩过程中死亡者称为死产，亦属死胎之一种。有一半左右死胎均为胎儿缺氧所致，发生于产程中者２倍于产前，导致缺氧原因有：①胎盘原因如前置胎盘、胎盘早期剥离、脐带因素；②胎儿原因如畸形、多胎、胎儿生长受限（ＦＧＲ）、感染等；③母体原因如妊娠期高血压疾病、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、感染等。局部因素有宫缩过强、产妇仰卧位、子宫形态异常等。其他原因为胎儿染色体异常和遗传基因畸变，影响胚胎早期发育。死胎在宫腔内滞留过久，可引起母体凝血功能障碍。
［问诊要点］
１．胎动减少在胎心消失以前。询问胎动消失的时间，胎动自我监测，少于４次／小时为警告征象。
２．有无乳房肿胀感消失，且乳房逐渐减小。
３．有无妊娠子宫不再增大，子宫大小与妊娠月份不符。
［体检要点］
１．胎心音消失，宫高无增长，并与孕周不符合。
２．未触及胎动。
［辅助检查］
１．超声检查显示胎心搏动和胎动消失，此为诊断死胎的最可靠依据。如死亡过久还可看到胎儿变形。
２．胎儿死亡后仍未娩出，退行性变的胎盘和羊水释放的凝血活酶进入母体循环，可引起弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ），导致血中纤维蛋白原和血小板降低，并进行性下降，可予ＤＩＣ筛选助诊。
［诊断要点］
１．胎动减少或消失，胎心消失。
２．子宫不再增大，乳房肿胀感消失。
３．超声检查无胎心，无胎动，甚至胎儿变形。
４．羊水甲胎蛋白明显升高，尿雌三醇低于３ｍｇ／２４小时。
［病历记录要点］
１．记录停经月份及胎动减少或消失时间。
２．记录末次月经时间、开始胎动时间、产前检查结果、孕期病史有无妊娠期高血压疾病等，分析胎动消失有无诱因，既往生育史，有无死胎史。
３．记录产科检查所见，如宫高、腹围、胎心、胎动等。
４．记录超声检查结果，ＤＩＣ筛选结果。
［门急诊处理］一旦诊断死胎应及时住院引产。胎儿死亡４周尚未排出者，应行凝血功能检查。
（第二节）胎儿畸形
胎儿畸形各地报道发生率差别很大，主要因为畸形的定义尚缺乏统一标准。根据文献报道，父母的年龄、产次与畸形的发生率有一定关系，如先天愚型多发生于高龄产妇。先天畸形是遗传因素和环境因素相互作用的结果。
［问诊要点］
１．夫妻年龄、产次及既往孕产史。
２．孕期有害物质或环境接触史，一般畸形无明显主诉。
［体检要点］
１．无脑儿体检时触不到胎头，在压挤怀疑胎头的一侧出现胎心减慢。
２．肛查可触到凸凹不平的颅底。重度脑积水可扪及宽大的头颅，胎头大小与胎体和月份不符。
３．很多畸形产前无阳性体征。
［辅助检查］主要依靠超声检查。神经系统畸形常合并羊水过多，超声检查常可确诊无脑儿；脑积水根据脑室内积液、双顶径增宽以及胎头与胎儿胸径的比例差值来确诊。
神经系统畸形甲胎蛋白明显升高。
［诊断要点］
１．染色体异常常随孕妇年龄增高发生率也增多，确诊靠产前羊水穿刺，胎儿细胞核型分析或产后新生儿血染色体检查决定。
２．多囊肾、脑积水等可予孕中晚期Ｂ超或Ｘ线检查发现。
３．疑神经管畸形者可做Ｂ超、血ＡＦＰ测定等产前筛查。
４．母血清ＡＦＰ测定，必要时可做羊水穿刺查ＡＦＰ，如发现羊水中有胎儿神经细胞，有助胎儿开放神经管畸形的诊断。
５．唇腭裂产前诊断常有困难，用高分辨超声波检查，明显的唇腭裂可能发现。
６．先天性心脏病，胎儿期可疑者可用胎儿超声心动仪检查。
［病历记录要点］
１．记录既往孕产史，有无有害物质或不良环境接触史。
２．记录宫高、腹围以及肛查等结果。
３．记录Ｂ超、染色体检查、ＡＦＰ、羊水穿刺等结果。
［门急诊处理］
１．按时产前检查，及时发现可疑因素，若怀疑有胎儿畸形，应做相应检查，如Ｂ超、ＡＦＰ测定、染色体检查，甚至羊水穿刺等。
２．若确定为畸形，应向患者说明情况，必要时可住院终止妊娠。
（第三节）胎儿生长受限
胎儿生长受限（ＦＧＲ）是指胎儿体重低于同龄平均体重的两个标准差，或是同龄体重的第１０百分位以下，其围产儿发病率和死亡率比正常儿高６～８倍。胎儿在宫内正常生长，直接受双亲遗传因素、孕妇的营养、子宫-胎盘血流量、胎儿-胎盘单位和促胎儿生长激素等多种因素的影响，任何不良影响都会导致ＦＧＲ。
［问诊要点］
１．末次月经、孕周，何时开始发现子宫增大较慢。
２．询问孕妇饮食、睡眠，是否有孕期合并症或并发症，是否有吸烟、吸毒、酗酒等不良嗜好，是否有服药史。
３．是否有过先天畸形ＦＧＲ、死胎等不良分娩史。
［体检要点］测量孕妇体重、腹围、宫高，本病患者宫高、腹围低于相同孕周的第１０百分位以下。
［辅助检查］
１．超声检查是ＦＧＲ诊断及分类的可靠手段。指标有：胎儿双顶径（ＢＰＤ）、头围、腹围、胸围、股骨长（ＦＬ）等，用来判断胎儿在宫内生长的情况。
２．可用脐动脉速率波形早期预测ＦＧＲ。脐血Ｓ／Ｄ值升高时ＦＧＲ的发生率明显升高。
［诊断要点］
１．根据产前检查及病史，孕妇连续３次体重不增加。
２．孕２８周后宫高、腹围不增长或低于标准的第１０百分位时，可诊断ＦＧＲ。简单的计算方法：宫高－孕月×３＋１。正常值应在－３～＋３之间，如＜－３则为ＦＧＲ。双顶径的诊断标准是２８周后每周增长１．７ｍｍ，２８周＜７．０ｃｍ、３０周＜７．５ｃｍ、３２周＜８．０ｃｍ也可诊断ＦＧＲ。
［病历记录要点］
１．记录孕周产次，发现ＦＧＲ时间。
２．记录产前检查内容，有无类似孕产史及可能引起ＦＧＲ因素的病史。
３．体格检查中记录宫高、腹围等。
４．记录超声检查测量的各个径线。
［门急诊处理］
１．找出病因治疗原发病。卧床休息、补充饮食营养治疗、吸氧。
２．药物处方：
（１）维生素Ｅ片０．１ｇ×１００，用法：一次０．１ｇ，口服，一天１次
（２）维生素Ｃ片０．１ｇ×１００，用法：一次０．２ｇ，口服，一天３次
如有贫血：
（３）琥珀酸亚铁片０．１ｇ×２０，用法：一次０．１ｇ，口服，一天３次
３．住院或留院补液治疗，补充能量及营养支持。及胎儿安危情况监测，如ＮＳＴ、胎儿生物物理评分、脐动脉彩超等。
（第四节）羊水过多
正常妊娠的羊水量随孕周有所增减，孕１６周时约２００ｍｌ，孕３４～３５周时约１０００ｍｌ，过期妊娠时可减至５５０ｍｌ。凡孕期中任何时期内，羊水量超过２０００ｍｌ者，称为羊水过多。在大多数情况下，羊水的增加是缓慢的，称为慢性羊水过多，其引起临床症状较轻微。极少数羊水量在数天内急剧增加，称为急性羊水过多，其在几天内子宫异常增大，使孕妇感到严重不适，心慌、气短、不能平卧等。特发性羊水过多指本病原因不明，约占３０％。羊水过多的常见病因有胎儿畸形（无脑儿、脑膨出等）、多胎妊娠、孕妇和胎儿的各种疾病（如糖尿病）。
［问诊要点］
１．询问末次月经、发病孕周。急性羊水过多多发生在孕２０～２４周，慢性常发生在孕２８～３２周。
２．有无症状，急性者可出现不能平卧、呼吸困难、腹部疼痛，而慢性者大多无特殊主诉。
［体检要点］
１．产前检查可发现宫高、腹围大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常第９０百分位，触诊可感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远或听不清。
２．体检时须与双胎妊娠、葡萄胎、巨大儿、胎儿水肿等相鉴别。
［辅助检查］
１．Ｂ超提示最大羊水暗区垂直深度＞７ｃｍ考虑为羊水过多，另外可用羊水指数法（ＡＦＩ），即将腹部分为四部分测定各象限最大羊水暗区相加而得，羊水指数＞１８ｃｍ为羊水过多。羊水过多时胎儿在宫腔内只占小部分，肢体呈现自由体态，漂浮于羊水中，如有胎儿畸形、双胎可同时发现。
２．如果怀疑胎儿有消化道畸形可做羊膜囊造影，先将７６％泛影葡胺２０～４０ｍｌ注入羊膜腔内，３小时后摄片，观察胎儿肠道内是否出现造影剂。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染，应慎用。
３．羊水及母血甲胎蛋白测定用于诊断羊水过多合并胎儿神经管畸形，其含量可比正常高４～１０倍。
［诊断要点］
１．慢性羊水过多占９８％，由于羊水增长较慢，症状比较缓和，多数孕妇能逐渐适应。急性者可出现不能平卧，呼吸困难，腹部疼痛，甚至发生紫绀。增大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，可引起下肢及外阴浮肿和静脉曲张。
２．腹部检查可见腹部大于正常妊娠月份，腹壁皮肤发亮。皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远或听不到。
３．Ｂ超发现羊水池深度＞７ｃｍ，羊水指数＞１８ｃｍ。如合并无脑儿、脑积水等胎儿畸形或多胎妊娠也可同时发现。甲胎蛋白显着升高也可助诊。
［病历记录要点］
１．记录末次月经，发病孕周和是否有急慢性羊水过多。
２．详细记录产科检查所见。
３．记录辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．胎儿如无明显畸形，患者症状较轻，则可继续妊娠，但应注意休息、低盐饮食、减少孕妇饮水量。每周复查羊水指数及胎儿生长情况。
２．症状严重者可经腹羊膜腔穿刺，放出一部分羊水暂时缓解症状。操作前先超声胎盘定位，选择穿刺点，然后用１５～１８号腰穿针进行穿刺。放水不宜过快，以每小时５００ｍｌ为宜。每次放水量不宜超过１５００ｍｌ，以孕妇症状缓解为度。隔３～４周可重复穿刺。
３．药物治疗，处方：
吲哚美辛（消炎痛）片２５ｍｇ×１００，用法：一次２５ｍｇ，口服，一天３次
治疗羊水过多效果良好，通常治疗≤３周。鉴于消炎痛有使动脉导管闭合的副作用，故不宜广泛使用，应用限于３２孕周以前。
４．若为妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠，需控制孕妇过高的血糖。
５．如合并胎儿畸形应住院引产，终止妊娠。
（第五节）羊水过少
羊水量少于３００ｍｌ称为羊水过少。由于羊水生成及循环机制尚未完全阐明，仍有不少病例病因不明，临床上常与以下几种因素相关：胎儿畸形（胎肾发育不全或缺如、多囊肾及尿道闭锁等泌尿道畸形）、过期妊娠、胎儿生长受限、子宫内胎盘血流减少（妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等）、羊膜病变。
［问诊要点］
１．往往没有不适主诉，产时宫缩不协调，疼痛较剧烈。
２．人工破膜时无羊水流出或极少流出。
［体检要点］
１．孕期检查时宫高、腹围小于同期妊娠月份，子宫张力大，胎体浮动感不明显。
２．人工破膜时无羊水流出或流出少量黏稠液体。
［辅助检查］
１．妊娠晚期Ｂ超测最大羊水池垂直直径≤２ｃｍ，羊水指数（ＡＦＩ）≤５ｃｍ为羊水过少，５．１～８．０ｃｍ为羊水偏少。羊水过少时Ｂ超检查发现羊水和胎儿交界面不清，胎儿肢体明显聚集。妊娠中期发现羊水过少时，应排除胎儿畸形。
２．羊膜镜检查胎头前羊水少或者无。
［诊断要点］
１．孕期检查时宫高、腹围小于同期妊娠月份，子宫张力大，胎体浮动感不明显。
２．产时宫缩不协调，疼痛较剧烈，易发生胎儿窘迫。人工破膜时没有羊水流出或极少流出。
３．剖宫产时吸引器收集羊水或阴道分娩时用容器收集羊水可直接判断是否羊水过少。
４．Ｂ超羊水池≤２ｃｍ，羊水指数≤５ｃｍ为羊水过少，５．１～８．０ｃｍ为羊水偏少。
［记录要点］
１．记录末次月经、预产期、发病孕周。胎动时是否感到腹痛。