２肛诊或阴道检查示宫颈展平，宫口渐扩张；胎先露下降至盆底及会阴。孕妇全身情况良好，宫缩间歇仍可进食、谈笑及行走。一旦分娩结束，腹痛即消失。
３正常临产应与假临产相鉴别，后者腹痛轻微，不伴见红，其特点是宫缩时间短且不恒定，间歇时间长而不规则，宫缩强度弱且无增强，宫缩常在夜间出现、白天消失，镇静剂能抑制。
［病历记录要点］
１腹痛的时间、性质、程度、由弱至强的过程及伴随症状，阴道出血量、分泌物的量和性状。
２血压、心率、宫高、胎方位、胎先露、胎心率及宫颈扩张情况。
３辅助检查结果。
［门急诊处理］一旦确诊为临产，应立即收住院；胎膜破裂者用平车送入院，以防脐带脱垂；门诊检查发现有胎儿窘迫表现者，嘱病人左侧卧位，提供氧气袋吸氧并迅速护送产房。
（吴静）
（第四节）前置胎盘
前置胎盘是指胎盘附着于子宫下段或覆盖于子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，是孕晚期产前出血的主要原因之一，可危及孕妇和胎儿的生命，其发生率为０．２４％～１．８％。以胎盘边缘与子宫颈内口的关系常分为三种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘前置胎盘。此外，如胎盘边缘附着于子宫下段，与宫颈内口相距在７ｃｍ以内，称为低置胎盘。前置胎盘多见于多次分娩、多胎、既往有流产（包括自然流产、人流或刮宫、引产）、子宫内膜炎、子宫手术、剖宫产史的孕妇。妊娠子宫晚期发生无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状，个别发生在孕中期。出血量的多少、发生时间的早晚和反复发作的频率与胎盘位置的高低（即前置胎盘的类型）有关。完全性前置胎盘初次出血的时间较其他类型早，约在２８周，有报道最早发生于孕１９周左右，出血量多且频繁，甚至一次大量出血即可使病人陷入休克状态，胎儿窘迫甚至胎死宫内。边缘性前置胎盘和低置胎盘初次出血的时间较晚，约在３７周以后，出血量少，症状较轻，甚至产前无阴道出血。
［问诊要点］
１停经周数或末次月经时间。
２初次阴道出血发生的时间、出血次数、出血量的多少。
３阴道出血时有无腹痛。
４近期Ｂ超结果，胎盘的位置情况等。
［体检要点］
１腹部检查子宫底高度与停经月份相符，但胎头高浮，或胎位异常如臀位，出血量多致孕妇重度贫血时，胎心率可变快、变慢甚至消失。耻骨联合上方或双侧可听到和母体脉搏一致的胎盘血管杂音。宫体无压痛。
２在补液、输血并随时可行剖宫产术的情况下，阴道检查（禁肛查）可发现于胎头和宫颈之间有软组织，或一侧穹隆有软组织相隔，而对侧可清楚触及胎头（部分性前置胎盘可能性），但因该项检查可能导致大出血，现多为Ｂ超所取代。
［辅助检查］Ｂ超检查可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈、胎盘位置及它们相互关系，对前置胎盘的确诊率可达９０％～９５％，现已作为前置胎盘的主要辅助检查手段，并随孕周的增加可做胎盘位置的动态观察。
［诊断要点］
１根据妊娠晚期反复无痛性阴道出血之典型症状可初步诊断。
２胎头常高浮或胎位异常，耻骨联合上方可闻及胎盘血管杂音。
３腹部或阴道Ｂ超可明确胎盘与宫颈内口的关系，及前置胎盘的类型。
［病历记录要点］
１详细记录无痛性阴道出血的初次时间，是否反复发生及出血量的多少。
２记录产科检查内容：宫底高度、宫体有无压痛，先露位置及耻骨联合上方有无胎盘血管杂音，胎心音是否正常。
３Ｂ超所见，如胎盘位置等。
［门急诊处理］孕周小、出血少者，行期待疗法，待症状缓解后，可在门诊随访；边缘性前置胎盘和低置胎盘常出血时间较晚，临床症状较轻，也可于门诊随访。
１注意饮食营养，多卧床休息，宜左侧卧位，并保证大便质软通畅。
２轻度贫血者可口服铁剂，纠正贫血。处方：
（１）琥珀酸亚铁片０．１ｇ×６０，用法：一次０．２ｇ，口服，一天３次
（２）维生素Ｃ片０．１ｇ×６０，用法：一次０．２ｇ，口服，一天３次
３重度贫血者应输血纠正。
４定期Ｂ超监护，每周１次Ｂ超检查，观察胎盘位置有无迁移及胎儿成熟情况。
５孕周＜３５周时，应予促胎肺成熟治疗。处方：
地塞米松１０ｍｇ，静脉注射，一天１次，连用３日，每周重复，共２～３周或，地塞米松１０ｍｇ，静脉注射，一天２次，连用２日，每周重复，共２～３周６阴道出血有增多趋势、有轻微宫缩或孕周３５周以上者应收住院。若当地医疗条件有限，应尽早转上级医院治疗，并有医生陪送。
（第五节）产后宫缩乏力
宫缩乏力是产后出血的主要原因，在早期产后出血各原因中约占７０％，常致产程延长或停滞。表现为胎盘娩出后２４小时内间隙性阴道出血，出血量随宫缩强弱而减少或增加，量多时可致休克。
［问诊要点］
１阴道出血距分娩的时间、产时有无宫缩乏力、有无产程延长或滞产。
２阴道出血量、颜色，有无凝血块排出，出血是间隙性还是持续性。
３病史中有无相关诱发因素，如产妇过度疲劳、精神过度紧张、巨大儿、羊水过多、双胎、产程中使用过量镇静剂及麻醉剂、子宫发育不良、畸形、妊娠期高血压疾病、合并子宫肌瘤、贫血等。
［体检要点］
１血压可下降、心率快、贫血面容等。
２腹部检查子宫轮廓摸不清，宫体软如水袋，阴道出血量随宫缩情况而增减，宫缩好时出血减少，子宫松弛时出血量增多，色暗红、有血块。少数病人血液淤积于宫腔内，阴道显性出血不多，但按压子宫底时有大量血及血块流出。
３阴道检查阴道、宫颈、子宫下段均完整，胎盘检查完整。
［辅助检查］Ｂ超子宫明显大于正常，宫腔内可见积血回声。
［诊断要点］
１有宫缩乏力、产程延长、羊水过多、巨大儿、双胎、妊娠期高血压疾病或合并子宫肌瘤等因素，产后常有排尿不畅、尿潴留。
２胎盘娩出后２４小时内间隙性阴道出血，出血表现如体检要点所述。
３妇科检查表现如体检要点所述。
４按摩子宫或使用宫缩剂后出血迅速减少。
［病历记录要点］
１记录产妇产时及产后有无产程延长、羊水过多、产后尿潴留等。
２有无妊娠期高血压疾病、子宫肌瘤、子宫畸形、贫血史等，是否为双胎或巨大儿。
３阴道出血的典型特征和腹部检查子宫轮廓的情况。
４记录阴道检查中软产道情况及胎盘是否完整。
［门急诊处理］宫缩乏力之产后出血大多发生在医院产科病房，门急诊遇到的往往是少数在家中分娩或基层医院转送来的。拟诊为本病者，应排空膀胱，按压宫底挤出宫腔积血，手握宫底有节奏地按摩直至子宫变硬，轮廓清晰，出血减少。但切忌用暴力连续揉压子宫。药物处方：
１缩宫素注射液１０Ｕ×２，用法：２０Ｕ，肌内注射或子宫肌壁注射，立即或，马来酸麦角新碱注射液０．２ｍｇ，用法：０．２ｍｇ，肌内注射（高血压、冠心病忌用）
２缩宫素注射液１０Ｕ×２，用法：２０Ｕ加入生理盐水５００ｍｌ中，静脉滴注，立即３米索前列醇片０．２ｍｇ，塞肛在进行上述治疗同时积极补充血容量，收住入院。
（第六节）软产道裂伤
软产道裂伤常见于分娩期，多发生于少女妊娠、高龄初产、阴道静脉曲张、有瘢痕史、产程过快或急产、巨大儿等，也可见于剖宫产术中托头不当。偶可见于孕妇撞击伤、骨盆骨折、粗暴性生活等。
［问诊要点］
１阴道出血发生的时间，是否在胎盘娩出之前，出血的颜色是鲜红还是暗红，持续性或阵发性。
２产程进展是否顺利，第二产程和总产程的时间，有无阴道手术助产。
３产妇的年龄、产次和新生儿出生体重、胎方位等。
［体检要点］
１产程中或胎儿娩出后阴道出血，色鲜红，持续不断。
２子宫收缩好，宫体轮廓清晰，胎盘娩出完整，仔细阴道检查可见会阴、阴道、宫颈、子宫下段的相关部位有撕裂口，活动性出血，局部组织的肿胀、触痛。
３会阴、阴道壁血肿，宫颈或阴道穹隆撕裂向上延伸时可达盆隔、宫旁组织，阔韧带内甚至盆腔形成巨大血肿。
［辅助检查］
１Ｂ超可显示盆腔血肿。
２双侧子宫动脉造影可显示子宫下段或盆腔的活动性出血或血肿部位。
［诊断要点］
１产程中或胎儿娩出后阴道持续出血，色鲜红。
２子宫收缩好，轮廓清楚，胎盘娩出完整。
３阴道检查可见软产道相应部位有裂伤，且活动性出血，有时有血肿形成。
４Ｂ超可显示盆腔血肿，双侧子宫动脉造影可显示子宫下段或盆腔的活动性出血或血肿部位。
５宫缩剂治疗效果不佳。
［病历记录要点］
１记录产妇的年龄、生育史、产程情况、新生儿体重及分娩方式等。
２重点记录阴道出血情况包括出血时间、量、颜色、持续性和腹部、阴道检查结果。
［门急诊处理］此病多发生在产科病房，门急诊所见常系基层医院转入或在家分娩所致，在初步了解病史怀疑为软产道裂伤时，即应收住院修补缝合。如遇出血多，贫血严重或休克者，应立即开通静脉通道，快速补液，同时与病房医师联系，平车送入病房。
（第七节）胎盘滞留
胎盘滞留指胎儿娩出后半小时胎盘尚未娩出，是产后出血及感染的主要原因之一。发生率约为０．９％～１％，其再次复发率约为２０％。近年来由于产前的流产、引产率日益增多，胎盘滞留的发生率也明显增加。宫缩乏力、产程延长、过量使用镇静剂或深度麻醉和第三产程处理不当，胎盘剥离之前过早用力揉捏子宫阻碍其生理性收缩，均可造成胎盘滞留。
［问诊要点］
１询问产程情况，特别是第三产程中宫缩强度、胎盘剥离时间和出血情况。
２已娩出的胎盘部分是否完整，胎儿面有无血管断裂。
３产程中有无过量使用镇静剂或麻醉剂。
４既往有无分娩、流产、引产史。
［体检要点］
１若出血多或产程延长，产妇可血压下降、脉搏加快或面色苍白。
２胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿时，子宫变硬，脐带外露部下降变长，但按压宫底轻拉脐带，胎盘不能自娩。检查剥离胎盘已在宫颈口。
３胎盘完全粘连和植入，胎儿娩出后胎盘迟迟不能娩出。
４胎盘小叶或副胎盘残留者，在胎儿娩出后胎盘自然娩出，但阴道持续出血较多。
［辅助检查］
１Ｂ超见宫腔内异常团块状回声，紧贴子宫壁。
２宫腔刮出物做病理检查为胎盘绒毛组织，可伴组织坏死、机化、变性感染等。
［诊断要点］
１胎盘娩出超时，即第三产程＞３０分钟，子宫收缩乏力，伴阴道出血或胎盘娩出后仍有宫缩不良、阴道出血。
２检查胎盘表面粗糙、缺损、不完整，或胎儿面有血管断裂。
３胎盘尚未娩出者行徒手取胎盘时，若胎盘或部分胎盘与子宫壁紧贴毫无分界时，应考虑植入性胎盘。
４Ｂ超可见宫腔内有异常回声。
５行刮宫术，将刮出物送病检可明确诊断。
［病历记录要点］
１详细询问并记录产妇的产程处理情况，特别是第三产程胎盘娩出过程，胎盘与子宫壁间有无分界。
２重点记录胎盘娩出后的描写，如表面是否粗糙、缺损、不完整，或胎儿面有无血管断裂。
３记录阴道出血时间和过去生育史和孕产史。
４Ｂ超显示结果。
５若已行刮宫术，应记录是否已将刮出物送病检，结果如何。
［门急诊处理］急诊收住院。若产妇已因大出血休克，应先初步抗休克治疗，如开放静脉通道，输液、输血，同时收住院人工剥离胎盘或刮宫或ＤＳＡ下行双侧子宫动脉栓塞等进一步处理。
（第八节）晚期产后出血
晚期产后出血是指产妇分娩２４小时后至产褥期末所发生的子宫大出血，多发生于产后１～２周内，阴道出血可少量持续不断，也可突然一次性大量出血。因门急诊病人大多发生在家里，出血量很难估计，常可引起严重贫血甚至休克。导致晚期产后出血的原因主要有子宫复旧不良、胎盘部分残留、子宫内膜炎、剖宫产子宫切口裂开和术时止血不彻底或缝扎过密等。由于近年来剖宫产率明显上升，由剖宫产引起的晚期产后出血的比例也相应增高，常发生于分娩后的２～３周，常见于子宫横切口的两侧端，并以左侧多见。
［问诊要点］
１出血前不久的分娩情况，包括产程进展、宫缩、出血量、分娩方式与经过情况，胎盘是否完整娩出、产时产后有无发热、恶露有无异味、有无下腹痛等。
２出血距分娩的时间，出血量、颜色。
３有无伴随症状如恶露浑浊、有臭或脓性分泌物，腰痛腰酸、下腹坠胀，发烧或阴道排出肉样组织。
［体检要点］
１出血时间长者可呈贫血貌。
２妇科检查子宫较同期正常产褥者大而软，压痛可有可无，宫颈软、宫口多未闭合，有时在宫颈管内可触及残留的胎盘组织。
３剖宫产者于子宫下段处有压痛。
［辅助检查］
１血色素、红细胞、血小板可低于正常，具体与出血量的多少及时间的长短有关，白细胞可升高，常可＞１０×１０９／Ｌ。
２Ｂ超可显示宫腔内有无胎盘残留的异常回声或盆腔相应部位的血肿、活动性出血。
３子宫动脉造影可明确显示活动性出血的部位，此项检查须在有条件的医院进行，对剖宫产术后切口出血有诊断价值，且在诊断同时可行栓塞，达到治疗目的。
４若明确宫内有残留胎盘组织可刮宫，刮出物病检为胎盘绒毛组织。怀疑剖宫产切口裂开者不能刮宫，以免裂口扩大，加重出血。
［诊断要点］
１晚期产后出血常发生在分娩后１～２周，或剖宫产术后２～３周。
２阴道出血时多时少，甚至一次出血达５００ｍｌ以上。
３常有下腹疼痛，腰骶部坠痛及发热。
４妇科检查示子宫较同期产褥者大而软，可有压痛，剖宫产者子宫压痛见于子宫下段。
５血红蛋白及红细胞下降，白细胞常升高。
６Ｂ超可见宫腔内残留胎盘的异常回声，可疑为胎盘残留所致晚期产后出血，但须清宫，刮出物病理检查，见胎盘绒毛方可确诊。
７子宫动脉造影对剖宫产术后切口出血有诊断价值。
［病历记录要点］
１记录分娩情况，特别注意分娩方式、胎盘是否完整娩出、产时产后有无感染等。
２记录出血距分娩的时间、量及有无伴随症状。
３记录体格检查发现及辅助检查结果。
［门急诊处理］
１出血不多，青霉素皮试阴性者，处方：
（１）缩宫素注射液１０Ｕ×１０，用法：一次１０Ｕ，肌内注射，一天２次
（２）青霉素钠８０万Ｕ×１０，用法：一次８０万Ｕ，肌内注射，一天２次
或，青霉素钠３２０万Ｕ加入５％葡萄糖注射液２５０ｍｌ，静脉滴注，一天２次，连用５～７天（３）琥珀酸亚铁片０．１ｇ×４０，用法：一次０．１ｇ，口服，一天３次
（４）维生素Ｃ片０．１ｇ×４０，用法：一次０．１ｇ，口服，一天３次
２明确胎盘残留但出血不多时，应在控制感染、开放静脉通道后行刮宫术，刮出物送病检。
３大出血时应积极补充血容量、快速输血，并立即住院处理或转送上级医疗单位。如系剖宫产术后出血，转送途中不宜采用宫腔纱布填塞止血，以免扩大裂口，引起更大的出血。
（徐建英）