（１）枸橼酸氯米芬片５０ｍｇ×５，用法：一次５０ｍｇ，口服，一天１次（于周期的第５天开始服用）
（２）泼尼松（强的松）片５ｍｇ×１０，用法：一次５ｍｇ，口服，一天１次（月经第５天开始，连用１０天）
９．不孕症，处方：
枸橼酸氯米芬（克罗米芬）片５０ｍｇ×５，用法：一次５ｍｇ，口服，一天１次
于周期的第５天开始服用，周期的第１０天开始Ｂ超监测排卵，当主卵泡长至直径≥１８ｍｍ时ＨＣＧ５０００Ｕ／次，肌内注射注意卵巢过度刺激时，停止使用ＨＣＧ。
如有排卵无妊娠，下一周期重复同样剂量，可连续治疗６个周期。如无排卵，下一周期克罗米芬剂量增至１００ｍｇ／天，可连续治疗３个周期。
１０．用枸橼酸氯米芬效果不佳者，处方：
绝经期促性腺激素（ＨＭＧ／ＦＳＨ）７５Ｕ×５，用法：肌内注射，一天７５Ｕ，月经周期的第３天起使用，第８天Ｂ超监测，若卵巢无反应，每隔７～１４天增加０．５～１支／天，直到Ｂ超下见到优势卵泡或剂量加至２２５Ｕ／天为止。主卵泡直径≥１８ｍｍ时，ＨＣＧ５０００～１万Ｕ／次，肌内注射，注意卵巢过度刺激时，停止使用ＨＣＧ。
或，ＦＳＨ／ＨＭＧ针剂７５Ｕ×３，用法：一次７５Ｕ，肌内注射，一天１次。月经周期的第４、６、８天肌内注射，Ｂ超监测排卵。注意卵巢过度刺激时，停止使用ＨＣＧ。
或，他莫昔芬（三苯氧胺）片１０ｍｇ×５，用法：一次１０ｍｇ，口服，一天１次，为月经周期第５～９天服用，若无排卵，可加至２０ｍｇ／天，共５天。一般在克罗米芬失败时使用。
１１．对因输卵管因素、不明原因、多次治疗无效引起的不孕者，可做人工授精胚胎移植（ＩＶＦＥＴ）。
１２．用促排卵药物引起的妊娠，都有多胎妊娠的可能，用药前应向患者说明。妊娠后应尽早确定是否多胎妊娠，以决定是否做减胎术。
（第八节）性早熟
临床上将女孩８岁以前出现第二性征（乳房发育）或１０岁以前月经来潮诊断为性早熟。性早熟又分完全性同种性早熟和不完全性同种性早熟，前者又称真性、中枢性或ＧｎＲＨ依赖性性早熟，其病因以中枢神经系统疾病最多见，如位于下丘脑的间脑错构瘤、神经胶质瘤和颅咽管瘤等；后者又称假性、不完全性性早熟或非ＧｎＲＨ依赖性性早熟，卵巢分泌雌激素的肿瘤、原发性甲状腺功能低下、外源性雌激素过多（如误服含雌激素或促性腺激素的药品、误用营养品或化妆品），均可引起假性性早熟。
［问诊要点］
１．仔细了解分娩过程，有无产伤及窒息。
２．幼年有无发烧、抽搐和癫痫史。
３．有无头部外伤手术史，发病前后有无重大疾患。
４．了解性征发育的年龄和过程及身高增长的情况，有无误服内分泌药物或接触含激素的物品和食品。
５．询问家族史。
６．询问有无相关肿瘤（如卵巢或肾上腺肿瘤等）或非内分泌异常（如阴道炎症、异物和外伤等）引起的症状和体征。
［体检要点］
１．真性性早熟患者的身高与体重常超出同龄儿童２个标准差以上；而假性性早熟儿童的身高体重与年龄相符。
２．真性性早熟患者乳房发育较成熟，内外生殖器发育并有黏液分泌，可有月经；假性性早熟乳房发育体积较小，外生殖器有着色，阴道口有分泌物，部分患儿有阴道出血。
３．若有肿瘤，腹部和肛查可发现盆腔包块。
［辅助检查］
１．雌激素水平测定真性性早熟、分泌雌激素肿瘤及外源性假性性早熟的雌激素水平均明显升高。
２．ＧｎＲＨ兴奋试验该试验有助于区分真性和假性性早熟，方法是空腹静脉注射ＧｎＲＨ，于注射前后３０分钟各抽血２ｍｌ，测定ＬＨ、ＦＳＨ浓度。真性性早熟ＬＨ、ＦＳＨ水平升高，对ＧｎＲＨ试验有反应。
３．骨龄检查真性性早熟的骨龄比实际年龄提前２岁以上，而假性性早熟患儿的骨龄基本与实际年龄相符。
４．影像学检查盆腔及肾上腺Ｂ超发现肿瘤；头部鞍区ＣＴ或ＭＲＩ可发现中枢神经系统的肿瘤等异常。
５．其他内分泌测定原发性甲低者甲状腺激素水平低下，促甲状腺激素水平升高；分泌雄激素的卵巢肿瘤和肾上腺肿瘤则雄激素水平升高。
［诊断要点］
１．真性性早熟（１）身高、体重超出同龄儿童２个标准差以上，乳房发育较成熟，内外生殖器发育，有黏液分泌。
（２）骨龄比实际年龄提前２岁以上。
（３）雌激素水平明显升高，ＧｎＲＨ兴奋试验有反应。
２．假性性早熟（１）身高和体重基本上与年龄相符。乳房发育体积较小。
（２）骨龄基本上与实际年龄相符。
（３）雌激素为青春期前水平或水平升高，ＬＨ对ＧｎＲＨ的反应是青春期前形式。
（４）其他内分泌检查和影像学检查可帮助发现假性性早熟的病因。
［病历记录要点］
１．记录发病原因、病程快慢和生长情况，记录是否有诱发因素。
２．体格检查时应记录身长、体重和性征发育的分期，外生殖器发育的情况，腹部和盆腔检查情况。
３．实验室检查记录骨龄和生殖激素测定结果，腹部、盆腔和超声情况，头部的ＣＴ或ＭＲＩ的检查结果。
［门急诊处理］
１．去除病因，若为肿瘤引起应手术治疗；若为食物、药物引起则停服这些食物和药物。
２．心理治疗，解除患者和家属的心理负担。
３．药物治疗处方如下：
甲羟孕酮（安宫黄体酮）片剂２ｍｇ×４０，用法：一次２ｍｇ，口服，一天１次或２次
剂量可视病情轻重及能否控制症状而加减，根据雌激素水平调整维持量直至青春发育年龄。
或，醋酸甲孕酮片剂５ｍｇ×４０，用法：一次５ｍｇ，口服，一天２次
或，Ｌｅｕｐｒｏｌｉｄｅ（长效ＧｎＲＨ激动剂）１支，用法：起始剂量５０～８０μｇ／ｋｇ，维持量为６０～８０μｇ／ｋｇ，皮下注射，每４周一次
用药要求Ｅ２＜３６．７ｐｍｏｌ／Ｌ（１０ｐｇ／ｍｌ），治疗维持到骨骺接合或当达到青春期年龄时，期间要测定肝功能。
（第九节）卵巢早衰
绝经是卵巢功能衰退乃至衰竭的结果，４０岁前自然绝经者称为卵巢早衰（ＰＯＦ）。ＰＯＦ具高促性腺素及低雌激素特征，病因至今不明。
［问诊要点］
１．月经周期的变化，月经量的多少，闭经的时间，生育史。
２．月经稀发和（或）闭经时是否受外界因素的影响，如有无手术、化疗、放疗、服用药物如雷公藤等病史，是否接触镉、砷、汞等毒物和是否有乙型脑炎、腮腺炎史。
３．家族史，其母和姐妹的月经和生育史；是否合并其他自身免疫疾病，如桥本甲状腺炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、类风湿性关节炎和肾小球肾炎等。
［体检要点］
１．有绝经期症候群：潮红、出汗、老年性阴道炎改变、生殖器官萎缩。
２．若并发自身免疫性疾病，则有相应疾病的症状和体征。
３．无双侧乳房溢乳，无肥胖、多毛和体重指数高于正常，可和高催乳素血征、多囊卵巢综合征鉴别。
［辅助检查］
１．血清促卵泡生长素（ＦＳＨ）一次测定高于３０ＩＵ／Ｌ即可诊断高促性腺素闭经，ＦＳＨ＞１０ＩＵ／Ｌ提示可能为卵巢功能衰退的隐匿期。
Ｅ２常低于５０～７０ｐｍｏｌ／Ｌ。ＰＲＬ值正常。
２．氯底酚胺试验可测定卵巢的储备功能。月经的第３天或第５天开始服用氯底酚胺１００ｍｇ／日，连续５天，于服药前后分别测定血ＦＳＨ、ＬＨ值，若服药后的ＦＳＨ、ＬＨ＞２０ＩＵ／Ｌ，视为卵巢储备功能下降。
３．促性腺激素释放激素（ＧｎＲＨ）兴奋试验ＧｎＲＨ１００μｇ一次静脉注射，９０分钟后ＦＳＨ及ＬＨ均反应亢进或ＦＳＨ反应较ＬＨ亢进，为卵巢功能衰退。
４．Ｂ超卵巢萎缩，无卵泡生长。
５．自身免疫性甲状腺炎抗甲状腺球蛋白及抗微粒体抗体阳性。
［诊断要点］
１．４０岁前绝经，常为继发性闭经。
２．有更年期症状：潮红、烘热、出汗、情绪改变、失眠、记忆力减退、老年性阴道炎、生殖器官萎缩等。
３．Ｂ超卵巢萎缩，无卵泡生长。
４．血ＦＳＨ、ＬＨ在４０ＩＵ／Ｌ以上，Ｅ２常低于５０～７０ｐｍｏｌ／Ｌ。
５．基础体温单相，阴道脱落细胞学检查雌激素水平低下，可见底层细胞。
６．可伴有自身免疫性疾病的临床表现。
７．排除以下疾病：
（１）卵巢不敏感综合征临床表现同卵巢早衰，为原发闭经或早绝经，ＦＳＨ升高，雌激素水平低下，若Ｂ超或腹腔镜下见到卵巢不萎缩而有正常卵泡存在，则支持卵巢不敏感综合征的诊断。
（２）高催乳素血症患者血中的ＰＲＬ水平升高，头部ＣＴ或ＭＲＩ可发现垂体肿瘤可以鉴别。
（３）多囊卵巢综合征有多毛、肥胖等症状，Ｂ超卵巢呈多囊表现，雄激素水平升高，ＬＨ／ＦＳＨ比值≥２。
［病历记录要点］
１．病史中应记录发病时间，月经周期、经期、经量变化，发病诱因，是否和环境、用药等有关；是否有家族史，过去是否曾有甲减、红斑狼疮等自身免疫性疾病。
２．体格检查应详细记录全身和盆腔检查情况，注意是否有溢乳、肥胖和多毛等。辅助检查应记录各项激素检查、Ｂ超、ＣＴ的结果，以便鉴别诊断。
［门急诊处理］
１．若为药物引起的，则病情允许应停药；如为免疫性疾病所引起，应行抗免疫性疾病治疗。
２．对无生育要求仅有月经要求者，处方：
炔雌醇片０．０５ｍｇ×２１，用法：一次０．０２５ｍｇ或０．０５ｍｇ，口服，一天１次（连续服用２１日）
或，倍美力片０．６２５ｍｇ×２１，用法：一次０．６２５ｍｇ，口服，一天１次（后１０天应用安宫黄体酮片２ｍｇ×４０，用法：一次４ｍｇ，口服，一天２次）
３．对无生育及月经要求，年龄＞４０岁者，处方：
尼尔雌醇片２ｍｇ×１～２，用法：一次２ｍｇ，口服，每月１次
或，一次２ｍｇ，口服，每２周１次
服药３～４个月后加用安宫黄体酮片，１０ｍｇ×１０，用法：一次
１０ｍｇ，口服，一天１次
４．对有生育要求者，按上述第２种方法连续应用３个月，停药，停药期间监测卵泡发育和指导适时性生活，因有时停药后会有卵泡发育和排卵。
５．对不孕者，经用雌孕激素治疗无效时，处方：
（１）人绝经期促性腺激素（ＨＭＧ／ＦＳＨ）７５Ｕ×２０，用法：一次
１５０～２２５Ｕ，肌内注射，一天１次
根据Ｂ超监测卵泡生长结果指导用药。主卵泡直径≥１８ｍｍ时绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）５０００～１万Ｕ／次，肌内注射１次
当Ｂ超提示卵巢过度刺激时，即主卵泡直径达１８ｍｍ，同时有３～４个直径为１４～１５ｍｍ的卵泡，则应停药和停止注射ＨＣＧ。
（２）若上述治疗无效，则采用丈夫精子及供卵行体外受精胚胎移植。
（沈宗姬）