（第一节）功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血简称功血，指月经的调节功能失常而非生殖器官本身的器质性病灶或全身疾病所引起的不正常子宫出血症。
功血又分无排卵型和有排卵型，前者占７０％～８０％，多见于青春期及绝经过渡期妇女；后者占２０％～３０％，多见于育龄妇女。
［问诊要点］
１．了解出血的类型（１）经前出血，在基础体温下降前即有少量出血，持续天数不等，基础体温下降后出血量增多如月经并按时停止，为黄体功能不健表现。
（２）行经７天以上仍出血不停为卵泡期出血。
（３）发生在月经中期，经期不长于７天，出血的量都很少，持续１～３天，可时有时无，为围排卵期出血。
以上３类常为有排卵型功血。
（４）出血完全不规则，量可少至淋漓点滴到有大血块严重贫血，持续时间可由１～２天到数月不等，常为无排卵型功血。
２．了解出血的原因（１）有无血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。
（２）有无甲状腺功能减低、肾上腺皮质功能异常及糖尿病等，内分泌疾患会引起阴道不规则出血。
（３）是否有肝病，其可影响雌激素代谢或凝血因子的合成。
（４）是否有免疫系统疾病，如红斑狼疮等。
（５）此次不规则阴道出血前一次的月经是否规则，月经量多少。
因妊娠并发症如各种流产、异位妊娠、葡萄胎均可引起月经紊乱。
（６）既往是否有妇科肿瘤史、炎症史、子宫肌腺症史。
（７）是否放置节育环，放置节育环和节育环下移可引起不规则出血。
（８）近来是否做过宫颈微波治疗，微波治疗后结痂脱落可引起出血。
（９）有无服用性激素等药如炔诺酮，当停用炔诺酮时会引起阴道出血。
３．询问患者的年龄、初潮时间及是否绝经，因初潮时和绝经前的不规则出血大多为无排卵型出血。
４．是否伴随其他症状，如发烧、下腹疼痛和坠胀等，以排除盆腔炎和盆腔包块。
５．了解近期的用药史、用药效果、停药后的变化和末次用药时间，以指导用药。
［体检要点］
１．全身情况若出血多则有贫血貌，表现为面色苍白、血压下降、心率加快。
２．腹部检查触诊肝、脾无肿大，腹部无包块。
３．盆腔检查疑有器质性病灶或妊娠并发症者可在消毒条件下做妇科检查。功血时妇检阴道可见血性分泌物，出血多时为鲜红色，可有血块，出血少时为暗红色或咖啡色；宫颈光；子宫正常大小，两附件处无包块扪及。对未婚者，可做盆腔Ｂ超或肛门指诊。
［辅助检查］
１．基础体温无排卵型呈单相型基础体温，有排卵型为双相型基础体温，但升高时间少于１０天，上升支有波动，上升缓慢，下降缓慢。
２．诊断性刮宫此检查不适合未婚者。
（１）为排除子宫内膜病变，可在月经周期的任何一天进行诊断性刮宫，刮宫时必须遍及整个宫腔，特别注意两宫角，行诊断性刮宫物必须送检。
（２）若要了解卵巢是否有排卵，刮宫日期应选在月经来潮前１～２天或在月经来潮６小时内，子宫内膜有分泌期改变提示有排卵；有子宫内膜囊腺型或腺瘤型甚至不典型增生为子宫内膜增生过长；少数呈萎缩型内膜，提示雌激素水平低下；无分泌期变化为增生期改变，常见于无排卵型功血。
（３）若要了解子宫内膜不规则脱落，刮宫日期应选择在月经第５天，病理报告为有残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。
３．阴道脱落细胞检查无排卵型功血患者的阴道涂片示经前角化细胞比例仍高，有排卵型功血患者的阴道涂片示细胞成熟指数有周期性改变。
４．子宫颈黏液无排卵型功血患者宫颈黏液结晶持续呈羊齿状结晶，有排卵型功血患者的宫颈黏液有周期性改变。
５．激素测定无排卵型功血患者血清雌二醇相当于中、晚卵泡期水平，并失去正常周期性变化，孕酮浓度＜９．５４ｎｍｏｌ／Ｌ（３ｎｇ／ｍｌ），黄体生成素（ＬＨ）及卵泡生长素（ＦＳＨ）水平正常或ＬＨ／ＦＳＨ比值过高；有排卵型功血患者的孕激素正常或偏低，甲状腺功能检查和其他内分泌检查无异常。
６．Ｂ超或腹腔镜子宫及双附件无明显异常，节育环位置正常；宫腔积血者，宫腔内可见液性暗区。
７．宫腔镜检查宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。
８．血或尿ＨＣＧ的测定可排除胚胎残留或滋养叶细胞肿瘤，功血患者ＨＣＧ测定应为阴性。
９．血常规检查结果正常，若出血多，则血色素低于９０ｇ／Ｌ。
［诊断要点］
１．无排卵型功血（１）多见于青春期或更年期妇女。
（２）不规则子宫出血量可少至淋漓点滴到有大血块、严重贫血。
（３）子宫卵巢正常大小，更年期妇女子宫和卵巢可略小，青春期患者卵巢可因多囊化而略增大。
（４）基础体温呈单相型。
（５）阴道细胞成熟指数在经前角化细胞比例仍较高。
（６）子宫颈黏液结晶持续呈羊齿状结晶。
（７）经前或经期子宫内膜病理为增生期，囊腺型或腺瘤型甚至不典型增生，少数呈萎缩型内膜，无分泌期变化。
（８）激素测定大多数雌激素水平正常或偏高，孕酮水平低下。
２．有排卵型功血（１）多数发生于育龄期妇女，可有不孕和自然流产史。
（２）月经周期有一定规律性，表现为经前点滴出血，卵泡期出血，周期中期出血，月经频发伴月经过多，正常周期伴月经过多。
（３）妇科检查子宫和卵巢正常。
（４）基础体温呈双相，高温相波动呈现上升缓慢、幅度低、持续时间缩短或延长，下降慢等变化。
（５）阴道细胞成熟指数有周期性改变。
（６）子宫黏液有周期性改变。
（７）子宫内膜组织学检查发现周期中期出血内膜部分呈晚增生期改变，部分呈早分泌期改变；黄体功能不足可呈同步延迟的分泌不足、分泌期时间短和不同步延迟的分泌不足、黄体延迟退化，月经第５天仍见分泌期改变，同时有新的增生期改变；经量过多内膜可呈过度分泌改变。
（８）激素测定孕激素正常或偏低。
［病历记录要点］
１．应记录患者的年龄，阴道出血的时间、类型、量，出血的诱因。
２．记录全身和盆腔检查的结果。
３．记录过去史及所做的辅助检查和检查结果。
［门急诊处理］
１．对出血多的已婚患者，可行诊断性刮宫，此系传统的紧急止血法，止血迅速有效，同时取子宫内膜做病理检查有助于诊断。
２．非激素药物止血（此类止血药起辅助作用），处方：
（１）甲奈氢醌（维生素Ｋ４）片４ｍｇ×３０，用法：一次８ｍｇ，口服，一天３次
（２）卡巴克络（安络血）片２．５ｍｇ×３０，用法：一次５ｍｇ，口服，一天３次
（３）酚磺乙胺（止血敏）０．２５ｇ×２０，用法：一次０．５ｇ，肌内注射，一天２次
或，５％葡萄糖注射液２５０ｍｌ＋止血敏２ｇ／日，静脉点滴（４）氨甲苯酸（止血芳酸）０．２ｇ×１０，用法：５％葡萄糖水２５０ｍｌ＋氨甲苯酸０．６ｇ／日，静脉点滴（５）立止血１ｋＵ×３支，用法：每次１ｋＵ，肌内注射或静脉注射。
用药次数视情况而定，１日总量不超过８ｋＵ３．激素药物止血。
（１）对青春期肝肾功能正常患者，处方：
苯甲酸雌二醇２ｍｇ×１０，用法：一次２ｍｇ，肌内注射，每８小时１次
止血后按每３天减１／３量逐步递减，减到每天２ｍｇ量时可改口服己烯雌酚或倍美力。
己烯雌酚片１ｍｇ×２０，用法：一次１ｍｇ，口服，每１２小时１次
按每３天减１／３量逐步递减至维持量０．５ｍｇ或１ｍｇ，口服，每天１次，血止后２１天停药。
倍美力片０．６２５ｍｇ×２０，用法：一次０．６２５ｍｇ或１．２５ｍｇ，口服，每１２小时１次
按每３天减１／３量递减至维持量０．６２５ｍｇ，口服，每天１次，血止后２１天停药。
（２）对生育期肝肾功能正常患者，处方：
炔诺酮（妇康片）片０．６２５ｍｇ×１００，用法：一次５ｍｇ，口服，每８小时１次
流血应在３天内停止，随后递减，每３天减１／３药量，直至维持量在２．５～５ｍｇ／天，在血止后２１天左右停药。
或，避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片×３０，用法：一次４片，口服止血后按每３天减１／３药量递减，至维持量每天１片，共２１天。
４．子宫出血不多的青春期或生育期患者，处方：
己烯雌酚片１ｍｇ×２０，用法：一次１ｍｇ，口服，一天１次
或，倍美力片剂０．６２５ｍｇ×２０，用法：一次０．６２５ｍｇ，口服，一天１次
于月经周期的第５天开始服用，连续２１天，后１０天加用安宫黄体酮。
安宫黄体酮片２ｍｇ×４０片，用法：一次４ｍｇ，口服，一天２次
大剂量服用激素药物治疗期间，应定期检查肝功能，发现肝功能指标异常，应逐渐减量或停药，并同时加用保肝药物。
５．对已婚已育无再次生育要求，经保守治疗无效者，可于子宫腔镜下行子宫内膜切除术，预约后可在门诊或住院治疗。术前须排除子宫内膜癌变的可能。
住院行子宫切除手术系各种保守治疗无效时采用的最后手段。
（第二节）闭经
闭经是妇科疾病中的常见症状。通常将闭经分为原发性和继发性两类，前者指年满１６岁女性仍无月经来潮，后者指以往曾有正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止６个月以上。青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经期无月经，属生理性闭经；由发育障碍、内分泌紊乱和有关疾病引起的无月经，称病理性闭经。
一、下生殖道与子宫病变所致闭经此类闭经是指因外阴、阴道和子宫病变导致的闭经。
［问诊要点］
１．是原发性闭经还是继发性闭经。
２．继发性闭经是否继发于某种手术操作之后，如卵巢肿瘤切除后、人流术后或化疗、免疫治疗后等。
３．是否有周期性的下腹痛，因生殖道畸形会导致周期性的下腹痛。
［体检要点］
１．处女膜闭锁（１）身材和第二性征正常。
（２）腹部检查下腹部有压痛包块，有轻度腹膜刺激征。
（３）外阴检查时可发现处女膜无孔、向外膨出、张力大，表面呈紫蓝色。
（４）肛检可触及阴道包块，有囊状感。
（５）子宫增大、触痛，双附件增厚，有时可扪及腊肠样条形包块。
２．宫腔或宫颈粘连若宫腔积血，盆腔检查可发现子宫增大、触痛，双附件增厚，腹部检查下腹部有压痛包块。
３．先天性无阴道（１）第二性征发育正常。
（２）外阴无阴道，肛查大多数患者可在盆腔触及一条索状痕迹子宫。
（３）若存在有功能的子宫内膜，因子宫积血，可触及正常或大于正常的痛性子宫及腊肠样增粗的一侧或双侧输卵管。
（４）若为始基子宫，肛诊可发现一小子宫，仅２～３ｃｍ长。
４．先天性无子宫合并无阴道外阴无阴道，卵巢多发育正常，肛腹诊扪不到子宫。第二性征发育正常。
５．阴道横隔完全性阴道横隔大多位于阴道中上段交界处，厚度多为１～１．５ｃｍ，妇检发现患者有一定长度的阴道，阴道的下段正常大小，顶端封闭，可触及一有波动感的隔膜，隔膜上段阴道扩张，似有囊性感。
６．睾丸女性化综合征（１）患者外表呈女性，乳房女性型，阴道呈盲端。
（２）内生殖器缺如。
（３）睾丸常位于腹股沟，形成腹股沟肿块。
［辅助检查］
１．处女膜闭锁、阴道横隔Ｂ超和ＣＴ检查可发现阴道囊肿，子宫腔积液，输卵管积液。
２．宫腔或宫颈粘连（１）用探针可探及宫颈或宫腔粘连，探针不易进入。
（２）子宫输卵管碘油造影可见宫腔形态不规则。
（３）宫腔镜下可见粘连索带。
３．先天性无阴道无子宫（１）Ｂ超见卵巢，无子宫。
（２）常伴有生殖道外畸形，静脉肾盂造影可显示有肾发育不良及异位肾。
（３）性染色体正常。
４．睾丸女性化综合征性染色体检查为４６ＸＹ，血睾丸酮值近男性水平。
［诊断要点］
１．先天性处女膜闭锁（１）原发性闭经。
（２）有周期性下腹痛，逐渐加重。
（３）妇检处女膜无孔，阴道有一囊肿。
（４）Ｂ超和ＣＴ检查可发现阴道囊肿，子宫腔积液。
２．宫腔或宫颈粘连（１）为继发性闭经，有人工流产等手术史。
（２）有上述辅助检查所述病变发现。
３．先天性无阴道无子宫（１）原发性闭经。
（２）肛查无子宫及阴道。
（３）第二性征发育正常。
（４）常伴泌尿系统畸形。
（５）性染色体正常。
４．阴道横隔（１）原发性闭经。
（２）有周期性下腹痛，逐渐加重。
（３）妇检患者有一定长度的阴道，阴道的下段正常大小，顶端封闭，有一波动感的隔膜，隔膜上段阴道扩张，有囊性感。
（４）Ｂ超和ＣＴ检查可发现阴道囊肿。
５．睾丸女性化综合征（１）原发性闭经。
（２）腹股沟处可发现睾丸。
（３）妇检阴道为盲端，子宫卵巢缺如。
（４）染色体检查为４６ＸＹ。
（５）血睾丸酮值近男性水平。
［病历记录要点］
１．记录月经史，包括初潮、月经异常的发展过程，有无生殖道结核、流产或产后因出血所伴随的并发症等。
２．记录原发性闭经的幼年发育和疾病史，母亲孕期所患的疾病和服药史，是否有家族史。
３．记录全身体检情况，第二性征发育程度，生殖道是否存在异常。
４．记录辅助检查的结果。
［门急诊处理］
１．处女膜闭锁门诊做Ｘ形或弯月形切口，排除积血。
２．阴道横隔者住院切除横隔，排除积血，术后放置阴道模型。
３．宫腔或宫颈粘连者在Ｂ超或宫腔镜下分离粘连，宫颈粘连于术后颈管内放置Ｆｏｌｅｙ导尿管，宫腔粘连则放置宫内节育环３个月，手术前后应用抗生素，术后可用周期疗法刺激子宫内膜生长，连续３个月。
４．先天性无阴道者根据本人要求，可收住院做人工阴道手术。
５．睾丸女性化综合征者根据本人要求，若愿社会性别为女性，应做人工阴道手术，切除双侧睾丸，以防恶变；若愿为男性，则做矫正手术。
二、卵巢性闭经卵巢性闭经指原发于卵巢功能异常的闭经。卵巢性闭经诊断的两个主要指标是雌激素水平低落和促性腺激素水平升高。
［问诊要点］
１．原发性闭经（１）询问其母亲分娩时的年龄，在孕期是否曾感染或服用何种药物，是否近亲结婚及有关家族史，因高龄、病毒和药物均可导致染色体异常。
（２）询问体格发育和智力发育史，有无先天性缺陷，幼年是否患过严重疾病，第二性征发育情况，是否有全身免疫系统疾病。
２．继发性闭经（１）询问初潮年龄，闭经时间及闭经前月经变化过程，闭经有无诱因，如精神因素、环境改变、体重增减和剧烈运动。
（２）询问生育史和产后并发症。
（３）是否伴有全身性疾病，如甲状腺疾病、系统性红斑狼疮和妇科肿瘤等。
（４）有无家族史，既往的检查结果和治疗效果。
［体检要点］
１．特纳综合征（Ｔｕｒｎｅｒ＇ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ）
（１）身材矮小，伴多种异常如蹼颈、桶胸、肘外翻、后发际低和主动脉狭窄。
（２）第二性征不发育。
（３）生殖器呈幼稚型，子宫发育不良。
２．单纯性性腺发育不全（１）患者身材高大或正常，外表女性型。
（２）第二性征幼稚。
（３）女性生殖器幼稚型，卵巢呈条索状，子宫发育不良。
３．卵巢早衰（１）第二性征发育正常。
（２）因雌激素水平低下致阴道充血，有点状出血点，子宫萎缩，卵巢正常大小或缩小。
（３）若伴有自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮等，则有相应的临床表现。
４．卵巢抵抗综合征第二性征及生殖器发育不良---腋毛、阴毛稀发或缺如，外阴及乳房发育差。
５．卵巢肿瘤引起的闭经第二性征及生殖器发育正常，妇科检查或腹部检查发现卵巢肿瘤。
［辅助检查］
１．染色体测定特纳综合征的染色体为４５，ＸＯ或ＸＯ核型嵌合体。单纯性性腺发育不全、卵巢早衰和卵巢抵抗综合征的染色体为４６，ＸＸ。
２．激素测定卵巢激素水平低下，血清Ｅ２＜１８３．５ｐｍｏｌ／Ｌ（＜５０ｐｇ／ｍｌ），血ＦＳＨ和ＬＨ水平升高，均＞３０ＩＵ／Ｌ。
３．基础体温单相宫颈黏液量少、黏稠、评分低；阴道脱落细胞学检查提示雌激素水平低落，见中底层阴道上皮细胞。
４．Ｂ超或腹腔镜检查特纳综合征和单纯性性腺发育不全的子宫卵巢极小或为纤维结缔组织组成的条索状性腺。卵巢早衰和卵巢抵抗综合征的卵巢较正常为小。卵巢肿瘤在Ｂ超或腹腔镜下可定位，了解大小和形态。
５．病理检查卵巢活检见卵巢抵抗综合征的卵巢中存有众多始基卵泡，而卵巢早衰的卵巢中的卵泡数很少。
［诊断要点］
１．特纳综合征（１）原发性闭经。
（２）体检发现见体检要点之１。
（３）性染色体为４５，ＸＯ或ＸＯ核型嵌合体。
（４）雌激素水平低下，血ＦＳＨ和ＬＨ水平升高，均＞３０ＩＵ／Ｌ。
２．单纯性性腺发育不全（１）原发性闭经。
（２）身材高大或正常，外表女性型。
（３）第二性征幼稚型，子宫卵巢发育不良。
（４）性染色体为４６，ＸＸ。
（５）雌激素水平低下，血ＦＳＨ和ＬＨ水平升高，均＞３０ＩＵ／Ｌ。
３．卵巢早衰（１）为４０岁以前的继发性闭经。
（２）第二性征发育正常。
（３）低雌激素水平导致绝经期症候群及生殖器官萎缩。
（４）可有家族史或自身免疫性疾病。
（５）雌激素水平低下，血ＦＳＨ和ＬＨ水平升高，均＞３０ＩＵ／Ｌ。
４．卵巢抵抗综合征（１）在青春期前发病为原发性闭经，身材矮小，第二性征发育不良，外阴和内生殖器发育较差。临床表现与特纳综合征相似，但性染色体为４６ＸＸ。