（第一节）子宫炎症
一、急性子宫内膜炎
急性子宫内膜炎指病原体突破宫颈的防御机能侵入子宫内膜而发病。引起感染的病原体最常见为链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、淋菌、衣原体、支原体、厌氧菌等。导致急性子宫内膜炎的主要原因是与妊娠有关的情况，如产褥感染及感染性流产，而这两类感染又常是子宫内膜炎中最严重的类型；子宫腔手术操作，如放置宫内节育器、诊断性刮宫等也可引起急性子宫内膜炎；还有经期性生活也可将阴道内细菌带入宫腔而引起急性子宫内膜炎。绝经期妇女，即使未行任何手术，也可因子宫内膜无周期性脱落而发生子宫内膜炎。
［问诊要点］
１．有无相关诱因，如分娩、流产、宫腔手术史和经期性交史。
２．下腹痛的部位、程度。
３．是否伴有发热，如有发热则要询问热型。
４．阴道分泌物的量及性状。
［体检要点］
１．妇检时发现宫颈口有大量脓性分泌物外流。
２．宫颈有举痛、宫体略大，压痛明显。
［辅助检查］
１．血常规示白细胞计数和中性粒细胞百分比明显增高。
２．宫腔分泌物培养阳性。
［诊断要点］
１．患者有分娩、流产或宫腔手术史等诱因。
２．急性起病，表现为下腹疼痛伴发热，阴道分泌物增多为脓性、有恶臭味。
３．妇检宫颈口有脓性分泌物、宫颈举痛、子宫体略大压痛明显。
４．排除以下疾病：
（１）急性子宫颈炎本病一般表现为白带增多而无急性下腹痛，妇检宫颈局部充血水肿，并有触痛，子宫体无压痛。
（２）急性子宫体炎本病常由急性子宫内膜炎发展而来，如急性子宫内膜炎经治疗后病程较长则应考虑有急性子宫体炎的可能。
［病历记录要点］
１．记录下腹痛及发热的时间。
２．有无诱因如分娩、流产、宫腔手术史。
３．重点记录下腹痛的时间、部位、程度及有无伴随症状如恶心、呕吐，发热的时间及热型，白带的量、性状及妇科检查结果。
４．记录血常规结果及阴道分泌物培养的结果。
［门急诊处方］
１．如病原体为一般化脓菌，处方：
（１）高锰酸钾（ＰＰ）粉２ｇ，用法：１∶５０００稀释后坐浴，每天１次
（２）青霉素８０万Ｕ×１０瓶，用法：一次８０万Ｕ，肌内注射（青霉素皮试阳性者禁用），一天２次
（３）丁胺卡那霉素０．２ｇ×１０，用法：一次０．２ｇ，肌内注射，一天２次
２．如病原体为厌氧菌，处方：
（１）甲硝唑片０．２ｇ×２０，用法：一次０．２ｇ，口服，一天３次
或，替硝唑片０．５ｇ×１６，用法：一次１．０ｇ，口服，一天１次，首次
加倍（注意：妊娠早期３个月内不宜使用）
（２）ＰＰ粉２ｇ，用法：１∶５０００稀释后坐浴，一天１次
３．如病原体为沙眼衣原体，处方：
（１）红霉素片０．２５ｇ×５６，用法：一次０．５ｇ，口服，一天４次
或，阿奇霉素片０．５ｇ×６，用法：一次１．０ｇ，一天１次，首次
加倍（２）ＰＰ粉２ｇ，用法：１∶５０００稀释后坐浴，一天１次
４．如病原体为淋菌，处方：
（１）头孢曲松１ｇ×１０，用法：一次１ｇ，静脉注射，一天１次
（２）ＰＰ粉２ｇ，用法：１∶５０００稀释后坐浴，一天１次
（３）红霉素片０．２５ｇ×５６，用法：一次０．５ｇ，口服，一天４次
二、慢性子宫内膜炎慢性子宫内膜炎主要是由急性子宫内膜炎治疗不当或致病菌对药物不敏感所致，临床上较为少见。可能的病因有长期存在的输卵管卵巢炎或严重的子宫颈炎、宫内节育器、分娩或流产后有少量的胎盘残留或胎盘附着部位复旧不全、绝经期后的妇女、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉等。
［问诊要点］
１．下腹痛的部位、时间及程度。
２．白带的量及性状。
３．月经的改变，有无不规则阴道出血。
４．既往有无急性子宫内膜炎史。
［体检要点］大多数病人无阳性体征。
１．子宫可能有增大触痛。
２．宫旁组织可能有增厚及触痛。
［辅助检查］诊断性刮宫内膜病检示内膜间质有很多浆细胞及淋巴细胞浸润。
［诊断要点］
１．患者既往有急性子宫内膜炎史。
２．慢性下腹痛、白带增多、月经过多或有不规则阴道出血。
３．妇检发现子宫有增大及压痛。
４．诊断性刮宫子宫内膜有大量浆细胞浸润则可诊断。
５．排除以下疾病：
（１）结核性子宫内膜炎本病患者往往有其他部位的结核病史，表现为月经稀少、闭经或不孕，诊断性刮宫内膜病检找到结核结节以及子宫输卵管碘油造影显示宫腔狭窄变形，边缘呈锯齿状可助鉴别。
（２）子宫内膜息肉患者往往表现为月经过多或月经淋漓不尽，当息肉发生继发性感染时可出现下腹痛及白带增多，诊断性刮宫内膜病检及宫腔镜可助鉴别。
（３）子宫内膜癌以绝经后妇女多见，临床上主要表现为不规则阴道出血，到晚期才有下腹痛，诊断性刮宫时见内膜为豆腐渣样，病检可确诊。
［病历记录要点］
１．下腹痛及白带增多的时间。
２．下腹痛的诱因、部位、时间、程度；白带的量及性状，月经的改变，及不规则出血。
３．记录有无急性子宫内膜炎史，如有，还应记录当时的治疗情况。
４．记录妇检结果、白带的检查结果，以及诊断性刮宫的病检结果。
［门急诊处理］去除诱因。药物治疗处方：
１．诺氟沙星胶囊１００ｍｇ×３０，用法：一次２００ｍｇ，口服，一天３次
２．甲硝唑片０．２ｇ×２０，用法：一次０．２ｇ，口服，一天３次
或，替硝唑片０．５ｇ×１６，用法：一次１．０ｇ，口服，一天１次，首次
加倍（注意：妊娠早期３个月内不宜使用）
３．盆炎净颗粒１０ｇ×４８袋，用法：一次１袋，口服，一天３次
三、宫腔积脓宫腔积脓并不常见，故容易被忽视或误诊。不论急性或慢性子宫内膜炎所导致的宫颈阻塞，如宫腔内的炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成宫腔积脓。造成宫颈管狭窄的原因可能与宫颈恶性肿瘤，尤其是后装治疗者、宫颈电疗、微波或宫颈锥切、严重的慢性宫颈炎、阴道炎所致的疤痕形成，以及老年妇女的宫颈萎缩等有关。
［问诊要点］
１．对反复发作的宫腔积脓患者应询问有无宫颈肿瘤放疗史及有无宫颈手术史。
２．下腹坠痛的时间。
３．是否伴有发热。
［体检要点］
１．妇检时发现子宫增大、柔软、有压痛，宫旁组织可有明显增厚，并可有附件炎性肿块的存在。
２．如为宫颈癌则表现为宫颈上有赘生物且有接触性出血。
［辅助检查］
１．Ｂ型超声波检查显示子宫增大，宫腔内有液性暗区。
２．宫腔探针探入宫腔有脓液流出则可确诊。
［诊断要点］
１．患者往往有宫颈恶性肿瘤放疗史或宫颈手术史。
２．主要表现为下腹痛和发热。
３．妇检子宫增大、柔软及压痛。
４．探针探入宫腔后见脓液流出则可明确诊断。
［病历记录要点］
１．下腹痛的时间、部位、程度，有无其他伴随症状，发热的时间及热型。
２．对宫腔积脓复发者应记录前几次的治疗情况。
３．记录宫颈恶性肿瘤的治疗情况、手术史。
４．记录妇科检查所见。
５．探针探宫腔的深度、流出脓液的量以及脓液培养的结果、药敏情况。
［门急诊处理］消除宫腔积脓的病因并充分引流宫腔。药物治疗处方：
１．无发热者：
（１）青霉素针剂８０万Ｕ×２０，用法：一次８０万Ｕ，肌内注射（须做青霉素皮试），一天２次
（２）丁胺卡那０．２ｇ×１０，用法：一次０．２ｇ，肌内注射，一天２次
（３）甲硝唑片０．２ｇ×４０片，用法：一次０．２ｇ，口服，一天３次
２．有发热者：
（１）克林霉素０．６ｇ＋５％葡萄糖注射液２５０ｍｌ，用法：静脉滴注，一天２次，连续１４天（２）阿米卡星０．６ｇ＋生理盐水５００ｍｌ，用法：静脉滴注，一天１次，连续５～７天四、子宫肌炎子宫肌炎多为子宫内膜炎的并发症，感染由子宫内膜直接浸润、淋巴管及血管播散达子宫肌层，引起子宫肌层水肿、充血，甚至发生弥漫性坏死或多处化脓。
［问诊要点］
１．是否有子宫内膜炎病史。
２．下腹痛或腰骶酸痛的时间及程度。
３．是否伴有发热。
４．白带的量及性状。
５．是否有月经的改变或不规则阴道出血。
［体检要点］子宫体略增大、质软、有压痛，双侧附件区无异常。
［辅助检查］
１．血常规示白细胞总数及中性粒细胞百分比增高。
２．宫腔分泌物培养阳性。
［诊断要点］
１．有子宫内膜炎史。
２．有下腹痛伴发热、白带增多。
３．妇检子宫体略大有压痛，双侧附件区无压痛。
４．血常规白细胞总数及中性粒细胞数增高。
５．排除以下疾病：
（１）急性输卵管炎此病下腹痛以一侧为重，妇检宫颈有举痛，盆腔一侧或双侧附件区有明显触痛。
（２）急性盆腔蜂窝组织炎此病的临床症状与子宫肌炎无区别，主要妇检时除子宫体增大、柔软并有触痛外，穹隆处有明显触痛。
（３）急性盆腔腹膜炎及急性腹膜炎本病临床上症状较子宫肌炎为重，除腹痛、高热外，腹膜炎症状明显，若为盆腔腹膜炎则炎症局限于盆腔，急性腹膜炎时炎症波及全腹，腹部检查时全腹呈鼓音，有压痛、反跳痛及肌紧张，妇检宫颈、宫体及后穹隆均有触痛，腹腔及后穹隆穿刺有脓液。
（４）急性子宫内膜炎见本章（第一节）之“一”。
［病历记录要点］
１．下腹痛的时间、部位、程度，其他伴随症状，发热的时间及热型，白带的量及性状。
２．记录妇科检查所见、白带检查及血常规检查结果。
［门急诊处理］
１．如病原体为一般化脓菌，处方：
（１）高锰酸钾（ＰＰ）粉２ｇ，用法：１∶５０００稀释后坐浴，每天１次
（２）青霉素８０万Ｕ×１０瓶，用法：一次８０万Ｕ，肌内注射（青霉素皮试阳性者禁用），一天２次
（３）丁胺卡那霉素０．２ｇ×１０，用法：一次０．２ｇ，肌内注射，一天２次
２．如病原体为厌氧菌，处方：
（１）甲硝唑片０．２ｇ×２０，用法：一次０．２ｇ，口服（注意：妊娠早期３个月内不宜使用），一天３次
或，替硝唑片０．５ｇ×１６，用法：一次１．０ｇ，口服，一天１次，首次
加倍（注意：妊娠早期３个月内不宜使用）
（２）ＰＰ粉２ｇ，用法：１∶５０００稀释后坐浴，每天１次
３．如病原体为沙眼衣原体，处方：
（１）红霉素片０．２５ｇ×５６，用法：一次０．５ｇ，口服，一天４次
或，阿奇霉素片０．５ｇ×６，用法：一次１．０ｇ，一天１次
（２）ＰＰ粉２ｇ，用法：１∶５０００稀释后坐浴，每天１次
４．如病原体为淋菌，处方：
（１）头孢曲松１ｇ×１０，用法：一次１ｇ，静脉注射，一天１次
（２）ＰＰ粉２ｇ，用法：１∶５０００稀释后坐浴，每天１次
（３）红霉素片０．２５ｇ×５６，用法：一次０．５ｇ，口服，一天４次
（第二节）子宫肿瘤
一、子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多见于３０～５０岁，发生于４０～５０岁者占５１．２％～６０．９％，主要由于平滑肌细胞增生所形成。一般认为肌瘤的发生和发展与雌激素有关。子宫肌瘤按其生长部位与子宫肌壁的关系可分为三种类型：壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤。
［问诊要点］
１．月经改变的时间，具体询问月经的周期、经期及月经量的改变，子宫肌瘤可使月经量增多、经期延长、周期缩短。
２．如患者自己摸到肿块者则要询问触及肿块的时间、肿块增长的速度。
３．是否有下腹痛，如有则要询问腹痛的程度、与月经周期的关系。
４．是否伴有其他压迫症状如排便、排尿困难及腰痛、双下肢疼痛，因增大的肌瘤可压迫膀胱和直肠。
５．如患者有月经过多需询问有无头昏、眼花、胸闷、心悸等贫血症状。
［体检要点］
１．月经过多患者有贫血貌。
２．子宫肌瘤较大时在耻骨联合上可及肿块，质地较硬。
３．妇检黏膜下肌瘤子宫呈均匀性增大，有时宫颈口扩张，从阴道内或宫颈管内可见脱出的黏膜下肌瘤，如黏膜下肌瘤合并感染，肿瘤表面有溃疡及渗出液。浆膜下和肌壁间子宫肌瘤可触及子宫增大，有单个或多个质硬不规则突起。
［辅助检查］
１．Ｂ型超声检查可见子宫增大，子宫壁内见单个或多个类圆形团块，与周围肌层境界清，如为黏膜下肌瘤则子宫腔内有回声增强的光团。
２．用探针探测宫腔可探明宫腔的深度、方向、有无肿块及其所在部位。
３．宫腔镜检查可发现子宫黏膜下小肌瘤。
［诊断要点］
１．月经量增多或有不规则阴道出血。
２．发现腹部肿块，伴下腹坠胀、疼痛，可有排尿排便困难。
３．有慢性贫血症状如头昏、乏力、心悸、胸闷等。
４．妇检时发现子宫增大，有不规则突起、质硬或阴道内或宫颈口见肿块脱出，其蒂位于宫腔内。
５．Ｂ型超声可见子宫增大，子宫内有单个或多个类圆形团块，其边界清则可诊断为子宫肌瘤。
６．排除以下疾病：
（１）妊娠子宫患者有停经史，有早孕反应，妇检子宫为均匀性增大，质软，尿妊娠试验阳性，Ｂ型超声子宫内见胚胎或胎儿。
（２）卵巢肿瘤浆膜下肌瘤易与卵巢肿瘤相混淆，卵巢肿瘤患者一般无月经改变，妇检时卵巢肿瘤一般为囊性，位于子宫的一侧或双侧，推动宫颈时肿块不随子宫活动而活动，与子宫可分开，Ｂ型超声检查可见子宫一侧无回声区，双侧卵巢均可探及。
（３）子宫腺肌瘤子宫肌壁间肌瘤易与子宫腺肌瘤相混淆，子宫腺肌瘤表现为进行性加重的痛经，伴有原发性或继发性不孕，妇检时子宫呈球形增大，子宫后倾固定，有时在子宫直肠凹或子宫后壁可扪及痛性结节，Ｂ超示子宫肌层内见回声异常团块，与子宫肌层分界不清。
（４）子宫肥大症常见于经产妇，子宫呈均匀性增大，表面光滑，Ｂ超示子宫内无异常回声。