第8章 黄褐斑 (1)
黃褐斑是一种发生于面部的常见的慢性难治性色素沉着性皮肤病，其特征为面颊二侧发生获得性淡褐色至深褐色斑片，往往对称分布，而呈蝴蝶状，故又名“蝴蝶斑”。本病好发于中年女性，病因未明，主观虽无不适，但有碍美观。
黃褐斑的病因还不十分明确，主要与内分泌（月经失调及妇科慢性病、甲状腺、垂体功能低下、肾上腺皮质肥厚等）、阳光照射（黃褐斑颜色加深）、慢性疾病（慢性肝病、肺结核、恶性肿瘤等）、药物（长期服用苯妥英钠、螺内酯、己烯雌酚等）、遗传、化妆品（含砷、铅、金、银、汞、铋等）、营养不良（蛋白质摄入不足，维生素缺乏等）等因素有关。并多由妊娠、更年期、口服避孕药引起。过度疲劳，精神创伤，心理压力过大等都可以引起色素加深。
第一节 西医疗法
一、诊断
1．症状皮损常对称地发于面颊部、前额、口鼻四周等处，呈黄褐色，但深浅不定，如淡黄灰色，或如咖啡色，大小不等，形态各异，圆形或条状，或融合成片，一般多呈蝴蝶形，以鼻为中心，对称分布在面颊两侧。其境界明显，压之不退，若颜色较浅，则边境模糊不清，表面与皮肤相平，无渗水及脱屑，无痛痒感，病程较久，经过缓慢，日晒后加剧。若因妊娠或服用某些药物（如避孕药）引起的褐色斑块，一般在分娩后或停药后逐渐消失，但也有不退者，颜色稍淡。慢性肝病、结核病、肿瘤、妇女月经不调、附件炎等均可出现黄褐斑，可随病情的加重而色素加深，当疾病痊愈，黄褐斑可自行消失。多发于孕妇或经血不调的妇女，男子或未婚女性亦可罹患。
2．诊断要点中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组1999年拟定的黃褐斑的诊断标准如下（以前5条为主）：
（1）面部淡褐色至深褐色，界限清楚的斑块，通常对称性分布。
（2）无明显自觉症状。
（3）主要发生于青春期后，女性多发。
（4）病情有一定季节性，夏重冬轻。
（5）排除其他疾病（如颧部褐青色痣）引起的色素沉着。
（6）色素沉着区域的平均光密度值大于自身面部平均光密度值的20％以上。
二、治疗
1．一般治疗
（1）应尽量避免日光直射，外出时应用太阳伞或太阳帽，从事野外工作或外出旅游，应涂防晒霜、防晒油膏。
（2）合理选用化妆品，勿使用易过敏、有毒副作用的产品，亦勿盲目应用一些虚假广告宣传的脱色剂。
（3）可多食含有维生素C和维生素E的食物，因为维生素C减少色素的生成，维生素E减少色素沉着。如多食含维生素C的白菜、雪里蕻、柠檬、苹果、西红柿、冬瓜、白萝卜、芒果等。多食含维生素E的花生米、莴苣、瘦肉、黄芽菜、蛋糕等。应尽量少吃酱油、酱菜、虾、蟹、烟、酒、咖啡等。
2．药物治疗
（1）维生素C，200mg，每日3次，也可同时加服维生素E，100mg，每日2～3次。有助于减少色素的形成与沉着。
（2）外用3％过氧化氢或其他脱色剂，如1％～3％氢醌霜。
（3）外用类固醇激素也有一定的效果，可采用氢化可的松丁酸脂。
第二节 中医辨证治法
黄褐斑中医称黧黑斑、蝴蝶斑、妊娠斑、肝斑。是一种面部皮肤出现局限性淡褐色或褐色的色素沉着皮肤病。中医对本病记述较早，晋·葛洪《肘后备急方》称“皯”；隋·《诸病源候论》称“面黑皯”，并对病因、病机有所论述。清·《外科证治全书·面尘》说：“面尘，又名黧黑斑，黧黑面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽，或起大小黑斑，与面肤相平。由忧思抑郁，血弱不化。外用玉容散，每早晚蘸以洗面。内宜疏肝气兼清肺，加味归脾汤送六味地黄丸主之。”《外科大成》说：“黧黑多生女子之面，由血弱不华，火燥结成，凝事不决所致。宜服胃气丸以滋化源，洗玉容散，兼戒忧思方可。”
一、病因病机
本病的病因病机较复杂，凡七情内伤、肝气郁滞、饮食劳倦、妇女经血不调等均可致病。
1．肝气郁结凡忧思抑郁，肝失条达，肝郁气滞，郁久化热，灼伤阴血，致使气机不畅，气血瘀滞，则渐生褐斑。
2．脾虚湿阻凡饮食不节，劳倦过度，偏嗜五味，脾上乃伤，健运失常，水饮内停，水气不泛，气血不能润泽于颜面，故色如尘垢，萎暗不华。
3．肾气亏损凡房劳过度，伤及阴精，肾阴不足，虚火上炎，以致肤失所养，或肾阳不足，阴气弥散，肾之本色泛于颜面，乃生褐斑。
二、辨证论治
本病是一种面部皮肤出现局限性淡褐色的色素沉着皮肤病。发病与七情内伤，肝气郁滞，饮食劳倦，妇人经血不凋等有关，故治疗多从肝、睥、肾三脏及血瘀的方面进行辨证治疗，尤以“疏肝理气”及“活血化瘀”为目前治疗黄褐斑的两大法。治疗本病时，在辨证的基础上，往往可加疏肝理气及活血化瘀之药，如白芍、川楝子、枳壳、郁金、丹参、牡丹皮、凌霄花、红花、益母草等药。本病的治疗时间长，若汤剂使用不便，可长期选用六味地黄丸、杞菊地黄丸、逍遥丸、健脾丸、二至丸及肾气丸等内服。
1．肝气郁结型
主证：皮损为浅褐色至深褐色斑片，大小不定，轮廓清楚，边缘不整，呈地图状或蝴蝶状，对称分布于眼周、面颊，伴胁胀胸痞、烦躁易怒，食欲缺乏，女子月经不调，经前斑色加深，两乳作胀。舌苔薄白，脉弦滑。
治则：疏肝解郁、活血退斑。
方药：柴胡疏肝散加减。白芍15g，柴胡、枳壳、川芎、香附、郁金、凌霄花、益母草、栀子各10g，龙胆、甘草各6g。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
2．脾虚湿阻型
主证：皮损为灰黑色斑片，状如蝴蝶，对称分布于鼻翼、前额、口周、境界模糊，自边缘向中央逐渐加深，伴短气乏力、腹胀、纳差，或宿有痰饮内停，或带下清稀。舌淡苔腻，脉弦缓。
治则：健脾化湿、活血悦色。
方药：香砂六君子汤加减。香附、砂仁、白术、当归、陈皮各10g，冬瓜仁、凌霄花、薏苡仁、党参、茯苓、泽泻、鸡血藤各15g，甘草6g。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
3．肝脾不和型
主证：皮损多为栗皮色，地图状斑片，边缘不整，轮廓较清，对称分布于两颧、目下、颜面、鼻周、口周、伴胸脘痞闷、两胁胀痛、腹胀便溏、妇人经血不调。舌苔白腻，脉弦滑。
治则：疏肝健脾、活血消斑。
方药：逍遥散加减。当归、川芎、白芍、柴胡、白术、青皮、桃仁、益母草、凌霄花各10g，党参、茯苓、薏苡仁各15g，红花、甘草各6g。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
4．肾阴亏虚型
主证：皮损为黑褐色斑片，大小不定，形状不规则，境界清楚，多以鼻为中心，对称分布于颜面，伴头晕耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，男子遗精，女子不孕。舌红少苔，脉细数。
治则：滋养肾阴。
方药：六味地黄汤加减。熟地黄、山茱萸、牡丹皮、凌霄花、益母草、黄柏、知母各10g，山药、薏苡仁、茯苓、泽泻、百合各15g，甘草6g。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
5．肾阳不足型
主证：面部黄褐色斑，伴形寒肢冷，腰膝软弱无力，夜尿频清。舌淡红苔少，脉沉缓。
治则：温阳益肾、化瘀退斑。
方药：金匮肾气丸加减。巴戟天、凌霄花、熟地黄、山药、制附子、白僵蚕各10g，肉桂3g，淫羊藿、菟丝子、山茱萸、茯苓、泽泻、赤小豆各15g，甘草6g。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
第三节 中医外治疗法
方1
取穴：脸部颧颊区取颧颊、四白、颊车穴；前额区取上星、阳白穴；鼻梁区取印堂、迎香穴；上唇取素髎、人中穴；下颈取承浆穴；并于色素深处取阿氏穴针刺。配穴：肝郁气滞配内关、太冲；脾虚血弱补足三里、三阴交、公孙、中腕；肾虚选肾俞、三阴交、太溪。
治法：用平补平泻法，中度刺激，留针20min。
适应证：黄褐斑。
方2
取穴：耳穴取肾、肝、脾、内分泌；前额区配上星、阳白；颧颊区配颊车、四白；鼻梁配印堂、迎香；上唇配地仓。
治法：取5分毫针轻巧刺入耳穴，不透过耳软骨为宜；然后再按色素沉着部位，分别取上述配穴针刺。予以小幅度捻转轻刺激，留针30min，其间行针3～5次，2～3d1次，15次为1个疗程。
适应证：黄褐斑。
方3
取穴：取耳穴心、肺（上、下）、交感、皮质下、内分泌，月经不调、痛经，配子宫、附件；重症失眠配神经衰弱点、神门。
治法：用王不留行子贴压，每天自行按压2～3次，每次约10min。5～6d换贴1次，两耳交替，5次为1个疗程。
适应证：黄褐斑。
方4
取穴：膀胱经两侧线。
治法：皮肤针循经从颈部至腰两侧膀胱经弹叩，以潮红为度，并重叩大椎、肺俞，致出血，可加拔罐放血，每周1次。