第31章 缺血性脑卒中——脑血栓形成

第三十一章 缺血性脑卒中——脑血栓形成

（诊断要点）

1.常于安静状态下发病。

2.发病时多无明显头痛和呕吐症状。

3.起病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行。

4.一般发病后1~2d内意识清楚或轻度障碍。

5.有颈内动脉系统和椎基底动脉系统症状和体征，持续24h以上。

6.CT或MRI发现梗死灶，排除脑出血、脑卒中和炎症性疾病等。

（治疗）

1.早期溶栓治疗发病3h内的急性缺血性脑卒中患者，如果无溶栓禁忌证，应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉注射10%(2min)，其余剂量连续静脉滴注，60~90min滴完。尿激酶：100万~150万U，溶于0.9%氯化钠注射液100~200ml中，持续静滴30min。

2.抗脑水肿、降颅压早期（＜2h）应用头部或全身亚低温治疗。发病后一般48h～5d为水肿高峰期，大面积脑梗死可给予20%甘露醇250ml，6~8h 1次，快速静脉滴注。呋塞米20~40mg静脉注射，每6~12h 1次，或交替使用，可减少甘露醇所致的肾损害。

3.控制血压下列情况需降压治疗：

①收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg；

②合并主动脉夹层、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病；

③准备接受rtPA治疗者需要控制血压。降压宜缓慢，在1～2h血压下降不宜超过血压最高时的25%。

4.降纤治疗脑梗死早期（特别是12h以内）可选用降纤治疗。巴曲酶和降纤酶等可显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性，抑制血栓形成。

5.抗凝治疗多用于进展型卒中患者。溶栓后24h内不主张使用抗凝治疗。无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，可考虑低分子肝素4000U每12小时1次，皮下注射。

6.抗血小板治疗溶栓治疗后24h内一般不用抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10d，以后改为维持量75～100mg/d。

7.外科治疗大面积脑梗死导致高颅压、脑疝，可行开颅减压术。血管介入治疗有经皮腔内血管成形术、血管内支架置入等多种方法。

8.其他治疗可使用丹参、银杏叶制剂或水蛭素等中药辅助治疗，可降低血小板聚集，改善脑血流，降低血黏滞度，并具有一定的神经保护作用。神经保护药如胞磷胆碱、吡拉西坦、钙通道阻滞药可能减少细胞损伤、改善脑代谢，但目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果。