第二十一章 水与电解质平衡失调（一）
一、失水
失水(dehydration)是指体液，特别是细胞外液的容量减少。常见病因为水摄入过少或水丧失过多，如经消化道丢失（呕吐、腹泻、肠瘘等丢失大量消化液而又不能补足时）或经肾、皮肤、呼吸道丢失。根据失水与失钠的比例，可分为等渗性失水（失钠和失水比例相等）、低渗性失水（失钠多于失水）及高渗性失水（失水多于失钠，即单纯性失水）。
（诊断要点）
1.症状体征主要表现为口渴、体重减轻，少尿或无尿，口唇和口腔黏膜干燥，严重者体温上升，心率增快，血压下降，神志不清等。
2.严重程度判断可分为三度(按Marriott法)。
（1）轻度失水：失水占体重2％～3％。
（2）中度失水：失水占体重4％～8％，病者口腔黏膜干燥，尿量减少，出现体位性低血压和失水热，有神经系统症状存在等。
（3）重度失水：失水占体重10％～13％，病情严重者口渴，嗜睡、躁动、谵妄、幻觉甚至昏迷等神经症状；少尿以至无尿、氮质血症和急性肾衰竭。
3.实验室检查
(1)血钠>150mmol／L(见于中、重度失水者)。
(2)血浆渗透压升高(>320mmol／L)。
(3)尿比重增高。
(4)尿钠正常。
(5)血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)升高。
（治疗）
1.治疗原发病。
2.重度急性失水者应立即静脉滴注5％葡萄糖溶液1000ml，于1～2h内滴注完，以后再按血电解质或临床情况估计补液量。
3.补液量的估计。
（1）根据失水的程度计算：体重每下降1kg需补充液体1000ml计算补水量。
（2）根据现有体重和血钠浓度计算：
男性所丢失液量＝4×现有体重(kg)×［所测血清钠值-142(mmol／L)］。
女性所丢失液量＝3×现有体重(kg)×［所测血清钠值-142mmol／L］。
（3）按血细胞比容计算：
所丢失的液体量=
所测血细胞比容-正常血细胞比容×体重（kg）×200正常血细胞比容
注：正常血细胞比容，男性48％，女性42％。
（4）每日实际补液量除按上述公式计算外，尚需补充生理量(1500ml)和目前继续的丢失量。
4.补液速度：原则上先快后慢，在开始补液8h内，先补充计算总量的1/2，然后根据临床表现、尿量和血钠等综合判断，如仍有失水，余下的量于24h内平均地补给，切忌将每日液量一次输入。
5.补液的途径：轻度失水一般可经消化道补给；中、重度失水者可静脉补给。
6.补液的种类：初期可用5％葡萄糖溶液，经治疗以后如血钠下降，尿比重降低，可适当补充5％葡萄糖氯化钠溶液。渗透压升高明显者，初时可使用0．45％氯化钠低渗溶液。
7.补液注意事项
（1）从公式推算出的补液量，在治疗过程中，应根据病人临床具体情况做适当的增减。
（2）在静脉补液过程中，如血清钠已达到安全水平(150mmol／L)，要减慢补液速度，防止水中毒而引起脑水肿。
（3）如补液后，尿量增多至30～40ml/h，要注意低钾血症的发生。
（4）注意纠正酸中毒。
（5）老年人短期内补充大量液体，要注意避免发生心力衰竭。
二、水过多
水过多是指各种原因引起机体入水总量超过排水总量，以致水在体内潴留，重者称为水中毒。常见于肾脏病变、肾上腺皮质功能减退、抗利尿激素分泌过多等。
（诊断要点）
1.症状体征
(1)急性水中毒：起病急骤，多有颅内高压综合征的表现，如发生脑疝则可导致呼吸、心搏骤停。
（2）慢性水过多：起病发展缓慢，轻度水过多者症状大多缺乏特征性表现，常被原发病所掩盖。累及神经中枢时可有头晕、嗜睡等，消化道表现腹胀、恶心呕吐、食欲缺乏。水肿常不显著，但体重可增加。累及心脏时可有心悸、气促、不能平卧。
2.实验室检查
（1）血浆渗透压和血钠降低。
（2）尿钠增多。
（3）血红蛋白(Hb)、血红胞比容(HCT)降低。
（治疗）
1.积极治疗原发病。
2.轻、中度水过多严格控制水入量，适当限制钠盐，并给予利尿药。
3.急性重度中毒：除禁水外，用利尿药如呋塞米促水分排出，可用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或25％山梨醇250ml快速静脉滴注以利尿脱水；也可静脉滴注3%~5%氯化钠溶液，以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。肾衰竭者或难以处理的急性水中毒，可采用腹膜透析或血滤治疗。如有脑水肿或肾上腺皮质功能减退者可酌情使用地塞米松，如有惊厥等可以对症治疗。