第五章 白血病 (1)
白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，主要为异常的白细胞和白血病细胞在骨髓或其他造血组织中进行性、失控性的异常增生，浸润各种组织，使正常血细胞生成减少，周围白细胞发生质和量的变化。引起白血病的主要原因有病毒入侵，目前已知成人T细胞白血病即为病毒所引起；大剂量的电离辐射或多次小剂量的照射可导致骨髓抑制和免疫抑制，引起染色体断裂和畸变；化学物质如苯、烷化剂和细胞毒药物均被认为可引起白血病的发生；有些白血病有遗传倾向，家族性白血病约占白血病总数的0.7％。
白血病有急性和慢性之分，急性白血病又有急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病两种病情，慢性白血病则有慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞性白血病、慢性粒单核细胞白血病、慢性单核细胞白血病和慢性嗜中性粒细胞白血病等类型。各种类型的白血病在临床上有共同的表现：急性白血病可见发热、出血、贫血及肝脾和淋巴结肿大；慢性粒细胞白血病在早期还可出现神疲乏力、食欲不振、上腹部不适、食后腹胀、多汗、体重减轻；慢性淋巴细胞白血病脾大更为突出，并有免疫缺陷方面的表现。可通过外周血象、骨髓象、细胞化学、免疫学等相关检查诊断。本病是我国儿童及35岁以下人群中最常见的一种恶性肿瘤，预后差。
急性白血病属于中医“温病”、“急劳”、“热劳”、“血证”等范畴；慢性白血病属于中医“虚劳”、“癥瘕”、“瘰疬”等范畴。
（病因病机）中医学认为白血病的发病多由于在内在虚损、阴阳失和、脏腑虚弱的基础上温热毒邪等乘虚而入所致。
1.精气内虚素体虚弱或长期偏食、早婚、房事不节、多次妊娠等因素致精血失守，损伤肾气，肾不能主骨生髓移精于脏腑，以致精气内虚，而成虚劳之体。
2.温毒内伏温毒之邪，侵犯人体，邪热壅盛，耗气伤血，正邪交争，中肾伤髓，导致耗阴夺精，阴损及阳，最终造成阴阳两竭。
3.七情所伤情志太过与不及，均可导致气机不畅，气血失和及阴阳失调，从而造成机体的抗邪能力降低。另外，情志因素作为一种致病因素，对已确诊的白血病患者可能造成第二次精神创伤，使病情加剧恶化。
总之，白血病的发病过程大致有因虚致病、因病致虚、虚实夹杂三种，尤其是虚劳和温毒之邪，可互相影响，互为因果。此外，血运不畅，瘀阻脉络，也是不可忽视的病机。
（诊断要点）
1.起病多数急骤，少数缓慢起病。
2.临床表现为贫血、出血、感染及浸润四大特点。①贫血：疾病早期可出现并呈进行性加重。②出血：早期为皮肤黏膜出血，中晚期有内脏出血，其中脑出血是常见致死原因之一。③感染：常见感染有肺炎、咽峡炎、疖痛及肛周炎、败血症等，细菌多为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌等，真菌及双重感染有增多趋势。④浸润：肝、脾、淋巴结肿大多见于急性淋巴细胞性白血病；皮肤黏膜浸润如齿龈肿胀及口腔溃疡，多见于急性单核细胞性白血病。
3.骨、关节痛及胸骨压痛为白血病的特异体征。
4.脑膜或中枢神经系统白血病时，可有恶心、呕吐、头痛等脑膜刺激反应。
5.血象检查可有血红蛋白常低于7g/100ml，红细胞低于2500×109/L（250万/mm3），网织红细胞正常或减少，白细胞计数可低至300×106/L（10万/mm3）以上，分类可见到原始及幼稚白血病细胞，血小板早期正常，晚期明显减少。
6.骨髓象。骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始及幼稚细胞比例增多，原+早（幼）＞30%。红细胞系统增生受抑，粒红比例增大，巨核细胞通常减少。
7.细胞化学染色、溶菌酶测定、染色体检查及免疫学检查对急性白血病诊断与分型都有一定意义。
（辨证施治）
1.气阴两虚证
主症：神疲乏力，少言懒动，动则气短，面色少华，口渴欲饮，心慌烦躁，自汗盗汗，齿衄鼻衄，皮下瘀斑，反复不愈，时显时隐，舌淡红苔薄白，脉细弱。
治法：补气养阴，收敛止血。
方药：生地散加减。生地黄、熟地黄、枸杞子、地骨皮、天冬、黄芪、芍药、甘草、黄芩各等份。用法：上药切碎。每次30g，用水230ml，煎至150ml，去滓温服。
加减：出血者，加牡丹皮、赤芍、鲜鹤草、紫草；心慌者，加酸枣仁、柏子仁、茯苓；口渴者，加玉竹、石斛、白茅根。
2.热毒炽盛证
主症：发热，或低热不退，或高热突起，头痛神昏，吐血衄血，皮下瘀斑成片，舌红或红绛，苔黄或黄腻，脉浮洪虚大。
治法：清热解毒，泻火存阴。
方药：六神丸加减。珍珠粉、犀牛黄、麝香各4.5g，雄黄、蟾酥、冰片各3g。各研细末，用酒化蟾酥，与前药末调匀为丸，如芥子大，百草霜为衣。每次5～10丸，每日2～3次。
加减：神志昏糊者配安宫牛黄丸或至宝丹早、晚各服1粒；出血明显者加侧柏叶15g、小蓟草15g、地榆10g、三七粉6g。
3.热入营血证
主症：发热不退，心烦不安，口渴不欲多饮，神志淡漠或谵语，吐衄血出，斑疹隐隐成片，舌红绛苔薄，脉细数。
治法：清热凉血，泻火安神。
方药：清营汤加减。犀角9g，生地黄15g，玄参9g，竹叶心3g，金银花9g，连翘6g，黄连4.5g，丹参6g，麦冬9g。
加减：壮热不退加生石膏、知母；出血甚者加紫草、白茅根、仙鹤草、二蓟；可加党参、当归益气补血、扶正祛邪。
4.瘀血积聚证
主症：发热不退，吐血衄血，皮下瘀斑，神昏谵语，胁痛腹胀，瘰疬肿痛，舌红边有瘀斑，苔薄少，脉弦涩。
治法：活血祛瘀，凉血止血。
方药：芍药地黄汤加减。芍药12g，地黄30g，牡丹皮9g，犀角屑3g。
加减：若气滞者，加香附行气；胁下癥块甚者，加鳖甲、穿山甲、生牡蛎软坚散结；出血明显者加三七粉化瘀止血。
（单方验方治疗）
1.青黛，每次2～4g，装胶囊口服，每日3次，对粒细胞性白血病有一定疗效。
2.土大黄15g，水煎15～20分钟，口服，连续7天，有降低白细胞数量的作用。
3.青黛30g，麝香0.3g，雄黄、乳香各15g。共研末。每次服0.1～1g，每日3次。主治慢性粒细胞性白血病。
4.野苜蓿15g，水煎服，每日1剂。适用于各种类型白血病。
5.鼢鼠一只。焙干研末，每次10g，每日1～2次。
6.黄芪30g，党参20g，黄精、枸杞子、天冬、玄参、当归各15g。水煎服，每日1～2剂。用于急性白血病气阴两虚证。
7.黄鱼白（即黄花鱼肚里的白脬）适量，焙干，研成细末内服，每次3g，每日3次，治疗颗粒型白血病。
8.马齿苋60g，阿胶10g。马齿苋先煎取汁，阿胶烊化兑入。每服20ml，每日2～3次。清热解毒、滋养补虚。用于急慢性白血病有肠道感染、低热贫血者。
（中成药治疗）
1.当归芦荟丸用于治疗慢性粒细胞白血病。每日服3～4丸，能耐受者可逐渐增加到每日6～9丸。
2.六神丸有清热解毒，消肿止痛之功效，用于治疗急性白血病。每日90～120粒，分3～4次口服。
3.梅花点舌丹有清热解毒、活血化瘀的功效。根据病情每日服18～36粒，连服10～60天，至外周血白细胞数降至正常时停药。
4.牛黄解****有清热解毒、疏风止痛的功效，用于慢性粒细胞性白血病的治疗。每日6～8片，分2次服用，维持量4～6片。
5.抗白丹有解毒、抗癌的功效，治疗急性白血病。成人每日服4～8丸。小儿1～4丸，连服3～5天，体息1天。 一般可以从小剂量开始，逐步加量，以大便每日4～5次为宜。
6.青黄散有解黄、凉血、散瘀、消瘢之功效，用于治疗慢性粒细胞白血病。诱导缓解每日4～14g，维持缓解每日3～6g，分2～3次口服，并随外周血象调节用量。胃肠道反应严重者暂时停药，症状消失后减量维持。
7.复方青黛片有清热、解毒、益气、抗癌的功效，用于急性早幼粒细胞白血病的治疗。每日15片，分3次饭后口服，1周后逐渐加量至每日30片。要坚持用药30天以上。
8.贞芪扶正冲剂有益气滋阴之功。用于气阴亏虚之白血病。
9.靛玉红片每次1～2片，每日3次。用于急慢性粒细胞白血病。
（针灸治疗）
1.辨证取穴大椎、心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞、膈俞、内关、合谷、中脘、天枢、气海、足三里、阴陵泉、三阴交。操作：大椎穴选用2寸毫针先垂直刺入1寸施以捻转补法守气1分钟，使针下出现胀热感。然后提针至皮下按倒针柄向至阳方向透刺施以捻转手法使针感下传，再提针至皮下向左右肩井透刺，关元穴只灸不针。余穴常规操作用补法。背俞穴留针15分钟，余穴留针30分钟。每日1次，10次为1个疗程。每隔3日火针点刺① 膈俞、肝俞、脾俞、肾俞；② 中脘、关元、足三里，2组穴交替使用。每日用5根艾条捆在一起重灸①大椎、关元、足三里；② 膈俞、脾俞。二组穴交替使用。主要用于白血病内伤发热。
2.穴位注射患者取平卧位，双腿膝关节屈曲，双足底平放于床面。观察组化疗前30分钟双侧足三里穴位缓慢注射注射用水2ml加甲氧氯普胺（胃复安）10mg合用阿扎司琼10mg。用于治疗白血病化疗所致呕吐。
（按摩）白血病患者一般不宜按摩，因为病人有出血表现，按摩有可能导致出血。但临床也有报道有效的。如用生姜30g榨汁，取姜汁少许涂于双侧内关、天枢穴处，轻轻按压20分钟，化疗过程中实施，可反复多次进行，一般3～5分钟起效。用于治疗白血病化疗过程中的呕吐。
（饮食疗法）
1.百合干地黄粥。百合30g，干地黄50g，粳米25g，蜂蜜适量。将百合洗净，干地黄加水浸泡30分钟，煎汁去渣；粳米洗净。将地黄汁、百合、粳米同放锅内，加水煮粥至热，加蜂蜜调味服。具有养阴清热，凉血安神作用。适用于白血病属于阴虚血热者，症见神疲乏力，午后潮热，五心烦热，心烦失眠等。
2.荠菜粥。鲜嫩荠菜100～200g，粳米100g，白糖20g，精盐、食油适量，将荠菜洗净，切碎，压轧取汁（或用白净布绞汁），粳米淘洗净；将粳米放入锅内，加水适量，先用大火烧沸，转为小火熬煮到米熟，下入白糖、食油、精盐、菜汁，继续用小火熬煮到米烂成粥，即可食用。早、晚餐服食，每日1～2次。用于白血病发热出血症。研究认为荠菜甘淡酸凉具有抗肿瘤止血作用。
3.凉拌丝瓜。鲜嫩丝瓜1～2条，麻油、酱油各适量，盐、味精各少许。将丝瓜刮皮，洗净，沥干，剖两半切成3cm段或0.6cm厚的片。丝瓜片加盐拌匀，放1小时后将盐沥去，放入大碗内，加香油、酱油、味精，略拌和即可食用。用于白血病发热出血，痰核结块等。
4.将土鸡切块去内脏，用黑麻油4两生炒约2分钟，装入沙锅，并放入乌枣4两，九层塔4两及米酒1瓶半，不可加水。再将沙锅放置饭锅内，饭锅内（即沙锅四周）放食盐约4斤，不放水，用慢火干炖2小时后取食。患者每周服食，1周后，白细胞遂减。服药期间，忌食萝卜、葱、韭菜、蒜。
5.蜂蜡鸡蛋。新鲜鸡蛋5个，阿胶珠粉10g，蜂蜡30g。用法：蜂蜡熔化。打入鸡蛋，加入阿胶珠粉，搅匀。每日1剂，分2次食。主治：慢性白血病。
6.马兰瘦肉汤。鲜马兰120g，鲜白茅根120g，莲子15g，红枣12枚，猪瘦肉100g，生姜6g，食盐适量。将马兰、白茅根洗净同煮30分钟，再加用水浸泡过的去心莲子及去核红枣和肉丝再煮1小时，调味后即可食用。
（名医临证经验）
1.唐由君运用清营汤治疗急性白血病高热。
方药组成：水牛角粉30g，党参18g，生地黄24g，黄芪30g，玄参12g，竹叶心9g，麦冬15g，丹参12g，黄连6g，金银花30g，当归12g。
功效：凉血散瘀，滋阴清热解毒。
主治：发热，头痛，齿衄，烦热，口渴，夜寐不安，舌质红绛，舌苔黄，脉弦滑数。
方解：本症中温毒已入营血分，在治疗时以《温病条辨》清营汤为主方，取其清营、养阴、凉血之功集于一身，使入营之邪气犹可透热而解，共收清营透热、活血消瘀之功。
2.李国章自拟方治疗白血病。
方药组成：黄芪、当归、莪术、鳖甲、炮穿山甲、全蝎、蜈蚣、半枝莲、喜树果、蛇莓、雄黄。
功效：养血扶正；活血祛瘀、清热解毒、软坚散结。
主治：辨证治疗白血病。