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第78章 高脂血症。 (1)

(4)高脂血症。 (1)

其中前两条为必备。同时必须排除继发性因素,如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、遗传性肾炎、淀粉样变性、恶性肿瘤、肾瘀血等所致者。

2.病理诊断肾活检是确定肾组织病理类型的唯一手段,可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据。引起肾病综合征的主要病理类型有微小病变肾病、系膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增殖性肾炎5种。微小病变以儿童多见,预后好;膜性肾病在成年人多见。各病理类型之间,可以相互转化。

(辨证施治)原发性肾病综合征至今尚无统一治疗方案,原则上皆适宜用中西医结合治疗,最好能根据病理类型施治。在使用激素、细胞毒药物初中期阶段,也应配合中医中药分阶段辨证,中医中药的治疗目的主要是减轻激素、细胞毒药物的副作用,保证激素、细胞毒药物的治疗疗程完成。在激素撤减阶段,或使用激素后仍然反复发作或激素无效、激素依赖的患者,中医中药的治疗应转升为主要位置。

1.湿热内蕴证

主症:浮肿明显,肌肤绷急,腹大胀满,胸闷烦热,口苦,口干,大便干结或便溏灼肛,小便短黄,舌红,苔黄腻,脉象滑数。

治法:清热利湿,利水消肿。

方药:疏凿饮子加减。泽泻15g,茯苓皮18g,大腹皮12g,秦艽12g,车前草15g,石韦15g,白花蛇舌草15g,蒲公英15g,苦参10g,甘草6g。

加减:若伴有血尿者,可加白茅根25g,茜草根15g,大、小蓟各15g,以清热利湿、凉血止血。

2.水湿浸渍证

主症:多由下肢先肿,逐渐四肢浮肿,下肢为甚,按之没指,不易随复。伴有胸闷腹胀,身重困倦,纳少泛恶,小便短少,舌苔白腻,脉象濡缓。

治法:健脾化湿,通阳利水。

方药:五皮饮合胃苓汤加减。桑白皮15g,陈皮10g,茯苓皮18g,生姜皮10g,白术15g,泽泻15g,猪苓18g,桂枝6g,石韦15g,益母草15g,大枣5枚。

加减:若肿甚而喘者,可加麻黄9g,葶苈子15g以利水平喘。

3.阳虚水泛证

主症:全身高度浮肿,腹大胸满,卧则促甚,形寒神倦,面色白,纳少,尿短少,舌质淡胖,边有齿印,苔白,脉象沉细或结代。

治法:温肾助阳,化气行水。

方药:阳和汤加味。麻黄6g,干姜6g,熟地黄20g,肉桂(另焗)3g,白芥子6g,鹿角胶(另烊)12g,甘草6g,黄芪30g,益母草15g。

加减:若心悸、唇绀、脉结代者,则甘草改为炙甘草30g,加丹参20g以活血通脉定悸;若喘促、汗出、脉虚面浮者,宜重用人参(另炖)10g,加五味子6g,煅牡蛎20g以益气固脱,宁心定悸。

4.脾虚湿困证

主症:面浮足肿,反复消长,劳累后午后加重,腹胀纳少,面色萎黄,神疲乏力,尿少色清,大便或溏,舌苔白滑,脉象细弱。

治法:温运脾阳,利水消肿。

方药:实脾饮加减。黄芪30g,白术15g,茯苓15g,桂枝6g,大腹皮12g,广木香(后下)12g,厚朴12g,益母草15g,泽泻15g,猪苓18g,大枣5枚。

加减:尿蛋白多者加桑螵蛸15g,金樱子15g以固涩精气;血清蛋白低,水肿不退者加鹿角胶10g,菟丝子12g以补肾填精,化气行水。

5.风水相搏证

主症:起始眼睑浮肿,继则四肢、全身亦肿,皮肤光泽,按之凹陷,易复发,伴有发热、咽痛、咳嗽等症,舌苔薄白,脉浮或数。

治法:疏风清热,宣肺行水。

方药:越婢加术汤加减。麻黄9g,生石膏(先煎)30g,白术12g,大枣5枚,浮萍15g,泽泻18g,茯苓15g,石韦15g,生姜皮10g。

加减:偏于风热者,加板蓝根18g,桔梗12g以疏解风热;偏于风寒者,加紫苏12g,桂枝9g以发散风寒;水肿重者加白茅根15g,车前子15g加强利水消肿。

(单方验方治疗)

1.黄芪12g,党参9g,丹参9g,益母草12g,当归9g,薏苡仁12g,水煎服。

2.桃仁30g,滑石40g,研末冲服。

3.首乌、山药、黄芪、太子参、甘草、胎盘各等份,水煎服。

4.黑大豆丸。黑大豆250g,山药60g,苍术60g,茯苓60g。共研细末,和蜜为丸,每服6~9g,每日2~3次。

5.小叶石韦茶。小叶石韦30g,水煎代茶饮,日服2~4次,连服数月。

6.消尿蛋白方。黄芪30g,龟甲30g,山药15g,薏苡仁15g,玉米须30g,煎服。

7.益肾汤。黄芪15g,石韦15g,玉米须30g,白茅根30g,川芎9g。

8.鲜车前草60g,鲜玉米须60g,水煎服,每日1次,连续服用。适用于肾病综合征湿热壅滞型。

(中成药治疗)

1.火把花根片每次4片,每日3次。适用于湿热壅盛型。

2.百令胶囊每次4片,每日3次。适用于脾虚湿困或阳虚水泛型。

3.肾炎消肿片每次5片,每日3次口服,20天为1个疗程,连用3个疗程。适用于脾虚湿困或阳虚水泛型。

4.肾炎解热片每次5片,每日3次口服,20天为1个疗程,连用3个疗程。适用于风水相搏型。

5.五苓散每次6~9g,每日2次。适用于阳不化气小便不利、水肿者。

6.六味地黄丸大蜜丸1次1丸,小蜜丸1次9g,每日2次。适用于肾阴亏虚型。

7.血府逐瘀丸蜜丸1次1~2丸,每日2次。

8.肾炎温阳片1次4~5片,每日3次,适用于脾肾阳虚型肾病综合征。

9.桂附地黄胶囊1次5粒,每日2次,适用于肾阳不足者。

10.雷公藤多苷片每日每千克体重1~1.5mg,最大用量每日不超过90mg,分3次口服。

(外用药治疗)

1.穴位敷贴肾敷灵(由黄芪、白术、淫羊藿、附子、川芎、三棱等药组成)外敷肾俞、神阙、三阴交等穴位辅助治疗小儿难治性肾病综合征,同时给予激素冲击疗法、泼尼松足量长程疗法并服用补肾健脾中药。

2.田螺盐捣烂敷脐,有消退腹水和水肿之功。用法:将活田螺与盐捣烂炒热,放置于9cm×9cm薄塑料膜上,敷脐下气海穴,外用绷带包扎,每日换1次,直至腹水消退为止。须注意防止烫伤。

(针灸治疗)

1.辨证取穴消除蛋白尿,可选用关元、中极、肾俞、膀胱俞、太溪、神门、精宫、命门、足三里、气海、三阴交等穴位,用补法。①风水相搏:主穴为风门、肺俞、列缺、水分。偏于风寒者,加风池、外关。偏于风热者,加曲池、尺泽。随症选穴:咽痛甚者加照海,水肿甚者加委阳,小便不利者加阴谷,面部浮肿加人中。②风湿浸渍:公孙、下脘、章门、阴陵泉。随症选穴:纳呆者加足三里,胸脘痞闷甚者加内关。操作要点:进针得气后,除阴陵泉施平补平泻外,余穴均施提插补法。下脘穴亦可隔姜灸3~5壮。③湿热内蕴:三焦俞、膀胱俞、丰隆、三阴交、合谷。随症选穴:脘腹胀满加天枢或大横。④脾虚湿困:脾俞、足三里、关元俞、地机、水分。随症要点:足跗浮肿甚者,加足临泣、商丘。操作要点:灸水分至局部皮肤潮红,余穴均提插捻转补法。⑤阳虚水泛:肾俞、命门、复溜、气海。随症取穴:下肢浮肿甚者,加三阴交;小便不利者加阴陵泉、偏历;心衰甚者加内关或心俞。操作要点:气海穴隔附子饼灸3~5壮,余穴均施捻转补法。

2.穴位注射黄芪注射液穴位注射足三里、肾俞、脾俞治疗肾病综合征,并根据不同症状进行辨证治疗,尿白细胞增高加用鱼腥草注射液注射中极穴,尿红细胞增高加用当归注射液,注射血海穴,每穴1ml,隔天1次,10次为1个疗程。

3.电针将一电极置于一侧肾俞穴,另一极置于同侧脾俞、肾俞、足三里、三阴穴、公孙等穴,通以3~8伏感应电,每次15~30秒,反复3次。

4.耳针取穴:肾、脾、肺、三焦、内分泌、脑、神门、膀胱、胃、腹及敏感点。方法:每次选3~4穴,中等刺激,每日或隔日1次,两耳交替使用。

5.灸法取穴:①肾俞、三焦俞、脾俞。②气海、关元、水分。方法:每穴3~5壮,或用艾条灸,两组穴交替使用。

(按摩)医者调息、入静、运气,点患者关元、中髎,每穴3~5分钟。每日1次,7次为1个疗程。间隔5~7天,再行第二疗程。

(饮食疗法)

1.清炖蒜仁鱼鲤鱼1条,去鳞皮及内脏,加入少许砂仁、薏苡仁、生姜、蒜。共放笼中蒸,不放盐蒸,每日食1条鱼。

2.黄芪粥黄芪30g,砂仁3g,赤小豆9g,糯米30g,金橘饼2枚。取水600ml,先煎黄芪20分钟,去渣,入砂仁、赤小豆,煮30分钟后再加金橘饼,糯米煮成稀粥,分2次服,每日1剂,每次服药粥嚼橘饼1枚。

3.黄芪山药煲龟甲黄芪、山药、龟甲各30g,先将龟甲煎1~2小时,加入山药、黄芪同煮,去渣留汁,每日早晚温热服。

4.党参芡实腰子汤党参30g,芡实20g,猪肾1个,将猪肾剖开,去筋膜洗净,与药共煮汤,不放盐或少放盐,每日1剂。

5.黄芪生姜鲤鱼汤鲤鱼1条,黄花30g,赤小豆30g,砂仁10g,生姜10g,先煎黄芪、赤小豆、砂仁与生姜,煮沸30分钟后,再将切块的鲤鱼放入,煮沸,用文火炖40分钟,去药渣,吃鱼喝汤。

(名医临证经验)

1.黄春林加味阳和汤治疗难治性肾病综合征。

方药组成:肉桂3g,熟地黄30g,鹿角胶9g,干姜1.5g,麻黄1.5g,白芥子6g,甘草3g,黄芪30g等。制成低糖颗粒冲剂,每次3包(含生药10g),每日1次,连服8周。

功效:温阳益气,利水消肿,活血祛瘀。

主治:难治性肾病综合征者属脾肾阳虚兼水湿瘀阻者。

方解:本方由阳和汤原方加黄芪、益母草组成。方中肉桂温补命门之火为主药;辅以熟地黄滋阴补血,于阴中求阳;鹿角胶补肝肾,益精血;干姜温中回阳,助肉桂加强温阳之功;佐以麻黄发汗、利水消肿,具“开鬼门、洁净府”之效;白芥子温中利气,散结豁痰;甘草调和诸药,补脾益气为使;加黄芪益气升阳,利水消肿;益母草活血祛瘀,利水消肿。诸药合用共奏温阳益气、利水消肿、活血去瘀之功。

2.陈景文温肾通利汤。

方药组成:附片9g,党参12g,茯苓9g,猪苓9g,炒白术9g,淫羊藿9g,荠菜花30g,生大黄5g,泽泻20g,肉桂2g,生地黄9g,牡丹皮9g。

功效:温补脾肾,利水消肿。

主治:肾病综合征属脾肾阳虚者。

方解:方中附片、党参、白术、肉桂等补脾肾;猪苓、茯苓、泽泻行气利水。水湿停聚,气血之道均不通利,更致水湿不利,故加生大黄、生地黄、牡丹皮以活血行瘀,推陈出新。由于本病病程长,病机错综复杂,寒热虚实交错,故方中寒温并用,攻补兼施,以图全功。

3.高辉远加味春泽汤。

方药组成:茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、人参、山药、生黄芪、熟地黄。

功效:温阳化气,通利三焦。

主治:肾病综合征阳虚不化气,水湿内停者。

方解:方中泽泻味咸入肾,为培水之本;猪苓色黑入肾,以利水之用,白术味甘归脾,为制水之逆流;茯苓色白入肺,为清水之源,桂枝宣肺解表,以逐水之烦;相佐附子宣通阳气,蒸化三焦以行水;人参、黄芪益气健脾、化气行水,熟地黄滋阴益肾而利水。以上诸药配合,共奏益气健脾、温阳化气、利水消肿之效。

4.叶任高二至丸合大补阴煎。

方药组成:女贞子、墨旱莲、黄柏、知母、龟甲、熟地黄。

功效:滋养肾阴。

主治:阴虚火旺者。症见五心烦热,咽干舌燥,潮热盗汗,失眠,舌红少津,脉细数。

方解:女贞子、墨旱莲滋补肝肾,养阴血而不腻;再配以枸杞子、元参加强其滋养肝肾之作用;知母配地骨皮上清肺热,下滋润肾阴,培本清源。全方共奏培本清源之效,使阴盛阳潜,虚火降而热自清。

5.聂莉芳调理脾胃法治疗难治性肾病综合征。