第三章 尿路感染 (3)
5.黄文政治疗慢性尿路感染经验。黄教授认为尿路感染急性期以清利为主，缓解期以补益为主。根据其气阴两虚为病之本，湿热、瘀血等余邪留滞下焦为病之标的病机特点，治疗上应标本兼顾。常用以下方剂进行加减治疗。
（1）柴苓汤：柴苓汤系小柴胡汤合五苓散组成，常用于儿童或45岁以下中青年女性泌尿系感染者。背热、胁痛加青蒿、葛根各15g；腰坠加鹿含草、功劳叶各15g，肉桂6g；腰痛加狗脊30g，细辛3g；白细胞尿加白头翁、马齿苋各30g；尿意不尽加六一散10g；小腹痛加红藤、败酱草、金银花、白花蛇舌草各30g，蒲公英15g；尿涩痛加冬葵子、王不留行各15g。
（2）桃仁承气汤：桃仁承气汤常用于45岁以上的中老年女性患者或反复发作性尿道炎、无菌性尿道综合征、膀胱炎患者。病久加穿山甲10g，土鳖虫6g；尿后痛加败酱草30g，冬葵子10g，王不留行15g；肾气虚加淫羊藿15g，巴戟天10g；少腹瘙痒加薏苡仁、地肤子、蒲公英各15g；少腹拘急加赤、白芍各12g。
（3）清心莲子饮：清心莲子饮用于老年妇女患者。主治气阴不足，湿热未净。清心莲子饮加附子、肉桂、小茴香益气阴，温肾阳，清心火，止淋浊，切合病机，故常取得较好疗效。尿频尿痛加白茅根30g；腰痛加狗脊15g、细辛3g；少腹酸胀加砂仁、炙甘草各6g。
（4）知柏地黄汤：知柏地黄汤用于慢性尿路感染辨证为肾阴不足、脾肾气阴两虚、下焦湿热证者。湿热内盛者加金银花30g，连翘、石斛各15g，以清热养阴；肝郁脾虚、疲乏少力者加柴胡、当归、白芍各10g，以疏肝健脾；腰痛加狗脊15g、细辛3g；月经适来加益母草15g、香附10g，以通利血脉。
（5）栝楼瞿麦丸：主治泌尿系感染上焦津伤、下焦肾虚证者。小便浑浊加泽泻、萆薢各15g，土茯苓、鬼箭羽各30g；夜尿多加芡实15g；腰痛加狗脊15g，细辛3g；尿频、尿失禁加芡实15g，益智仁、炙甘草各6g；畏凉加肉桂6g，覆盆子15g；胫酸加豨莶草30g，鸡血藤15g，威灵仙10g。
（6）小蓟饮子：用于女性慢性尿路感染辨证为下焦瘀热证、血尿症状明显者。血尿消失后用益气养肾阴药以固肾收功。少腹痛加红藤、败酱草各30g；疲乏少力加菟丝子、沙苑子各15g；胃中有灼心感加莲子心6g；腰骶不舒加狗脊30g，骨碎补15g；下肢浮肿加茯苓、泽泻各30g；痔出血加生槐花3g，生地榆15g，刺猬皮10g；心烦加桔梗、远志各10g；咽痛加黄芩、麦冬各15g。
（7）易黄汤：用于中青年女性有肝郁症状者。月经适来加川芎、香附各10g通血脉；心悸加太子参15g益心气；排尿不净加牛膝10g、砂仁6g、肉桂5g温阳益气；白带多加败酱草30g，薏苡仁、山药、芡实各15g，茜草12g，海螵蛸10g，以清热利湿，健脾收涩固带；尿中白细胞多加红藤、败酱草各30g清热解毒；排尿困难加冬葵子、王不留行各15g活血化瘀、通利小便。
（临床精选）
1.参苓六黄汤党参10g，茯苓15g，黄芩12g，黄柏10g，生蒲黄10g，怀牛膝15g，车前子10g，黄芪15g，黄精15g，黄连6g。尿频尿痛症状明显的加瞿麦10g，萹蓄12g，滑石10g，败酱草30g，鱼腥草30g，马齿苋30g；小腹拘急两胁胀痛的加乌药12g，木香10g，川楝子9g，当归10g。治疗慢性尿路感染，组方以补肾健脾，清热化湿为主。适当加入一些理气活血药，如乌药、木香、川楝子、当归等，每每可取良效。［张松青，等四川中医，2008，23（3）：6768］
2.六草清利汤白花蛇舌草30g，鸭跖草30g，鱼腥草30g，地锦草15g，败酱草15g，地丁草15g，芙蓉叶15g，石韦15g，白芍12g，生地黄12g，茯苓12g。加味：湿热盛者加一见喜、野菊花、车前草、马齿苋；血尿明显者加白茅根、小蓟、马草；腰膝软者加黄精、杜仲、菟丝子；脾虚便溏者加生黄芪、白术、葛根；瘀血阻络者加刘寄奴、蒲黄、丹参。［李明，等辽宁中医药大学学报，2007，36（7）：108109］
3.石苇散萹蓄30g，石苇、怀牛膝、蒲公英、党参各15g，瞿麦、冬葵子、生地黄各12g，六一散10g。加减：尿血者加大、小蓟各15g，或仙鹤草15g；有结石者去萹蓄，加金钱草30g；发热明显者加黄柏、栀子各10g。［徐大龙，等陕西中医，2007，37（7）：827828］
4.滋阴通淋方沙参、枸杞子、麦冬、当归、生地黄、柴胡、黄柏、苦参、蒲公英、白茅根。治疗慢性尿路感染，具有滋肾疏肝、清热利湿的功效。［庞晓英，等.上海中医药杂志，2007，12（8）：4647］
5.温阳通淋汤茴香15g，官桂15g，马齿苋30g，荔枝核15g，通草20g，琥珀粉5g，虎杖15g，赤芍15g，天葵子15g。主治尿路感染证候属于伏邪盘踞下焦、寒湿壅滞证者。功效为温阳活络，理气解毒。［童延清，等中医药通报，2007，35（4）：4445］
6.白头翁汤合二仙汤白头翁15g，黄柏15g，黄连6g，秦皮12g，知母15g，仙茅6g，仙灵脾6g，当归9g，巴戟天9g。加减：尿频急痛短赤症状明显，尿检白细胞大量升高，加蒲公英15g，车前子、车前草各15g，半枝莲15g，一见喜15g；肾阴虚为主者加生地黄、熟地黄各12g，龟甲12g；肾阳虚为主者加肉苁蓉12g，锁阳12g，仙茅、仙灵脾均改为15g。［沈以理，等上海中医药杂志，2007，29（12）：2728］
7.萹瞿泻肝汤萹蓄、瞿麦、黄柏、泽泻、生地黄各15g，栀子、柴胡各10g，车前子12g，滑石20g，龙胆草9g，甘草6g。若尿痛者加白芍30g，血尿者加大、小蓟各15g。服药期间禁烟酒及辛辣食品。［李霞浙江中医杂志，2006，23（9）：5960］
8.金蒲饮金银花20g，蒲公英15g，滑石30g，甘草6g。加减：发热、恶寒、身酸痛不适者，加用防风、柴胡、黄芩；而以血尿为主症者，则加用墨旱莲、白茅根、琥珀粉、茜草根；若由尿路结石并发感染者，则加用金钱草、海金沙、穿破石、鸡内金。全方具有清热解毒、利尿通淋的功效。［庞学丰，等广西中医学院学报，2005，34（1）：78］
9.通淋汤茯苓15g，石韦10g，泽泻10g，败酱草30g，金银花10g，黄芩12g，生地黄10g，白芍15g，甘草10g。加减：心火偏亢、下移小肠而致面赤心烦，甚者口舌糜烂，加淡竹叶、莲子心及少量黄连，同时酌加补肾益气安胎之药桑寄生；肾阴亏虚、虚火下行而致腰酸、口干、耳鸣、多梦、盗汗者，加山茱萸、枸杞子、知母、黄柏，并将生地黄改为熟地黄；湿热下注而见少腹拘急、胀痛、苔黄腻者，加用瞿麦。［梁玉杰，等吉林中医药，2004，23（4）：27］
（临证体会）
1.急性期治疗以清利为主急性发作期，中医辨证以实、热证为主，湿热下注膀胱或瘀热蓄于膀胱，以致不能宣通水道而引起小便淋沥频数。治疗上应急则治其标，以清利为主，常选用清热利湿、清热解毒类中药。湿重于热者，应着重利湿通淋，常选用萹蓄、瞿麦、滑石、车前子、石韦、泽泻、猪苓、珍珠草、荠菜等甘寒利水不伤阴之品；热重于湿者，应着重清热解毒，常选用黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、金银花、穿心莲、半边莲、紫花地丁等既可清热解毒，西医药理实验又证实具有抗菌作用的中药。并可根据温病学治疗湿热病的经验，在一派苦寒中药中加入一、两味具有芳香健脾作用的中药如厚朴、木香等，一是利用厚朴、木香的广谱抗菌作用，二是防止苦寒药物的败胃作用。
2.慢性期治疗以补益为主，兼清余热慢性尿路感染缓解期，临床多表现为脾肾气阴亏虚。正如《医宗粹言·淋闭》所云“殊不知邪气蕴结膀胱者，固不可补，若气虚则渗泄之气不行，必须参、芪补气；血虚则不得滋润疏通，必须归、地补血。大抵肾虚宜补肾，以四物汤加知柏，或煎下滋肾丸；若气虚而下不得通者，宜补而升之”。中药应选用黄芪、党参、白术、熟地黄、枸杞子、山茱萸、女贞子、黄精等补益脾肾之品，因湿热之邪尚未尽清，还应在补虚的基础上适当加入清热解毒中药，如半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓、败酱草、蒲公英、金银花等。
3.适当运用理气药物古人认为：“津液之逆顺，皆一气之通塞为尔”。“小便者，血之余也，血既充满，则滋溲下润，自然流通”。正常情况下，膀胱通过排尿不断地将细菌冲出体外，从而起到防御感染的目的。理气药对改善膀胱刺激症状、消除残余尿有较好疗效，可防治尿路感染。枳实、当归有调整尿道平滑肌功能，减少残余尿和帮助利湿药物的冲洗作用。此外，木香、乌药、沉香、陈皮、青皮等亦有这方面的作用，可适当选用。
4.未雨绸缪，杜发病之源尿路感染是在正气虚弱，免疫功能低下，致病菌趁虚入侵的情况下而发病。绝大多数尿感是因上行感染所致，女性患者尿道口接近****且尿道短而宽，若不注意会阴部卫生，常易发生尿感或招致尿感再发。尿流不畅是导致尿感发生的重要因素，如尿路狭窄、畸形或结石、前列腺肥大均可导致尿流梗阻不畅，细菌不易被冲刷清除，在尿流瘀积处大量繁殖而引发尿感。另外，要纠正憋尿等不良习惯。针对易感因素，采取合理治疗，如加强体质锻炼，增强抗病能力，注意会阴部清洁卫生，解除尿路梗阻，消除相关炎症，避免不良生活习惯等，可明显减少尿感发生或尿感再发率。