第八章 习惯性便秘 (3)
主治：年老体衰，气血两虚，肠运失司便秘；产后失血、血虚、肠燥便秘；久病体虚、津液亏损便秘；排便习惯不良，数日不解，肠内容物积存过久，津液干涸便秘；饮食偏嗜，食物过精，肠内容物过少，多日无便意，排便时间与排便功能紊乱便秘等。
方解：方用当归、杭白芍养血柔肝；肉苁蓉、何首乌、锁阳补脾益肾，增液润肠；火麻仁、郁李仁、柏子仁、瓜蒌仁、炙杏仁五仁，含有丰富的油脂，具有润肠作用，用于血虚肠燥之便秘；莱菔子、陈皮能行气而不破气。诸药共奏健脾益肾，补气养血，润肠通便之功，治疗血虚津枯肠燥，大便艰难，以及年老、产后血虚之便秘。
5.陈瑞春加减四逆散治疗便秘。
方药组成：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、桔梗、杏仁各10g，炙甘草5g，生大黄（后下）6g，火麻仁15g。
功效：消滞除满，软坚通便。
主治：习惯性便秘。数日乃至1周以上行便1次，大便不畅，干结难解，伴有腹胀，纳差，舌淡红苔薄白，脉平。
方解：因肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降，故于疏畅气机的四逆散中佐桔梗、杏仁以宣肺通便，可起到升清降浊的功效。便秘日久，遂加大黄、厚朴合小承气汤之意，以消滞除满，软坚润燥通便。
6.刘炳凡“增水行舟”治疗老年习惯性便秘。
方药组成：制首乌20g，生地黄、女贞子各15g，白芍、草决明各12g，肉苁蓉10g，白蜜少许。
功效：滋阴增液，润肠通便。
主治：老年习惯性便秘。大便不通，或排便无力，伴有面色不华，腰酸膝软，舌淡苔白，脉细或沉。
方解：制首乌、草决明有大黄通便之功，而无大黄损胃之弊，宜坚持服十余剂，以达益血润肠之效，这是“增水行舟”之法。气旺盛者加紫苏叶，以宣肺气达于大肠；气弱而排便无力者加黄芪、桔梗以提升中气，此为中医“下病上取”之法。
7.倪宣化咸温通便汤治虚秘。
方药组成：玄参20g，白术30g，升麻10g，海参1条。
功效：健脾益肾，润肠通便。
主治：习惯性便秘。
方解：方中玄参气味甘苦咸寒，取其咸能入肾，甘能滋补，苦咸以泄泻；白术气味甘温，取其入脾温中之效，中气足则既可增加解便的推动力，又可化生津液充润肠道；升麻为足阳明胃、足太阴脾之引经药；海参滋养肾精润肠通便。
（临床精选）
1.通腑益气汤大黄10g，枳实10g，厚朴12g，黄芪15g，白芍10g，桃仁10g，杏仁10g。主治：顽固性便秘。症见粪便干燥坚硬，重者大便艰难，干燥如栗，可伴有少腹胀急、神倦乏力、胃纳减退等症状。 ［张军海河北中医，2008，30（2）：15］
2.益气润肠汤黄芪30g，麦冬15g，玄参15g，肉苁蓉12g，胖大海5g。主治：习惯性便秘。热盛加栀子15g。以上药物煎汤，每剂煎600ml，分4袋装，每袋150ml，每日3次，每次1袋。7天为1个疗程。1个疗程后可隔时服用，渐次停药。［曹成基四川中医，2008，26（1）：77］
3.调中通便汤柴胡10g，苦杏仁、桃仁各12g，枳壳、白芍各15g，白术、太子参、决明子、火麻仁各30g。主治：功能性便秘。［颜义龙，等湖南中医杂志，2008，24（3）：30］
4.调中宣导汤太子参、白术、瓜蒌、肉苁蓉各30g，枳壳、厚朴、白芍、槟榔各15g。主治：老年人便秘。加减：3天以上未大便者加大黄5～15g，大便通后减量或停用；气虚者加黄芪30g，升麻3g；阳虚者加制附子10g，血虚者加当归15g，生地黄30g。［冼福耀新中医，2005，37（5）：76］
5.理肺汤桔梗、甜杏仁、枳实、党参各5g。主治：习惯性便秘。气虚加党参20g，桔梗、甜杏仁、枳壳各10g；阴虚加玉竹、玄参各15g，党参10g；血虚加当归、何首乌、党参各5g；阳虚加党参、肉苁蓉各5g，制附子10g，大黄5g；热秘加瓜蒌、枳实、川芍、党参各10g；气秘加柴胡15g，枳壳、厚朴、香附、槟榔各10g。［杜洪彬，等陕西中医，2005，26（9）：954］
6.白术花粉汤生白术15～120g，天花粉15g，火麻仁、郁李仁、桃仁、当归各10g，瓜蒌仁、何首乌、陈皮、莱菔子、肉苁蓉各15g。主治：习惯性便秘。反酸去陈皮，纳差加三仙各10g；腹胀加枳实15g，槟榔10g；腹痛加延胡索10g，川楝子15g；失眠加柏子仁10g，枣仁15g；痔疮、肛裂，加槐米20g。［曹振爱，等陕西中医，2005，26（1）：5758］
7.自拟益气运肠汤黄芪30g，肉苁蓉30g，何首乌30g，当归15g，桃仁10g，火麻仁12g，升麻10g，枳壳12g。主治：功能性慢传输型便秘。加减：阴血不足，津枯便秘加生、熟地黄各15g；气虚甚者加太子参15g，白术30g。［赵宝林.河南中医，2004，24（7）：43］
8.便秘汤炙甘草20g，浮小麦60g，白术30g，黄精20g，大枣10枚。主治：老年性便秘。兼脾胃阳虚加干姜6g；兼肝胃郁火加栀子10g，黄连6g；纳差者加焦三仙各15g。［程博河南中医，2004，24（1）：39］
9.苁蓉通便汤肉苁蓉15g，生首乌10g，枳实10g，山药30g，当归15g，生地黄10g，甘草6g。主治：老年习惯性便秘。津液不足者加麦冬15g，石斛10g，火麻仁10g，玄参15g；脾肾双虚加白术10g，党参10g，熟地黄15g，威灵仙10g；气机郁滞加莱菔子20g，瓜蒌20g，厚朴10g，紫苏子10g。［王京文，等中国康复理论与实践，2004，10（9）：561］
10.加味增液汤玄参15g，生地黄30g，麦冬30g，枳壳12g，厚朴15g，陈皮10g，何首乌30g，锁阳15g，肉苁蓉15g，火麻仁30g，甘草6g。主治：习惯性便秘。［聂桂宁广西中医学院学报，2004，7（1）：53］
11.白术通便汤生白术60～120g，当归20～40g，生地黄20～40g，枳实20～30g，升麻6～12g，甘草10～20g。主治：习惯性便秘。［杨国荣河南中医，2004，24（9）：43］
12.便秘清煎剂生白术45g，黄芪30g，何首乌30g，枳实15g，白芍30g，北杏仁 10g，乌药20g，甘草5g。主治：习惯性便秘。加减：便秘日久化热，加生大黄、火麻仁、厚朴等泻热润肠；偏于气滞，加紫苏子、紫苏梗、莱菔子、大腹皮等行气导滞；偏于气虚者，加太子参、党参、升麻、白蜜等以益气润下；偏于阳虚，加肉苁蓉、淫羊藿、核桃肉等以温阳通便；偏于阴血亏虚，加当归、生地黄、熟地黄等以补血润下。［杨怀新，等甘肃中医，2004，17（7）：1516］
13.益气润肠液炙黄芪、生白术、杏仁各20g，党参、生地黄、全当归、麦冬、火麻仁各15g，炙甘草6g，桃仁、炒枳壳、炒枳实、炙麻黄各10g。主治：功能性便秘。［孟浩实用中医药杂志，2003，19（1）：23］
14.补肺启肾法自拟方：生黄芪、生白术、生首乌、瓜蒌仁、肉苁蓉各30g，当归、桃仁、杏仁、枳壳各10g，玄参、麦冬、麻仁各15g。主治：老年习惯性便秘。手足发冷，小便清长，大便秘结，舌苔薄白，舌质淡，脉沉弦者，去玄参、麦冬，加入附子10g，肉桂6g；头晕面赤，口干舌燥，大便秘结，舌苔少，舌质嫩红，脉细数者，加入生地黄、女贞子、石斛各15g；面色苍白虚胖，手足酸痹，头晕目眩，腰膝软弱，舌苔薄白，舌质淡，脉沉细者加太子参20g，黄精30g；若见胸闷痞满，气机失调，排便困难者，可加入木香、槟榔各10g。［孙建国实用中医药杂志，2003，19（7）：348349］
15.自拟益气养血润肠基本方白术、何首乌、火麻仁各30g，当归、肉苁蓉各20g，枳壳、桃仁各12g。主治：老年习惯性便秘。加减：肝气郁结者加槟榔、乌药、厚朴各10g；肺脾气虚者加黄芪、党参、五爪龙各30g；脾肾阳虚者加锁阳15g，淫羊藿10g；血虚者加熟地黄15g；肾阴虚者基本方去当归合六味地黄汤加玄参15g。［李明星新中医，2000，32（9）：59］
（临证体会）
1.重视气血津液辨证气、血、津液是脏腑、经络等组织器官进行生理活动的物质基础，亦是濡养肠道的根本。便秘的形成与气、血、津液亦有密切的关系，因而临证必须注意到这方面因素。①气：气虚推动无力，大肠运行不畅，则可出现便秘，治当益气；如各种原因而致大肠气滞而发生便秘，治当行气，具体治法如疏肝理气、消食导滞、行气化痰等。②血：血虚不能滋润大肠，则会致肠道失润形成便秘。治当养血，如补肝血、滋肾阴等；但瘀血阻滞肠道，大肠运行不畅引起便秘，治当行气活血。③津液：大肠的传导功能有赖于津液的濡润滑利作用，津液亏损，则肠道干枯，可致便秘。治当滋养津液，如滋肾阴、养胃生津等。老年人便秘，多由阴血枯槁，肠道失濡，以致水涸舟停所致。临证除阴虚征象外，多见五心烦热、心烦急躁、头晕、耳鸣等症状。大便不通，燥热难除，更加伤津耗液，形成恶性循环。
2.辨体论治对便秘的论治，首先应辨别其人之素体，如其人素体阳盛，喜食辛辣厚味，则易形成胃肠积热、燥热内结，对此则应治以清热通便；若其人素体阳虚，则易阴寒内生，则应治以温阳散寒通便，方用济川煎加减；若其人素体痰湿壅盛，加之喜食肥甘厚味，则应健脾化痰，祛湿通便，其本在脾肾，其标在痰湿阻滞；若素体气血亏虚、阴液不足者，便秘则多因脏腑失于濡养，津液不足，无以滋润肠道致肠道干燥而便秘，对此则多治以养血益气，滋阴通便。另外，不同性别、不同年龄段的人，其体质状况不同，其人便秘之成、便秘之治亦不同。如年老之人，其便秘之成多以虚为主，常需滋肾健脾、补气养血、润肠通便。妇人体质特征多柔弱，加之经孕产乳的生理特性，宜致气血津液不足。故妇人便秘之治则多以补气生血、滋阴润燥通便为主，临床还应视具体病情加减。总之，对便秘的论治辨体是一个重要环节，应在辨体基础上结合辨证加减用药。
3.标本兼施，补泻相宜大多数习惯性便秘的患者具有积热内聚的一面，但均不同于外感证那种单纯的阳明腑热证，都存在程度不等的热灼阴伤的潜在病机，总属虚实夹杂者为多。李东垣在《兰室秘藏·大便燥结门》中说：“肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失常，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”临证之中当需详辨寒热之盛衰，气血之亏耗，阴液之存亡。多以标本兼治为原则，或补或泻，补中有泻，泻中寓补。因此补泻相宜可谓治疗之要法，尤其对于习惯性的便秘，多从“润”字上着眼，寓泻于润之中，补泻相兼，相辅相成。
4.综合调理，治养结合日常生活习惯和饮食调理也是习惯性便秘的重要环节，若用之得法，调理得当，则有事半功倍之效；反之，则可能加重病情。在日常调理方面，建议患者做到以下几点：①养成良好的排便习惯，建立排便反射，有助于便秘的治疗。②科学合理的饮食有助于便秘治疗。如多饮水（以白开水为宜，可加入少量食盐）；多吃富含纤维素的水果、蔬菜和粗粮，使饮食有足够的体积，以便刺激大肠的蠕动，利于排便；有条件的可依据便秘食疗方的原料和配方进行食疗，效果显著。勿食辛辣肥甘，以防损伤脾胃，湿热内生，灼伤阴液；勿过食苦寒以防伤中败胃，中焦虚寒，以致运化水液失常；勿过食滋腻之品以免阻滞中焦气机，升清降浊失司，加重便秘。③保持适当运动有助于改善肠胃功能，如散步、慢跑、练太极拳等。④保持良好的心理状态。乐观的情绪、舒畅的心情都有利于气机的疏达，否则不利于便秘的治疗。
泌尿系统疾病