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第65章 习惯性便秘 (1)

第八章 习惯性便秘 (1)

习惯性便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便时间延长或周期不长,但粪质干结,排出艰难或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证,是由多种疾病的病理过程引起的一种复杂的症状。其表现主要是粪质干硬,排出困难,排便时间、排便间隔时间延长,大便次数减少,常三五日、七八日,甚至更长时间解一次大便,每次解大便常需半个小时或更长时间。由于引起便秘的疾病不同,可伴随不同的临床症状,特别是下腹胀满不适或钝痛,纳差、恶心、嗳气、矢气、肠鸣、口苦、倦怠、烦躁、心悸、失眠等全身症状。若粪便在肠道内滞留时间过久,粪便中的有毒物质和有害菌产生的毒素吸收入血还会刺激皮肤,引起面部色斑、粉刺、暗疮、皮肤粗糙等皮肤疾病甚至造成全身肌肉处于慢性中毒状态。国内外许多研究显示便秘对人体健康危害极大,随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响,便秘已严重影响了现代人的生活质量。习惯性便秘的发生一般是逐渐形成的,其病程长,病因复杂,类型繁多。临床上需作详细的四诊,并行必要的辅助检查,必要时采取结肠镜、排粪造影检查等措施,为临床诊治提供客观依据。本病预后一般良好,经治疗可以缓解和痊愈,但易于复发,病势绵延。

习惯性便秘属于中医“脾约”、“阴结”、“阳结”、“大便燥结”等范畴。

(病因病机)中医学认为便秘的基本病变,虽属大肠传导失常,但与脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调有关。脾虚传送无力,糟粕内停,致大肠传导功能失常,而成便秘;胃与肠相连,胃热炽盛,下传大肠,燔灼津液,大肠热盛,燥屎内结,可成便秘;肺与大肠相表里,肺之燥热下移大肠,则大肠传导功能失常,而成便秘;肝主疏泄气机,若肝气郁滞,则气滞不行,腑气不能畅通;肾主五液而司二便,若肾阴不足,则肠道失润,若肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力,大便不通,均可导致便秘。其病因病机归纳起来,有如下几个方面。

1.热盛津亏外感风热,耗伤阴津,或热病之后,余热不清,留恋于胃肠,耗伤津液,均可导致大肠燥热而便秘,所致之证归属于古代医籍中“阳结”、“热秘”的范畴。汉·张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“太阳阳明者,脾约是也。正阳阳明者,胃家实是也。少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥实,大便难是也。”另外,不良的饮食习惯,如嗜食肥甘厚味,辛辣炙煿,饮食不节,恣饮酒浆,也可致肠胃壅滞,化热伤津而便秘。

2.气机郁滞五脏之中,与气机关系最为密切的是肺、脾、肝三脏。脾为气机运动的枢纽,肺气宣降,肝气疏泄,三脏功能失调,皆可阻滞大肠气机,使通降失调,传导不畅而致便秘,所致之证属于古代医籍中“气秘”的范畴。需要指出的是“风秘”中的部分内容也为气机郁滞所致,若日久传里或与他脏并病,使大肠气机不畅,糟粕内停,排出困难而致便秘时,也可统称“气秘”,正如明·戴元礼《证治要诀·大便秘》中述:“气秘,由气不升降,谷气不行。”

3.阴寒凝滞夜卧受凉,寒邪正中或贪食生冷,阴寒内结,腑气凝滞,而致冷秘。宋·朱肱《类证活人书》曰:“手足冷而大便秘。”《丹溪心法·燥结》谓:“虚人脏冷而血脉枯,老人脏寒而气道涩,此大肠之夹冷然也。”戴元礼《证治要诀·大便秘》曰:“冷秘由冷气横于肠胃,凝阴固结,津液不通,胃道秘塞。其人肠内气攻,喜热恶冷。”

4.气血津亏气血****津液同源而互相化生。若年老体衰、久病体虚、大汗、热病后、妇人产后、崩漏及其他原因的大出血等先天或后天的因素多造成气虚血亏津少,则大肠失于濡润和鼓动无力而导致便秘。此类便秘也最为常见,皆为虚证,多为慢性过程。

5.阴阳失调阴阳是人之生命根本,疾病的发生与发展其本质是阴阳平衡的失调,同样便秘的发生也是阴阳失衡所致。隋·巢元方在《诸病源候论·大便难候》中说:“大便难者,由五藏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和,则冷热并结故也。”明确指出了便秘的发生与五脏阴阳虚实有关。明·张介宾《景岳全书·秘结》曰:“凡下焦阳虚则阳气不行,阳气不行则不能传送而阴凝于下,此阳虚而阴结也。”

上述各种病因病机之间常常相兼为病,或互相转化,如肠胃积热与气机郁滞可以并见,阴寒积滞与阳气虚衰可以相兼;气机郁滞日久化热,可导致热结;热结日久,耗伤阴津,又可转化成阴虚等。便秘总以虚实为纲,冷秘、热秘、气秘属实,阴阳气血不足所致的便秘则属虚。虚实之间可以转化,可由虚转实,可因虚致实,而虚实并见。归纳起来,形成便秘的基本病机是邪滞大肠,腑气闭塞不通或肠失温润,推动无力,导致大肠传导功能失常。

(诊断要点)临床诊断主要依据便秘的病因和诱因、程度及便秘类型,同时符合2006年实施的罗马Ⅲ标准中对慢性功能性便秘的诊断标准。

1.必须满足以下2条或多条。①排便费力(至少每4次排便中有1次);②排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次);③有排便不尽感(至少每4次排便中有1次);④有****直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次);⑤需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便(至少每4次排便中有1次);⑥排便少于每周3次。

2.不用缓泻药几乎没有松散大便。

3.诊断肠易激综合征的条件不充分。

诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。

国内医学会标准:1999年5月中华医学会中华医学杂志编辑委员会修订的便秘概念为:

便秘不是一个病,而是多种疾病的一个症状,不同的病人有不同的含义,其包括:①大便量太少,太硬,或大便不干硬也排出困难。②排便困难合并一些特殊症候群,如长期用力排便(摒便)、直肠胀感、下坠感、排便不尽感或需手法帮助排便。③7天内排便次数少于2~3次。

(辨证施治)其治疗当分虚实而治,原则是实证以祛邪为主,据热、冷、气秘之不同,分别施以泻热、温散、理气之法,辅以导滞之品,标本兼治,邪去便通;虚证以扶正为先,依阴阳气血亏虚的不同,主用滋阴养血、益气温阳之法,酌用甘温润肠之药,标本兼治,正盛便通。六腑以通为用,大便干结,解便困难,可用下法,但应在辨证论治基础上以润下为主。

1.肠道热结证

主症:大便干结,腹部胀满,按之作痛,口干口臭或口舌生疮,小便短赤,舌红,苔黄燥,脉滑数。

治法:清泻肠热。

方药:麻子仁丸。大黄10g,枳实15g,厚朴15g,火麻仁15g,杏仁10g,白蜜10g。

加减:若津液已伤,可加生地黄15g,玄参15g,麦冬15g以养阴生津;若兼血虚,加当归12g,熟地黄20g;兼郁怒伤肝,易怒目赤者,加服更衣丸以清肝通便。

2.肠道气滞证

主症:大便秘结,欲便不得,嗳气频作,胁腹痞满,腹中胀满而痛,舌淡红,苔薄腻,脉弦。

治法:理气导滞。

方药:六磨汤加减。木香15g,乌药12g,沉香12g,大黄9g,槟榔12g,枳实12g。

加减:可加厚朴12g,香附10g,柴胡15g以助理气之功;若气郁日久,郁而化火,可加黄芩15g,栀子12g,龙胆草10g清肝泻火;若气逆呕吐者,可加半夏15g,旋覆花10g,代赭石20g;若七情郁结,忧郁寡言者,加白芍12g,柴胡12g,合欢皮10g疏肝解郁;若跌仆损伤,腹部术后便秘不通,属气滞血瘀者,可加桃仁12g,红花12g,赤芍10g以活血化瘀。

3.阴寒积滞证

主症:大便艰涩,腹痛拘急,胀满拒按,胁下偏痛,手足不温,呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧。

治法:温里散寒,通便导滞。

方药:大黄附子汤加减。附子9g,大黄12g,细辛3g。

加减:可加枳实12g,厚朴15g,木香12g助泻下之力;或加干姜9g,小茴香12g增散寒之功。若面白、舌淡者,加当归12g,白芍12g。

4.血虚肠燥证

主症:大便秘结,粪燥如栗,面色萎黄无华,头晕目眩,心悸,苔薄白,脉细。

治法:养血润肠。

方药:润肠丸加减。当归12g,生地黄15g,火麻仁12g,桃仁9g,枳壳12g。

加减:可加玄参15g,何首乌10g,枸杞子15g养血润肠;若兼气虚,可加白术15g,党参20g,黄芪15g益气生血;若血虚已复,大便仍干燥者,可用五仁丸润肠;若腹胀痛,加木香12g,槟榔12g,大黄6g以行气止痛。

5.脾气亏虚证

主症:大便数日一行,虽有便意,临厕则努挣乏力,挣则汗出气短,面色淡白,神疲气怯,舌淡,苔薄,脉虚无力。

治法:补益中气。

方药:黄芪汤加减。黄芪20g,火麻仁12g,白蜜12g,陈皮9g。

加减:若气虚较甚,可加红参9g,白术15g;若口燥、咽干,加生地黄15g,麦冬12g,玄参12g;若口渴、腹胀,加黄芩15g,枳实15g;若肺气不足者,可加用生脉散(红参12g,五味子12g,麦冬15g);若日久肾气不足,可用大补元煎(党参20g,炒山药15g,熟地黄15g,杜仲12g,枸杞子12g,当归10g,山茱萸9g,炙甘草9g)。

6.脾胃阳虚证

主症:大便艰涩,排出困难,腹中冷痛,喜热怕冷,四肢不温,面色青白,舌淡,苔白,脉沉迟。

治法:温通散结。

方药:济川煎加减。肉苁蓉15g,牛膝12g,当归12g,升麻12g,泽泻9g,枳壳12g。

加减:腹胀作痛,加厚朴12g,木香12g,槟榔9g行气止痛;面白、舌淡,加当归12g,熟地黄15g,白芍12g,火麻仁9g补血润肠;若脾阳不足,中焦虚寒,可用理中汤;若肾阳不足,尚可选用肾气丸。

(单方验方治疗)

1.生大黄6g,开水泡服。

2.番泻叶3~6g,开水泡服。

3.蜂蜜30g,凉开水冲服。

4.草决明子5~10g,炒研末,开水冲服。

5.大黄6g,麻油20ml。先将大黄研末,与麻油和匀,以温开水冲服。

6.白术60g。煎服,适用于气虚便秘。

7.炒莱菔子50g。高火炒黄,分2次温水送服。

8.牵牛子粉2~3g。每晚睡前温开水服。

9.生决明子10g捣碎,用开水200ml浸泡15~20分钟,或煮沸5~10分钟,代茶饮用,治老年性便秘。

10.枳实6~10g。水煎服,每日1剂,对老年人习惯性便秘效果显著。

11.甘薯叶500g,花生油15ml。将甘薯叶炒熟当菜吃,可加盐适量,每日2次。

12.芦荟6g。分装在6枚空心胶囊内。成人每次用温开水吞服 2~3粒,每日2~3次;小孩每次服1粒,每日2次。

(中成药治疗)

1.麻仁丸用于肠胃燥热,脾约便秘证。每次1丸,每日3次。

2.麻仁软胶囊用于各种便秘。口服,平时一次1~2粒,每日1次;急用时一次2粒,每日3次。

3.润肠丸用于血虚便秘。每次1丸,每日2次。

4.五仁润肠丸用于阴虚血燥便秘。每次1丸,每日1次。

5.当归龙荟丸用于肝胆火盛之便秘。每次6g,每日2~3次。

6.半硫丸用于阳虚寒实证。每次1.5~3g,每日1~2次。

7.麻仁滋脾丸用于老年人、产后或大病后(尤其是高热之后)体弱患者的便秘。每服10丸,每日3次。

8.苁蓉通便口服液滋阴补肾 ,润肠通便。用于老年性便秘、产后便秘。口服每次 10~20ml,每日 1次,于睡前或清晨服用。

9.便秘通口服液适用于虚性便秘,每次口服 20ml,每天早、晚各1次。

10.常通舒冲剂用于习惯性便秘、老年性便秘及产后便秘。开水冲服每次 20g,每日 2~3次。

11.通便灵胶囊用于老年习惯性便秘。口服每次 5~6粒 ,每日1次。

12.清泻丸用于肠热积滞之便秘。每次1瓶,每日2次。

13.牛黄解毒片用于热秘。每次4片,每日3次。

14.肠胃清胶囊每次5粒,每日3次,治疗习惯性便秘。

15.芪蓉润肠口服液用于老年习惯性便秘。每日3次,每次20ml。

(外用药治疗)