第八章 习惯性便秘 (1)
习惯性便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便时间延长或周期不长，但粪质干结，排出艰难或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证，是由多种疾病的病理过程引起的一种复杂的症状。其表现主要是粪质干硬，排出困难，排便时间、排便间隔时间延长，大便次数减少，常三五日、七八日，甚至更长时间解一次大便，每次解大便常需半个小时或更长时间。由于引起便秘的疾病不同，可伴随不同的临床症状，特别是下腹胀满不适或钝痛，纳差、恶心、嗳气、矢气、肠鸣、口苦、倦怠、烦躁、心悸、失眠等全身症状。若粪便在肠道内滞留时间过久，粪便中的有毒物质和有害菌产生的毒素吸收入血还会刺激皮肤，引起面部色斑、粉刺、暗疮、皮肤粗糙等皮肤疾病甚至造成全身肌肉处于慢性中毒状态。国内外许多研究显示便秘对人体健康危害极大，随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响了现代人的生活质量。习惯性便秘的发生一般是逐渐形成的，其病程长，病因复杂，类型繁多。临床上需作详细的四诊，并行必要的辅助检查，必要时采取结肠镜、排粪造影检查等措施，为临床诊治提供客观依据。本病预后一般良好，经治疗可以缓解和痊愈，但易于复发，病势绵延。
习惯性便秘属于中医“脾约”、“阴结”、“阳结”、“大便燥结”等范畴。
（病因病机）中医学认为便秘的基本病变，虽属大肠传导失常，但与脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调有关。脾虚传送无力，糟粕内停，致大肠传导功能失常，而成便秘；胃与肠相连，胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结，可成便秘；肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠，则大肠传导功能失常，而成便秘；肝主疏泄气机，若肝气郁滞，则气滞不行，腑气不能畅通；肾主五液而司二便，若肾阴不足，则肠道失润，若肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力，大便不通，均可导致便秘。其病因病机归纳起来，有如下几个方面。
1.热盛津亏外感风热，耗伤阴津，或热病之后，余热不清，留恋于胃肠，耗伤津液，均可导致大肠燥热而便秘，所致之证归属于古代医籍中“阳结”、“热秘”的范畴。汉·张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥实，大便难是也。”另外，不良的饮食习惯，如嗜食肥甘厚味，辛辣炙煿，饮食不节，恣饮酒浆，也可致肠胃壅滞，化热伤津而便秘。
2.气机郁滞五脏之中，与气机关系最为密切的是肺、脾、肝三脏。脾为气机运动的枢纽，肺气宣降，肝气疏泄，三脏功能失调，皆可阻滞大肠气机，使通降失调，传导不畅而致便秘，所致之证属于古代医籍中“气秘”的范畴。需要指出的是“风秘”中的部分内容也为气机郁滞所致，若日久传里或与他脏并病，使大肠气机不畅，糟粕内停，排出困难而致便秘时，也可统称“气秘”，正如明·戴元礼《证治要诀·大便秘》中述：“气秘，由气不升降，谷气不行。”
3.阴寒凝滞夜卧受凉，寒邪正中或贪食生冷，阴寒内结，腑气凝滞，而致冷秘。宋·朱肱《类证活人书》曰：“手足冷而大便秘。”《丹溪心法·燥结》谓：“虚人脏冷而血脉枯，老人脏寒而气道涩，此大肠之夹冷然也。”戴元礼《证治要诀·大便秘》曰：“冷秘由冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃道秘塞。其人肠内气攻，喜热恶冷。”
4.气血津亏气血****津液同源而互相化生。若年老体衰、久病体虚、大汗、热病后、妇人产后、崩漏及其他原因的大出血等先天或后天的因素多造成气虚血亏津少，则大肠失于濡润和鼓动无力而导致便秘。此类便秘也最为常见，皆为虚证，多为慢性过程。
5.阴阳失调阴阳是人之生命根本，疾病的发生与发展其本质是阴阳平衡的失调，同样便秘的发生也是阴阳失衡所致。隋·巢元方在《诸病源候论·大便难候》中说：“大便难者，由五藏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”明确指出了便秘的发生与五脏阴阳虚实有关。明·张介宾《景岳全书·秘结》曰：“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”
上述各种病因病机之间常常相兼为病，或互相转化，如肠胃积热与气机郁滞可以并见，阴寒积滞与阳气虚衰可以相兼；气机郁滞日久化热，可导致热结；热结日久，耗伤阴津，又可转化成阴虚等。便秘总以虚实为纲，冷秘、热秘、气秘属实，阴阳气血不足所致的便秘则属虚。虚实之间可以转化，可由虚转实，可因虚致实，而虚实并见。归纳起来，形成便秘的基本病机是邪滞大肠，腑气闭塞不通或肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常。
（诊断要点）临床诊断主要依据便秘的病因和诱因、程度及便秘类型，同时符合2006年实施的罗马Ⅲ标准中对慢性功能性便秘的诊断标准。
1.必须满足以下2条或多条。①排便费力（至少每4次排便中有1次）；②排便为块状或硬便（至少每4次排便中有1次）；③有排便不尽感（至少每4次排便中有1次）；④有****直肠梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；⑤需要用手操作（如手指辅助排便、盆底支撑排便）以促进排便（至少每4次排便中有1次）；⑥排便少于每周3次。
2.不用缓泻药几乎没有松散大便。
3.诊断肠易激综合征的条件不充分。
诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。
国内医学会标准：1999年5月中华医学会中华医学杂志编辑委员会修订的便秘概念为：
便秘不是一个病，而是多种疾病的一个症状，不同的病人有不同的含义，其包括：①大便量太少，太硬，或大便不干硬也排出困难。②排便困难合并一些特殊症候群，如长期用力排便（摒便）、直肠胀感、下坠感、排便不尽感或需手法帮助排便。③7天内排便次数少于2～3次。
（辨证施治）其治疗当分虚实而治，原则是实证以祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分别施以泻热、温散、理气之法，辅以导滞之品，标本兼治，邪去便通；虚证以扶正为先，依阴阳气血亏虚的不同，主用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药，标本兼治，正盛便通。六腑以通为用，大便干结，解便困难，可用下法，但应在辨证论治基础上以润下为主。
1.肠道热结证
主症：大便干结，腹部胀满，按之作痛，口干口臭或口舌生疮，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。
治法：清泻肠热。
方药：麻子仁丸。大黄10g，枳实15g，厚朴15g，火麻仁15g，杏仁10g，白蜜10g。
加减：若津液已伤，可加生地黄15g，玄参15g，麦冬15g以养阴生津；若兼血虚，加当归12g，熟地黄20g；兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便。
2.肠道气滞证
主症：大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胁腹痞满，腹中胀满而痛，舌淡红，苔薄腻，脉弦。
治法：理气导滞。
方药：六磨汤加减。木香15g，乌药12g，沉香12g，大黄9g，槟榔12g，枳实12g。
加减：可加厚朴12g，香附10g，柴胡15g以助理气之功；若气郁日久，郁而化火，可加黄芩15g，栀子12g，龙胆草10g清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏15g，旋覆花10g，代赭石20g；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍12g，柴胡12g，合欢皮10g疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁12g，红花12g，赤芍10g以活血化瘀。
3.阴寒积滞证
主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
治法：温里散寒，通便导滞。
方药：大黄附子汤加减。附子9g，大黄12g，细辛3g。
加减：可加枳实12g，厚朴15g，木香12g助泻下之力；或加干姜9g，小茴香12g增散寒之功。若面白、舌淡者，加当归12g，白芍12g。
4.血虚肠燥证
主症：大便秘结，粪燥如栗，面色萎黄无华，头晕目眩，心悸，苔薄白，脉细。
治法：养血润肠。
方药：润肠丸加减。当归12g，生地黄15g，火麻仁12g，桃仁9g，枳壳12g。
加减：可加玄参15g，何首乌10g，枸杞子15g养血润肠；若兼气虚，可加白术15g，党参20g，黄芪15g益气生血；若血虚已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润肠；若腹胀痛，加木香12g，槟榔12g，大黄6g以行气止痛。
5.脾气亏虚证
主症：大便数日一行，虽有便意，临厕则努挣乏力，挣则汗出气短，面色淡白，神疲气怯，舌淡，苔薄，脉虚无力。
治法：补益中气。
方药：黄芪汤加减。黄芪20g，火麻仁12g，白蜜12g，陈皮9g。
加减：若气虚较甚，可加红参9g，白术15g；若口燥、咽干，加生地黄15g，麦冬12g，玄参12g；若口渴、腹胀，加黄芩15g，枳实15g；若肺气不足者，可加用生脉散（红参12g，五味子12g，麦冬15g）；若日久肾气不足，可用大补元煎（党参20g，炒山药15g，熟地黄15g，杜仲12g，枸杞子12g，当归10g，山茱萸9g，炙甘草9g）。
6.脾胃阳虚证
主症：大便艰涩，排出困难，腹中冷痛，喜热怕冷，四肢不温，面色青白，舌淡，苔白，脉沉迟。
治法：温通散结。
方药：济川煎加减。肉苁蓉15g，牛膝12g，当归12g，升麻12g，泽泻9g，枳壳12g。
加减：腹胀作痛，加厚朴12g，木香12g，槟榔9g行气止痛；面白、舌淡，加当归12g，熟地黄15g，白芍12g，火麻仁9g补血润肠；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤；若肾阳不足，尚可选用肾气丸。
（单方验方治疗）
1.生大黄6g，开水泡服。
2.番泻叶3～6g，开水泡服。
3.蜂蜜30g，凉开水冲服。
4.草决明子5～10g，炒研末，开水冲服。
5.大黄6g，麻油20ml。先将大黄研末，与麻油和匀，以温开水冲服。
6.白术60g。煎服，适用于气虚便秘。
7.炒莱菔子50g。高火炒黄，分2次温水送服。
8.牵牛子粉2～3g。每晚睡前温开水服。
9.生决明子10g捣碎，用开水200ml浸泡15～20分钟，或煮沸5～10分钟，代茶饮用，治老年性便秘。
10.枳实6～10g。水煎服，每日1剂，对老年人习惯性便秘效果显著。
11.甘薯叶500g，花生油15ml。将甘薯叶炒熟当菜吃，可加盐适量，每日2次。
12.芦荟6g。分装在6枚空心胶囊内。成人每次用温开水吞服 2～3粒，每日2～3次；小孩每次服1粒，每日2次。
（中成药治疗）
1.麻仁丸用于肠胃燥热，脾约便秘证。每次1丸，每日3次。
2.麻仁软胶囊用于各种便秘。口服，平时一次1～2粒，每日1次；急用时一次2粒，每日3次。
3.润肠丸用于血虚便秘。每次1丸，每日2次。
4.五仁润肠丸用于阴虚血燥便秘。每次1丸，每日1次。
5.当归龙荟丸用于肝胆火盛之便秘。每次6g，每日2～3次。
6.半硫丸用于阳虚寒实证。每次1.5～3g，每日1～2次。
7.麻仁滋脾丸用于老年人、产后或大病后（尤其是高热之后）体弱患者的便秘。每服10丸，每日3次。
8.苁蓉通便口服液滋阴补肾 ，润肠通便。用于老年性便秘、产后便秘。口服每次 10～20ml，每日 1次，于睡前或清晨服用。
9.便秘通口服液适用于虚性便秘，每次口服 20ml，每天早、晚各1次。
10.常通舒冲剂用于习惯性便秘、老年性便秘及产后便秘。开水冲服每次 20g，每日 2～3次。
11.通便灵胶囊用于老年习惯性便秘。口服每次 5～6粒 ，每日1次。
12.清泻丸用于肠热积滞之便秘。每次1瓶，每日2次。
13.牛黄解毒片用于热秘。每次4片，每日3次。
14.肠胃清胶囊每次5粒，每日3次，治疗习惯性便秘。
15.芪蓉润肠口服液用于老年习惯性便秘。每日3次，每次20ml。
（外用药治疗）