第五章 帕金森病 (1)
帕金森病又称震颤麻痹，是一种中老年人较常见的锥体外系疾病，好发于40～70岁之间，发病高峰在60岁左右，60岁以上人口的患病率约为1%；其病因和发病机制目前尚不清楚，主要病理变化为黑质和黑质纹状体通路的变性，残存神经细胞内出现Lewy小体，它的主要表现是静止性震颤、肌强直、运动缓慢及姿势障碍等。可通过CT、MRI、PET、SPECT检查协助诊断。本病多见于中老年患者，多数为原发，或继发于温热病、痹证、中毒、颅脑外伤及脑瘤等其他疾病之后，一般很难治愈，预后较差，甚至患病终身。随着病情进展，晚期则可出现精神症状如抑郁、焦虑、痴呆、便秘等，若不积极治疗，将会对家庭和社会造成沉重的负担。最后常继发其他感染而死亡。
帕金森病属中医“颤证”、“颤振”、“振掉”、“内风”、“痉病”等范畴。
（病因病机）
1.年老体虚“人年四十，阴气自半”，加之劳顿、****之消耗，致****虚少，形体衰败，出现筋脉失养，肌肉拘挛，发为震颤、僵直。
2.五志过极五志过极均能化火，木火太盛而克脾土，脾为四肢之本，故可见四肢颤动；木火上冲则头摇。肝木克脾土，痰湿内生，阻碍经络，发为颤证。肝失疏泄，气机不畅，而致血瘀，痰瘀互结，更加重病情。
3.劳倦、思虑过度心脾受损，气血不足，不能荣养四肢，血虚动风，震颤乃作。
4.久病及肾年高多病久病，穷必及肾，肝肾交亏，精血俱耗，筋脉不舒，则拘急时作。
总之，本病病位在肝、肾，涉及心、脾。其病机特点为本虚标实，即以肝肾阴虚，气血不足为本虚；风、痰、瘀为标实。本虚标实互相影响，导致本病缠绵难愈。
（诊断要点）本病早期诊断比较困难，指征较少，容易误诊，应详细询问病史，认真进行体格检查，注意有无体征。Jankovic认为即使是有经验的神经科医师，也会出现误诊，误诊率约为25%。因此凡是在中年以上出现原因不明，逐渐起病的动作缓慢，表情淡漠，肌张力增高，行走时上肢前后摆动减少或消失者，或走路缓慢，则需考虑本病的可能。
1.肢体静止性震颤，肌强直，运动减少或迟缓。
2.肌张力增高。
3.面具脸，慌张步态，姿势异常。
4.症状进行性加重。
5.辅助检查。部分患者脑电图见有异常，多呈弥漫性波活动的广泛性轻至中度异常。颅脑CT除脑沟增宽、脑室扩大外，无其他特征性改变。脑脊液检查在少数患者中可有轻微蛋白升高。
（辨证施治）本病早期阶段，本虚不太突出，主要是痰瘀阻滞，风火相煽，以涤痰、降火、息风为治疗大法。年老体弱，病程较长，本虚逐渐突出，治以滋补肝肾，补气养血，调理阴阳，佐以息风通络。但由于本病病因复杂，虚实夹杂，证型错综，故分型切忌拘泥，治法最重变通，常多法兼用。
1.肝肾阴虚，肝风内动，筋脉失养证
主症：双上肢不自主抖动，头昏，肢体活动减少，走路慌张不稳，少寐多梦，口干，纳食正常，大便干，舌质红，苔薄黄，脉弦细。
治法：滋补肝肾，活血通络，息风止颤。
方药：定颤汤加减。天麻10g，川芎10g，白僵蚕10g，怀牛膝10g，枸杞子10g，当归12g，钩藤15g，制首乌15g，山茱萸15g，白芍20g，伸筋草20g，生牡蛎30g，葛根30g，生龙骨30g。
加减：兼痰浊者，加石菖蒲10g，胆南星10g；兼瘀血者，加全蝎6g，地龙10g，鸡血藤30g；肾阳虚衰者，加制附子6g，干姜3g，鹿角胶15g冲服，其中制附子需先煎1小时以上。
2.肝肾不足，阴虚动风证
主症：肌肉拘急，肢体颤动幅度、程度较重，情绪激动时加剧，常兼动作迟缓、头目眩晕、耳鸣、失眠多梦、腰酸腿软、肢体麻木，老年人可兼见呆傻健忘、动作笨拙等症，舌体偏瘦，舌质暗红少苔，脉细弦或沉细弦。
治法：滋肾柔肝，育阴息风。
方药：大定风珠合杞菊地黄丸加减。龟甲（先煎）15g，鳖甲（先煎）15g，牡蛎（先煎）20g，石决明（先煎）15g，天麻15g，钩藤（后下）15g，枸杞子10g，菊花10g，鸡子黄1个，阿胶（烊化）10g，熟地黄24g，山茱萸18g，麦冬15g，山药20g，杜仲10g，桑寄生15g，白芍10g，五味子8g，丹参15g，陈皮10g，甘草8g。
加减：若震颤较著者加白蒺藜10g，羚羊角粉（代）（冲服）3g；头晕、虚烦、失眠者可加炒栀子10g，淡竹叶10g，夜交藤30g；纳呆腹满者可加砂仁6g，鸡内金30g；大便溏薄、舌质淡、脉细者加党参10g，白术10g；大便干结艰涩者可酌加玄参10g，火麻仁10g；病程较长而舌色暗者加赤芍10g，桃仁10g，益母草10g，牛膝10g。
3.气血两虚，血瘀风动证
主症：震颤日久，症见筋脉拘紧，行步慌张，神呆懒言，肢体乏力，头晕眼花，少气自汗，大便不爽，面色晦暗，舌体胖大而润，边有齿痕，舌质暗淡或有瘀斑，脉细无力或缓。
治法：益气养血，活络息风。
方药：定振丸合补阳还五汤加减。黄芪（宜重用）80～120g，党参18g，白术15g，茯苓15g，熟地黄18g，当归15g，川芎10g， 白芍12g，天麻15g，荆芥10g，防风10g，细辛4g，秦艽10g，威灵仙10g，地龙15g，桃仁10g，红花8g，赤芍15g，丹参18g，钩藤（后下）15g，玫瑰花10g。
加减：若震颤肢麻较著者加羚羊角粉（冲服）3g，白僵蚕10g；心悸失眠者加炒酸枣仁30g，夜交藤15g，龙齿30g，远志10g；食欲不振者加焦山楂30g，神曲30g，麦芽30g，莱菔子15g；大便干结者加肉苁蓉10g，何首乌10g；神情呆滞者加郁金10g，远志10g，石菖蒲10g。
4.肝郁血虚，痰热动风证
主症：肢体震颤或轻或重，尚可自制，筋脉拘紧，情志抑郁，或躁扰不宁，头晕涎出，内热口干，面多油脂，胸脘痞闷，腹胀便溏，咯痰色黄，舌红或淡红，苔白或黄腻，脉细弦或滑数。
治法：开郁养血，化痰息风。
方药：摧肝丸合导痰汤加减。胆南星15g，黄连10g，青黛（包煎）10g，竹茹12g，枳实12g，茯苓15g，半夏15g，陈皮15g，滑石（包煎）15g，白芍12g，钩藤（后下）15g，朱砂（冲服）1g，天麻15g，白僵蚕15g。
加减：若见痰湿内聚重者，症见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻，脉滑，加煨皂角刺30g，白芥子10g；震颤较重者加珍珠母30g，石决明30g；心烦易怒者加天竺黄10g，牡丹皮10g，郁金10g，栀子10g；胸闷脘痞、纳呆食少加瓜蒌皮15g，厚朴10g，苍术10g，山楂15g，神曲30g，麦芽30g；肌肤麻木不仁者加地龙10g，丝瓜络10g；神情呆滞者加石菖蒲10g，远志10g，郁金10g。
5.风痰阻络证
主症：头晕痛紧缩，头摇震颤，颈项强直，唇麻如蚁行，肌肉抽动，遇风诸恙加剧，痰稀白，食欲不振，舌暗苔白，脉浮弦滑。
治法：祛风化痰，活血通络。
方药：牵正散和半夏天麻白术汤加减。天麻10g，姜半夏9g，炒白术10g，陈皮9g，防风10g，白芥子10g，当归15g，茯苓12g，羌活9g，红花9g，川芎8g，白附子8g，桂枝6g，白芷6g，炙甘草6g，僵蚕5g，蜈蚣2条。
加减：痰浊甚者，加石菖蒲10g，胆南星10g；瘀血者加桃仁10g，鸡血藤30g；热甚者加黄芩10g，龙胆草10g。
6.痰火动风证
主症：体偏胖，素嗜肥甘厚味，头重眼眩，胸脘痞闷，口干苦，咯痰黄稠，项背强急，肢体震颤，时轻时重，舌红苔黄腻，脉弦细滑数。
治法：清火化痰，活络息风。
方药：羚羊钩藤汤合天麻钩藤饮加减。薏苡仁、珍珠母（先下）各30g，竹沥（兑服）30ml，石决明（先下）20g，全瓜蒌20g，丹参15g，天麻12g，钩藤12g，黄芩12g，石菖蒲12g，栀子9g，胆南星9g，羚羊角粉（冲服）1g。
加减：血瘀者加桃仁10g，红花9g；食欲不振者加焦山楂30g，神曲30g，麦芽30g；大便干结者加肉苁蓉10g，何首乌10g。
7.寒凝血瘀，络脉痹阻证
主症：四肢青瘀，肌肉颤动，步履不稳，沉重无力，遇寒加剧，得暖则轻，喜进热食，舌胖淡暗，苔白，脉沉迟弦紧。
治法：温经散寒，活血通络。
方药：四物汤合桂枝汤加减。黄芪30g，桂枝15g，熟地黄15g，丹参15g，川牛膝15g，茯苓15g，炒白芍15g，干姜12g，当归12g，川芎12g，制附片10g，木瓜9g，淫羊藿9g，红花9g，炙甘草6g，麻黄4g。
加减：震颤较著者加白蒺藜10g，羚羊角粉（冲服）3g；头晕、虚烦、失眠者可加炒栀子10g，淡竹叶10g，夜交藤30g；大便干结艰涩者加肉苁蓉10g，火麻仁10g。
8.肝阳化风证
主症：眩晕耳鸣，头痛头胀，面色潮红，急躁易怒，偏侧肢体颤抖日久，步履不稳，大便干燥，少寐多梦，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦。
治法：平肝潜阳，息风安神。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤（后下）15g，生地黄15g，牡丹皮9g，淮牛膝12g，生石决明（先煎）30g，枣仁15g，夜交藤30g，茯苓15g，陈皮10g，丝瓜30g，知母15g，生龙、牡各（先煎）30g。
加减：痰湿重者，加石菖蒲10g，胆南星10g，白芥子10g；震颤较重者加珍珠母30g；心烦易怒者加天竺黄10g，郁金10g，栀子10g。
（单方验方治疗）
1.五虫散。蜈蚣、全蝎、穿山甲、土鳖虫、水蛭各等份，焙干为散。每次服1g，每日3次。
2.熄风汤。天麻10g，钩藤15g，全蝎5g，洋金花0.6g，蜈蚣2条。
3.止颤汤。黄芪30g，丹参10g，天麻10g，胆南星10g。
4.养肝熄风汤。生地黄15g，白芍15g，当归12g，川芎9g，玄参15g，女贞子12g，钩藤5g，阿胶12g，僵蚕9g，全蝎6g，蜈蚣2条，甘草6g。
5.松节10g，乳香30g，木瓜若干，以松节乳香炒焦为末，木瓜煎酒送下。适用于血瘀动风者。
6.颤证外用膏。桃仁、栀子各7g，麝香0.3g。先将桃仁、栀子碾碎过80目筛，取其粉加麝香研成细末：加白酒适量调膏。取药膏1g涂于手掌心，外用胶布固定，7天换药膏1次。用药后掌心如起小疱，针刺消毒。忌食辛辣。适用于血瘀动风者。
7.木瓜15g，葛根30g，磁石30g。每日1剂，重者2剂，水煎服。适用于风阳内动者。
8.柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，生姜9g，甘草6g，大枣4枚，防风10g。水煎服，用于痰热动风者。
9.牙皂、木香各等份，水煎服。适用于风痰上扰者。
（中成药治疗）
1.丹桅逍遥丸、龙胆泻肝丸、舒肝丸等有疏肝解郁功效，适用于肢体震颤强直，情绪激动时加重，平素心烦急躁梦多，脉弦，舌红者。
2.补中益气丸、十全大补丸、六君子丸等具有益气补中功效，适用于肢体颤抖，多汗多涎，气短懒言，舌淡苔润，脉虚软无力者。
3.二至丸、四物丸、四物益母丸等具有养血育阴功效，适用于肢体强直拘急，时时颤动，头晕心悸，面色无华，大便干结，脉细，舌红少苔者。
4.左归丸、右归丸、苁蓉补肾丸、河车大补丸等具有填精补肾功效，适用于年老体弱，病已延久，肢体颤动强直，神疲痴呆，脉沉弱，舌胖大或萎者。
（针灸治疗）
1.辨证取穴
（1）肝肾阴虚型。治则：滋补肝肾，育阴息风。取穴：百会、头维、完骨、养老、阳池、附阳、太溪。补阴泻阳。
（2）气滞血瘀型。治则：活血化瘀，兼补肝肾。取穴：百会、通天、络却、阳池、外关、阳谷、中渚、悬钟、曲泉、太溪。以经穴激光刺入，泻实为主。
（3）气血两虚型。治则：养血益气，息风活络。取穴：百会、风池、内关、合谷、足三里、三阴交、气海、关元。行平补平泻手法、补泻配合手法。
（4）气滞痰阻型。治则：行气化痰，兼补肝肾。取穴：百会、风池、合谷、阳陵泉、丰隆、太冲、三阴交。行平补平泻手法、补泻配合手法。
2.经络氧疗法定穴：内关、足三里、百会。常规消毒皮肤。选1～2寸长的毫针，内关、足三里直刺进针1～1.5寸。百会向前，用平补平泻的手法斜刺，配以鼻塞吸氧，氧流量为5 L／min，留针30分钟后停吸氧再起针。
3.穴位注射