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第136章 出血性脑血管疾病 (3)

第三章 出血性脑血管疾病 (3)

1.右归饮加减生、熟地黄各20g,丹参20g,怀牛膝15g,山茱萸10g,炙龟甲10g,枸杞子10g,肉苁蓉10g,水蛭10g,僵蚕10g,胆南星10g,地龙10g,制附片6g,肉桂6g。加减:肝阳上亢者去附片、肉桂、苁蓉,加钩藤10g,生石决明10g,黄芩6g;气虚明显者加黄芪15g,党参15g;小便失禁者加乌药10g,益智仁10g;反应迟钝,智力下降者加石菖蒲10g,远志6g,茯苓10g。主治脑出血恢复期证属肝肾亏虚,痰瘀互结者。[陈德仁湖北中医杂志,2001,23(4):5]

2.自拟活血化瘀通络汤当归15g,川芎10g,赤芍10g,生地黄10g,川牛膝10g,地龙15g,蜈蚣3条,穿山甲6g,桃仁10g,红花8g,水蛭10g,土鳖虫10g,黄芪20g,甘草6g,三七(冲服)10g。加减:语言不利加制半夏9g,石菖蒲10g;肢体瘫痪倍当归、川牛膝、黄芪,加丹参10g;血压高加天麻10g,生杜仲10g。症见半身不遂,言语不利,口舌歪斜,舌质暗淡或有瘀斑,脉涩,证属痰瘀阻络者。 [杜少斌中华今日医学杂志,2004,4(2):68]

3.地黄饮子合补阳还五汤熟地黄30g,山茱萸20g,石斛20g,肉苁蓉20g,巴戟天15g,枸杞子20g,麦冬20g,五味子10g,石菖蒲15g,远志15g,茯苓20g,黄芪30g,桃仁15g,红花15g,川芎15g,赤芍15g,归尾15g,地龙15g。加减:吞咽困难为主者,加胆南星10g,郁金15g;上肢偏废者加桑枝20g,桂枝10g;下肢软弱无力甚者加川断20g,桑寄生20g,牛膝15g。主治肾气亏虚,痰瘀阻络之脑出血。[梁文慧中国社区医师,2007,23(14):38]

4.通下活血汤生大黄15g,水蛭15g,蒲黄10g,赤芍15g。加减:肝阳亢盛加天麻10g,钩藤10g;痰湿壅盛加竹茹10g,胆南星6g;肝肾阴虚加枸杞子15g,山茱萸10g;嗜睡昏迷加安宫牛黄丸;失语加远志6g,木蝴蝶10g;肌张力强加桑枝10g,桂枝10g,全蝎6g。主治脑出血急性期证属瘀血阻络者。[王冉辽宁中医杂志,2002,29(12):738]

5.天麻钩藤饮加减天麻15g,钩藤(后下)30g,石决明(先煎)30g,地龙15g,黄芩、清半夏、白僵蚕、全蝎各9g,丹参、石菖蒲、茯苓各15g,生大黄5g。辨证加减:若偏瘫侧肢体沉重者,加川续断15g,怀牛膝15g,黄芪30g,伸筋草30g;若痰湿较重者,加制白附子9g;若舌强语謇者,加郁金9g;血压偏高者,加炒杜仲15g,灵磁石(先煎)30g。主治脑出血证属风火上扰,痰蒙清窍者。[徐新菊河南中医,2003,23(9):25]

6.镇肝益阴汤生石膏30g,生石决明30g,黛蛤粉30g,胆草9g,天竺黄9g,九节菖蒲9g,旋覆花9g,代赭石9g,知母9g,黄柏9g,牛膝9g,川郁金9g,竹茹12g,滑石12g,磁石12g,安宫牛黄丸(化入)1粒,羚羊角粉0.6g,犀角粉0.6g(无犀角以广角代)冲服。加减:突然昏仆,脉沉弦而缓者,必然四肢不温,面色苍白,先用苏合香丸以开之,或于方内去安宫牛黄丸,加入苏合香丸。

如服后脉转滑数,面转红润,再去苏合香丸,改用安宫牛黄丸;牙关紧闭者,可用乌梅1个,温水泡软,塞于腮内,牙关即开;湿痰盛者,加陈皮、法半夏或竹沥水(兑入)30g、猴枣(冲服)0.6g;神志清醒后,去安宫牛黄丸、犀角,加桑寄生30g,威灵仙10g,鸡血藤30g,地龙10g,生穿山甲10g,虫3g,以及大活络丹等,活血通络以治偏瘫;脉弦滑有力,头晕甚者,石决明可用至60~90g,加白蒺藜10g,杭菊花10g;面赤烦躁,脉数大有力者,生石膏用至60~90g;言语謇涩者,加僵蚕10g,全蝎5g;大便燥者,加玄明粉、大黄、瓜蒌等;大便溏者,加黄连、芡实等;偏瘫已见活动,惟觉无力,脉滑大之势已衰,加黄芪30g,渐加至120g,党参30g,续断10g,狗脊12g;舌赤少苔者,加川石斛15g,北沙参15g,麦冬12g;热势不重,脉弦滑而不数者,去石膏、石决明,加生牡蛎、生龙骨各15g,珍珠母30g,生海蛤30g。[杨思澍中国现代名医验方荟海[M]武汉:湖北科学技术出版社,1996]

7.固脱保元汤黄芪30g,党参30g,熟地黄30g,山茱萸18~30g,龙眼肉18~30g,山药30g,枸杞子15g,茯神12g,枣仁12g,白术10g,生龙骨12~30g,生牡蛎12~30g,甘草3g。加减:药后病情好转,神志仍蒙眬时加十香丹(分2~3次服)1粒;如天柱骨倒,症见头不能直竖,加鹿茸(分冲)0.6g,或用参茸卫生丸1粒(分2次服);大便燥者,加肉苁蓉30g。主治猝然昏仆不语,口开,眼合,手撒,鼾声,遗尿,或四肢清冷、汗出如油,或面赤如妆,脉浮大无根,或沉细欲绝,证属元气虚脱者。[杨思澍中国现代名医验方荟海[M]武汉:湖北科学技术出版社,1996]

8.涤痰汤加味半夏12g,制南星10g,枳实10g,茯苓15g,石菖蒲12g,陈皮10g,人参10g,竹茹12g,甘草10g。痰涎壅盛加竹沥10~15g,天竺黄9~15g,瓜蒌15~30g;面色红赤、烦躁不安、血压增高加磁石30~40g,石决明30g,生龙骨30g,生牡蛎30g;头痛甚加白僵蚕10g,菊花15g;纳呆脘闷、舌苔白腻,湿浊明显加白术10~15g,茯苓15g,薏苡仁20g或藿香、佩兰各10g;抽搐加白僵蚕10g,钩藤10g。[李颖,等河北中医,2008, 30(1):48]

9.平肝熄风汤天麻20g,羚羊角(代)2g,黄芩15g,全蝎5g,栀子15g,生地黄20g,泽泻15g,车前子15g,夏枯草20g,石决明25g,益母草15g。痰多则加胆南星15g,竹茹15g,石菖蒲15g;大便燥结加番泻叶5~10g/d,泡水饮;头痛、呕吐频繁者加20%甘露醇250ml每6~12小时1次静脉滴注,连用3~5日;神志不清,鼻饲安宫牛黄丸,早、晚各1丸。[葛洪奎中医中药,2008,5(2):160]

10.止化汤田七12g,生地黄15g,赤药10g,红花10g,丹参25g,石菖蒲10g,生甘草5g,菊花10g,牡丹皮10g。大便不畅者加后下大黄15g,冲服芒硝10g,每日1剂。[谢明剑中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(9):877]

11.通窍活血汤加减麝香(冲)0.5g,桃仁、牛膝、夏枯草各15g,红花、大黄、人参各10g,赤芍、黄芩各12g,天竺黄、黄芪各30g,三七粉(冲)2g,生姜3片,大枣5枚,生葱白120g。每日1剂,文火浓煎,取汁约300ml,分两次鼻饲给药。颅内压增高明显者,配合20%甘露醇125ml静注,8小时1次。有抽搐者,加全蝎、蜈蚣、僵蚕息风止痉;痰多者,加胆南星、竹沥;痰多昏睡者,加竹沥、生姜汁鼻饲;便秘腹胀口臭者,加大黄、芒硝、枳实;正虚欲脱者,加参附汤。[周培奇浙江中医杂志,2007,42(4):201]

12.羚羊钩藤汤羚羊角粉(代)、菊花、全蝎、白芍、三七、生大黄、牛膝各9g,钩藤、天麻、川贝母、地龙各12g,泽泻、生地黄、茯神、甘草各6g。上药水煎2次,混合共400ml,分4次服,有严重饮水呛咳,吞咽困难或昏迷者,鼻饲给入。[张玲珍中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(5):403]

13.抵当汤合五苓散水蛭15g,虻虫9g,大黄9g,桃仁9g,葛根15g,川芎9g,丹参30g,桂枝6g,茯苓12g,白术12g,泽泻9g,猪苓9g,牛膝15g,益母草30g,黄芪30g。[袁丹桂,等中国中医急症,2005,14(2):112113]

(临证体会)

1.本病病情较急较重,应中西医结合治疗。

2.中医辨证论治,要辨中经络、中脏腑;中脏腑要分清闭与脱,以及标本缓急。

3.对症治疗很重要。头痛甚剧,胁痛,口苦面红,便秘溲赤,苔黄,脉弦数,肝火偏旺者,宜加用清肝泻火之品(如龙胆草、郁金等)对症治疗;腑气不通者当使用大黄、芒硝,或通腑泻热,或急下存饮,使其气机得畅,邪热得解;痰热壅盛,咳吐黄痰者,予竹沥汤、导痰汤;脑出血患者血液多处于高凝状态,应用止血药,会加重血液的浓、黏、聚、凝,而降低颅内压和活血化瘀则可起到很好的协调止血效果。因此,无论是痰瘀胶结之脑出血重症,还是痰瘀阻络所致脑出血之半身不遂、言语不利、头晕头痛诸候,均应以破瘀涤痰通络为大法,如加用蒲黄、茜草、三七等活血化瘀但又具止血作用的中药。

4.对功能恢复的护理。应待病情稳定后,尽早进行功能锻炼,给予按摩,并使上、下肢做内收、外展、屈伸动作,防止肢体失用性萎缩,合并失语病人要鼓励病人说话,尽可能指导病人进行一些体育疗法、娱乐疗法。

(1)肢体功能的恢复:针对不同的病人制定不同的康复锻炼计划,指导并督促病人按计划锻炼。加强肢体被动活动,鼓励病人主动地进行肢体活动,进行肢体收缩锻炼。活动时间由短到长,活动强度由轻到重,根据恢复程度,循序渐进。进行肌肉按摩,促进血液循环。肢体保持功能姿势,防止肌肉萎缩,造成畸形。配合针灸、穴位注射效果更好。

(2)语言功能的恢复护理:鼓励病人多说多练,从字开始,到词、到句。病人取得进步,及时给予肯定鼓励。适时增加难度。动员病人周围的人与其对话,给病人创造一个锻炼的环境,以利语言功能的恢复。