第三章 出血性脑血管疾病 (1)
出血性脑血管疾病主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，表现为头痛、呕吐、昏迷及偏瘫等共性症状。但因出血部位不同，其临床表现有区别。蛛网膜下腔出血是指各种原因引起出血，血液流入蛛网膜下腔的统称。出血性脑血管疾病的脑脊液压力常升高，外观呈粉红色或血性。头颅CT可见高密度的血肿影像，周围有水肿带。如破入脑室或蛛网膜下腔则可见脑室内及蛛网膜下腔有高密度影。治疗原则急性期以降颅压为主，保持酸碱平衡。本病预后差，15%～40%脑出血死于中风急性期；满5年的累积生存率为50％～80％；急性期呈意识障碍的死亡率超过1/4，无肢体肌力障碍的生命预后最好。死亡原因在急性期主要为脑疝，在慢性期为心肌梗死和肺部感染。
出血性脑血管疾病属于中医“出血中风”、“真头痛”、“薄厥”、“煎厥”等范畴。
（病因病机）出血中风的发生，主要因素在于患者素体气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调，加以忧思恼怒，或饮酒饱食，或房劳过度，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，蒙蔽清窍，形成上实下虚、阴阳互不维系的危急证候。
1.正气不足，络脉空虚因气虚腠理不密，卫外不固，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，肌肤筋脉失于濡养；或患者痰浊素盛，外风引动痰湿流窜经络而引起口眼斜、半身不遂等症。
2.烦劳过度，年老体衰因肝肾阴虚，肝失所养，肝阳亢盛，加以情志过极，或嗜酒劳累、气候影响等诱因作用下，致使阴亏于下，肝阳鸱张，阳化风动，气血上冲，发为中风。
3.五志过极，心火暴盛情志不畅或暴怒伤肝，肝阳暴动，引动心火，风火相煽，气热郁逆，气血并走于上，心神昏冒而猝倒无知，发为本病。《素问玄机原病式·火类》云：“多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所过极而卒中者，皆为热甚之故也。”
4.饮食不节平素嗜酒肥甘，或中气亏虚，脾虚聚湿生痰，以致痰浊或痰火蒙蔽清窍，突然昏仆，僻不遂。
总之，出血中风的病因病机主要是人体正气不足，在某些外因的影响下，导致脏腑气血阴阳失调，肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，夹痰横窜经络，蒙蔽清窍，或瘀血阻滞脑脉所引起的一种极为严重的疾病。
（诊断要点）脑出血诊断的金标准是头部CT，而蛛网膜下腔出血最可靠的依据来自脑脊液检查，结合临床症状和体征进行判断。
一、脑出血的诊断标准
1.CT扫描可见颅内血肿。
2.具备以下1项以上神经症状或体征，且至少持续24小时。①意识障碍；②视力、视野障碍；③偏瘫或轻偏瘫，或两侧偏瘫痪（尤其于脑干损害时）；④偏侧感觉障碍；⑤言语障碍；⑥吞咽困难；⑦运动失调；⑧突然剧烈头痛。
3.血性或黄色脑脊液。
4.脑血管造影可见不伴有脑动脉瘤、动静脉畸形的无血管性占位像。
具备第1项或完全具备第2~4项可诊断；完全具备第2项中的①~⑧项并具备第3项者高度可能。
二、蛛网膜下腔出血的诊断依据
1.病史及症状常有情绪激动、过分用力等诱因，部分病人以往有头痛发作史，多在活动中突发剧烈头痛、呕吐，少数有精神症状和癫痫发作、头昏、眩晕，颈、背及下肢疼痛等。
2.体检多无明显的神经系统局灶体征，主要为脑膜刺激征。少数有某一肢体轻瘫或感觉障碍，一侧动眼神经麻痹。眼检查可见玻璃体下片状出血，部分病例可见视盘水肿。偶见后组脑神经及脑干症状等。极个别重型者可迅速进入深昏迷，呈去大脑强直。脑血管畸形者，有时可在局部闻及血管杂音。
3.辅助检查①腰穿脑脊液压力增高，呈均匀血性；②颅脑CT示蛛网膜下腔、脑池含血，静脉注射增强剂部分可显示出畸形血管，对有无脑内血肿、血管痉挛和阻塞性脑积水可作出评价；③脑血管造影可证实脑动脉瘤、脑动静脉畸形等，为手术治疗提供依据。
（辨证施治）本病的发生是在气血内虚的基础上，遇劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食厚味、烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑，形成脑脉痹阻而发生的，其病机虚实夹杂，以虚为本，以实为标。因此治疗时应以扶正之法以治本，祛邪之法以治标，多采用祛风、潜阳、化痰、活血、化瘀、益气、养血、滋阴等法。
1.肝阳暴亢，风阳上扰证
主症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，或伴麻木等症，舌质红苔黄，脉弦。
治法：平肝潜阳，活血通络。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤12g，黄芩10g，栀子10g，石决明15g，桑寄生12g，益母草10g，夜交藤15g，川牛膝15g，丹参20g，鸡血藤20g，红花12g，地龙12g，甘草3g。
加减：若痰热壅盛，喉间痰声如鸣者，可加鲜竹沥30g，天竺黄、川贝母各9g；夜寐难安者，加酸枣仁30g，夏枯草15g。
2.痰热腑实，风痰上扰证
主症：半身不遂，舌强语謇或不语，口眼斜，偏身麻木，口黏痰多，腹胀便秘，头晕目眩，舌红苔黄腻或黄厚燥，脉弦滑。
治法：通腑泻热，化痰理气。
方药：星蒌承气汤加减。胆南星10g，全瓜蒌10g，大黄（后下）6g，芒硝（冲）6g。丹参30g，牡丹皮10g，天竺黄20g。
加减：意识障碍甚者加石菖蒲10g，郁金10g；风阳扰动者可加天麻10g，钩藤15g。
3.气虚血瘀证
主症：肢体不遂，软弱无力，形体肥胖，气短声低，面色萎黄，舌质淡暗或有瘀斑苔薄白，脉细弱或沉弱。
治法：益气养血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤加减。黄芪40g，赤芍15g，川芎10g，当归12g，地龙12g，红花12g，桃仁10g。
加减：食欲不振加焦山楂10g，鸡内金6g；心烦不眠加枣仁10g，丹参12g；肢体疼痛加白芍15g，甘草10g。
4.阴虚风动证
主症：半身不遂，口舌斜，舌强语謇，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛，舌红少苔，脉细弦。
治法：育阴潜阳。
方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝15g，代赭石（先煎）15g，生龙骨（先煎）20g，生牡蛎（先煎）20g，生龟甲（先煎）30g，白芍16g，玄参10g，天冬15g，川楝子10g，生麦芽20g，茵陈20g，甘草5g。
加减：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黄各12g；谵语妄动者加黄连6g，竹叶、莲子心各12g；大便秘结者加大黄6g、玄明粉（包煎）15g；抽搐项强甚者加天麻12g，全蝎、僵蚕各8g，白附子10g，羚羊角粉（代）4g；痰多黄稠者，加胆南星12g，竹沥10ml。
5.痰热阻闭清窍证
主症：突然昏仆，口噤目张，气粗息高，或两手握固，或躁扰不宁，口眼斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干结，舌红。苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热化痰，醒神开窍。
方药：首先灌服（或鼻饲）至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉开窍，继用羚羊角汤加减。山羊角60g，夏枯草15g，石菖蒲15g，生石膏15g，生石决明（先煎）30g，钩藤（后下）10g，栀子10g，黄芩10g，生大黄（后下）6g，天竺黄20g。
加减：神昏痰多者加胆南星、石菖蒲各10g，郁金10g；肝阳过亢加夏枯草15g；大便秘结加芒硝（冲服）3g；呕吐者加生姜3片，半夏9g，旋覆花（包）15g，代赭石（先煎）30g。
6.痰湿壅闭心神证
主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，痰涎壅盛，静而不烦，四肢欠温，舌淡，苔白滑而腻，脉沉。
治法：辛温开窍，豁痰息风。
方药：急用苏合香丸灌服，继用涤痰汤加减。制南星10g，制半夏10g，炒枳实15g，茯苓20g，橘红10g，石菖蒲10g，人参10g，竹茹10g，甘草5g。
加减：痰热明显者加黄芩12g，生大黄6g，天竺黄12g；纳谷不香者加炒白术10g，鸡内金4g，炒谷、麦芽各15g；痰多清稀者加苍术、厚朴各12g；颈项强直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石决明（先煎）30g，僵蚕8g。
7.元气败脱，心神涣散证
主症：突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便失禁，舌痿，脉微欲绝。
治法：益气回阳，救阴固脱。
方药：参附汤加减。人参10g，炮附子10g，生姜10g，甘草6g。
加减：汗出不止者，加煅龙齿、煅牡蛎各30g；喉中痰鸣者，加胆南星6g，石菖蒲10g；胡言乱语者，加藿香10g，鬼箭羽15g。
（单方验方治疗）
1.槐花6g，开水泡，饮服，每周1次。适用于脑出血的预防。
2.鲜竹沥30g，开水泡，频频饮服。适用于脑出血疾病的不语症。
3.人乳汁200ml，3年陈酱50g，和研，以生布绞汁。不拘时，少少与服。适用于出血中风的不语，舌强症状。
4.天南星末少量，以中指点末，揩齿大牙，左右二三十揩。适用于脑出血后出现的牙关紧闭患者。
5.生白矾9g，研末，姜捣汁调灌。适用于脑出血后的痰瘀闭阻型。
6.水蛭焙干为末，每次3g，每日3次口服，连用4周为1个疗程。治脑出血、脑内血肿的瘀血阻络型。
7.桃仁1700枚去双仁并皮尖，好酒一斗3升，浸经21日，日干，柞令细，作丸；每眼20丸，还将桃仁酒服。治出血中风后半身不遂，属瘀血阻络型。
8.竹沥汁20ml，生姜汁10ml，牛黄0.2g，鲜橘汁100ml，将三汁混合，调入牛黄即成。将上药汁分两次适温鼻饲，每日1剂，连用3～5剂。适用于脑出血急性期昏迷兼面赤身热、气粗口臭、舌苔黄腻、脉弦数等症的痰热内闭患者。