第2章 尿崩症 (1)
尿崩症（diabetes insipidus）是指肾小管重吸收水的功能障碍，以多尿，烦渴，多饮，低比重尿和低渗尿为特征的一组临床综合征。根据致病原因分为抗利尿激素（即精氨酸加压素，简称AVP）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症）和肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症）等类型。本章重点讨论中枢性尿崩症。青少年多见，男性多于女性。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本章所论内容不仅能治疗尿崩症，还能治疗甲状腺功能亢进症或糖尿病等病证表现而符合尿崩症的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善甲状腺功能亢进症或糖尿病等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因】由多种原因影响了AVP的合成、转运、储存及释放而导致中枢性尿崩症，可分为继发性、特发性和遗传性尿崩症。
【临床表现】以多尿，烦渴，多饮，低比重尿和低渗尿，以及极度疲劳，耳聋，发热，精神症状，谵妄等为主要表现。
【检查与诊断】
1.尿液检查尿比重常在1.005以下，尿渗透压低于200mOsm/L，尿色淡如清水。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为尿崩症。
【治疗方法】
1.激素替代疗法可选用口服醋酸去氨加压素，每次0.1～0.4mg，每日2～3次；或选用肌内注射醋酸去氨加压素，每次1～4μg，每日1～2次；或选用鞣酸加压素肌内注射，首次0.1～0.2ml（5U/ml），以后逐日观察尿量，一般注射0.2～0.5ml，效果可维持3～4天。
2.其他抗利尿药物可选用氢氯噻嗪，每次25mg，每日分2～3次服；或选用卡马西平，每次0.2g，每日2～3次。
3.针对病因治疗
二、中医辨证与选方用药
（一）阳明胃热，阴津亏虚证
【病证表现】
1.主要症状食多，尿多，皮肤干燥。
2.辨证要点口渴引饮，舌红少苔，或苔薄黄，脉细数。
3.可能伴随的症状消谷善饥，或身热汗出，或眼球凹陷，或五心烦热，或大便干结等。
【治则与选方】清泻阳明，养阴生津；可选用竹叶石膏汤与增液汤合方。
【处方用药】竹叶20g石膏48g半夏12g麦冬24g人参6g炙甘草6g粳米12g生地黄24g玄参30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药5～8疗程。
【配伍技巧】若渴甚者，加乌梅、天花粉，以养阴生津；若大便干结者，加大黄、麻仁，以泻热润燥通便；若五心烦热者，加牡丹皮、赤芍，以清热凉血；若潮热者，加地骨皮、胡黄连，以清退虚热；若尿多者，加益智仁、覆盆子，以固肾缩尿等。
【药物功效】方中竹叶清热除烦，生津止渴。石膏清热泻火，除烦生津。人参益气生津。麦冬生津养阴。生地黄、玄参，清热生津凉血。半夏宣畅气机，降逆和胃，并制约寒凉药浊腻壅滞。粳米补益中气，顾护脾胃。甘草益气生津，并调和诸药。
（二）心肾阴虚，燥热内扰证
【病证表现】
1.主要症状尿多，心悸，耳鸣，腰膝酸痛。
2.辨证要点咽干口燥，口渴引饮，舌红，少苔或苔薄黄，脉细数。
3.可能伴随的症状五心烦热，或潮热，或颧红，或头晕目眩，或言语不利，或皮肤干燥，或无汗，或盗汗，或头痛头晕，或胸中烦乱，或失眠，或大便干结，或妇女经少或经闭，或月经愆期等。
【治则与选方】滋补心肾，养阴润燥；可选用黄连阿胶汤与六味地黄丸合方。
【处方用药】黄连12g黄芩6g白芍12g鸡子黄2枚 阿胶9g熟地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g。
【服用方法】阿胶烊化冲服；待药稍凉时兑入鸡子黄；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药4～6疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加酸枣仁、远志，以养心开窍安神；若耳鸣者，加枸杞子、麦冬、玉竹，以益肾聪耳；若小便多者，加五味子、金樱子，以固缩小便；若口渴甚者，加乌梅、石斛，以养阴生津等。
【药物功效】方中黄连、黄芩，清热除烦。鸡子黄清热益阴。阿胶滋阴益心和肾。白芍补血和营，滋育肾阴。熟地黄滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄滋补阴血。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。泽泻泻熟地黄浊腻壅滞。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能制约山茱萸温不助热。
（三）肺肾气虚，寒痰蕴结证
【病证表现】
1.主要症状尿多，咳喘，听力下降。
2.辨证要点倦怠乏力，肢体困重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状小便清长，或面色萎黄，或畏寒怕冷，或手足不温，或胸闷，或腰痛，或腰酸腿软等。
【治则与选方】补益肺肾，温化寒痰；可选用桂枝人参汤、海蛤汤与二陈汤合方。
【处方用药】人参9g白术9g茯苓15g炙甘草12g桂枝12g半夏15g陈皮15g干姜9g海马10g蛤蚧1对。
【服用方法】煎药时加入生姜18g，乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药4～7疗程。
【配伍技巧】若夜间尿多者，加山药、山茱萸、金樱子，以益气缩尿；若咳喘者，加五味子、罂粟壳，以收敛肺气；若听力下降者，加冰片、麝香，以芳香开窍；若腰酸者，加杜仲、补骨脂、桑寄生，益肾强健筋骨等。
【药物功效】方中桂枝、干姜，温阳散寒。人参、白术，益气健脾，生化阴血。海马、蛤蚧，补益肺肾，化生元阳。生姜、半夏，燥湿化痰。陈皮理气化痰。茯苓益气渗利痰湿。乌梅兼防化痰药伤阴。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（四）肾气不固，瘀血阻滞证
【病证表现】
1.主要症状尿多，耳鸣，腰痛。
2.辨证要点倦怠乏力，痛如针刺，舌质黯淡瘀紫，苔薄白，脉沉弱或沉涩。
3.可能伴随的症状口淡不渴，或面色萎黄，或头晕目眩，或腰酸腿软，或尿后余沥不尽等。
【治则与选方】补益肾气，活血化瘀；可选用金锁固精丸、海蛤汤与桂枝茯苓丸合方。
【处方用药】沙苑子12g芡实12g莲须12g莲肉12g龙骨15g牡蛎15g桂枝12g茯苓12g桃仁12g牡丹皮12g白芍12g蛤蚧1对海马10g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药18～24个疗程。
【配伍技巧】若肾虚者，加鹿茸、巴戟天，以温补肾气；若气虚甚者，加人参、黄芪、山药，以健脾益气；若痛如针刺者，加乳香、没药，以活血化瘀止痛；若尿后余沥不尽者，加猪苓、泽泻、瞿麦，以通利小便；若夜间尿多者，加益智仁、金樱子，以固涩缩尿等。
【药物功效】方中沙苑子补肾固精。芡实益脾，助沙苑子补肾固精。莲肉、莲须，滋补交通心肾，莲子偏于益心，莲须偏于调肾。龙骨、牡蛎，重镇交通心肾，龙骨偏于安神，牡蛎偏于涩精止遗。蛤蚧、海马，补肺益肾。桂枝温通阳气。茯苓益气渗浊。桃仁、牡丹皮，活血化瘀。白芍益血，兼防化瘀药伤血。
（五）气阴两虚证
【病证表现】