第13章 水、电解质代谢和酸碱平衡失常 (3)
【药物功效】方中吴茱萸、桂枝，温经散寒通脉。当归、川芎，养血不留瘀，活血不伤血。阿胶、白芍，养血敛阴。生姜温里散寒。半夏温阳散寒，降泄浊逆。牡丹皮行血散瘀。麦冬养阴，兼防温热药伤阴。人参、白术，健脾益气，生化气血。茯苓益气渗利。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（三）脾胃湿热证
【病证表现】
1.主要症状腹胀，不思饮食，全身性肌无力。
2.辨证要点口苦口腻，舌质红，苔黄腻，脉沉滑。
3.可能伴随的症状肢体烦热，或肢体麻木，或肌肉疼痛，或肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变，或大便干结等。
【治则与选方】清热燥湿，调理脾胃；可选用半夏泻心汤与栀子豉汤合方。
【处方用药】黄连3g黄芩9g半夏12g干姜9g人参9g炙甘草9g大枣12枚栀子15g淡豆豉10g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～3个疗程。
【配伍技巧】若腹胀者，加厚朴、陈皮，以行气除胀；若不思饮食者，加山楂、麦芽、莱菔子，以消食和胃；若全身性肌肉无力者，加黄芪、桂枝，以健脾益气通阳；若口腻者，加砂仁、苍术、厚朴，以醒脾化湿；若肢体麻木者，加黄芪、白术、川芎，以益气健脾，行气理血等。
【药物功效】方中黄连、黄芩、栀子，清热燥湿。淡豆豉透解郁热。半夏醒脾燥湿。人参健脾益气，生化气血。干姜兼防寒凉药伤胃。大枣、炙甘草，益气和中，并调和诸药。
（四）脾胃虚寒证
【病证表现】
1.主要症状腹胀，不思饮食，全身性肌无力。
2.辨证要点口淡不渴，倦怠乏力，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状手足不温，或肢体麻木，或肌肉疼痛，或肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变，或大便溏泄等。
【治则与选方】益气散寒，调理脾胃；可选用桂枝人参汤与香砂六君子汤合方。
【处方用药】炙甘草9g人参9g白术9g茯苓9g木香4g砂仁5g半夏6g桂枝12g干姜9g陈皮6g。
【服用方法】煎药时加入生姜6g，大枣2枚；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～4个疗程。
【配伍技巧】若气虚甚者，加山药、黄芪，以健脾益气；若寒甚者，加附子、吴茱萸，以温暖脾胃；若夹瘀疼痛者，加乳香、没药，以活血化瘀止痛等。
【药物功效】方中桂枝、干姜，温暖脾胃。人参、白术，健脾益气，生化气血。茯苓渗利痰湿。半夏燥湿化痰。砂仁、木香，芳香醒脾，行气化湿。陈皮理气醒脾和胃。炙甘草益气和中，并调和药性。
（五）热扰心胸，肾阳亏虚证
【病证表现】
1.主要症状心悸，胸闷，夜间尿多。
2.辨证要点口渴，手足不温，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弱。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或渴欲多饮，或发作性软瘫，或肢体软弱且以下肢为主，或精神萎靡不振，或反应迟钝，或定向力障碍，或嗜睡，或昏迷等。
【治则与选方】清解郁热，温补肾阳；可选用栀子豉汤与右归饮合方。
【处方用药】栀子15g淡豆豉10g熟地黄30g山药6g山茱萸3g枸杞子6g杜仲6g肉桂6g附子6g炙甘草6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药3～5个疗程。
【配伍技巧】若心热甚者，加黄连、黄芩，以清解心热；若胸闷者，加全瓜蒌、薤白，以通阳宽胸；若夜间尿多者，加益智仁、乌药，以益肾缩尿；若口渴甚者，加麦冬、玉竹、天花粉，以清热益阴生津；若肢体软弱者，加黄芪、人参、阿胶，以益气补血等。
【药物功效】方中栀子、淡豆豉，清解心胸郁热。肉桂、附子，温壮阳气。山药健脾益气，生化气血。熟地黄滋补阴血，使阳从阴中化生。山茱萸固涩肾精。枸杞子益肾助阴化阳。杜仲温肾强健筋骨。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（六）气阴两虚，热扰心神证
【病证表现】
1.主要症状心悸，胸闷，夜间尿多。
2.辨证要点口干咽燥，倦怠乏力，舌红少苔，或舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
3.可能伴随的症状自汗，或盗汗，或五心烦热，或手足不温，或嗜睡，或昏迷，或发作性软瘫，或肢体软弱且以下肢为主，或精神萎靡不振，或反应迟钝，或定向力障碍等。
【治则与选方】益气养阴，清解郁热；可选用麦门冬汤与朱砂安神丸合方。
【处方用药】麦冬168g半夏24g人参9g粳米9g大枣12枚朱砂3g黄连18g炙甘草17g当归8g生地黄15g。
【服用方法】朱砂研末冲服，因病情可渐渐加大用量，但不宜超过15g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药3～5个疗程。
【配伍技巧】若气虚甚者，加黄芪、山药，以补中益气；若阴虚者，加石斛、玄参、玉竹，以滋养阴津；若心悸者，加酸枣仁、远志，以养心开窍安神；若胸闷者，加薤白、枳实，以行气解郁；若自汗者，加黄芪、牡蛎，以益气固涩止汗；若盗汗者，加五味子、牡蛎，以敛阴止汗等。
【药物功效】方中重用麦冬养阴生津，滋液润燥。人参益气生津，调营和阴。粳米、大枣，益脾胃，化生阴津，助人参益气。半夏开胃行津，调畅气机，并兼防滋补药壅滞。朱砂清心热，凉心血，重镇安神。生地黄养阴益血清热。黄连清热除烦，助朱砂清热安神。当归补血活血，助生地黄养阴血，并制寒药凝滞。炙甘草益气和中，并调和药性。
（七）心阳虚弱，阴寒凝滞证
【病证表现】
1.主要症状心悸，心痛，胸闷。
2.辨证要点口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或手足厥冷，或皮肤苍白，或畏寒怕冷，或肢体麻木，或肌肉酸痛，或嗜睡等。
【治则与选方】温补心阳，攻逐阴寒；可选用四君子汤与乌头赤石脂丸合方。
【处方用药】人参9g茯苓9g炙甘草9g白术9g蜀椒6g乌头1.5g附子3g干姜6g赤石脂6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药3～6个疗程。
【配伍技巧】若心痛者，加桂枝、薤白，以通阳止痛；若心悸者，加黄芪、当归，以益气补血；若肢体麻木者，加桂枝、通草，以通利血脉；若肌肉酸痛者，加苍术、川芎，以行气化湿，理血止痛等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，化生气血。茯苓健脾益气，宁心安神。乌头散阴寒，逐凝结，通阳气，畅脉络。附子、干姜，温通阳气，散寒止痛。蜀椒温中散寒，除湿化饮。赤石脂益心血，敛阴气，兼防温热药燥化伤阴。炙甘草益气和中，并调和药性。
（八）心肾阳虚，瘀血阻滞证
【病证表现】
1.主要症状心悸，心痛，夜间尿多。
2.辨证要点口淡不渴，痛如针刺，舌质暗淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。
3.可能伴随的症状耳鸣，或倦怠乏力，或手足厥冷，或皮肤苍白，或畏寒怕冷，或肢体麻木，或夜间痛甚，或四肢松软性瘫痪，或动作迟钝，或嗜睡等。
【治则与选方】补益心肾，活血化瘀；可选用茯苓四逆汤、海蛤汤与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】茯苓12g人参3g生附子5g炙甘草6g干姜5g海马10g蛤蚧1对水蛭6g虻虫3g当归15g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药3～4个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加酸枣仁、石菖蒲，以养心开窍安神；若心痛者，加乳香、没药，以活血止痛；若耳鸣者，加鹿茸、菟丝子，以补肾壮阳聪耳；若肢体麻木者，加巴戟天、黄芪、桂枝，以益气补肾通脉；若夜间尿多者，加山茱萸、益智仁，以固涩缩尿等。
【药物功效】方中生附子、干姜，温壮阳气。人参补益心气。茯苓健脾益气，宁心安神。海马、蛤蚧，温补心肾，摄纳宗气。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归益血，兼防破瘀药伤阴。炙甘草益气和中，并调和药性。
医案助读
车某，男，24岁，新郑人。主诉在半年前出现心痛，胸闷，时时有四肢软瘫无力，嗜睡等，经检查诊断为高钾血症。用11.2％乳酸钠液静脉滴注，以及10％葡萄糖酸钙加等量25％葡萄糖液缓慢静脉注射等，并且还服用中西药，常常是在用药期间有治疗效果，停药则病证又复发。刻诊：心痛，胸闷，四肢活动无力，动则气喘，肌肉轻度萎缩，肢体麻木，肢体骨节疼痛如针刺，倦怠乏力，面色晦暗，头晕目眩，舌质黯淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。辨为心脾气虚，瘀血阻滞证，治当补益心脾，活血化瘀；给予四君子汤与温经汤合方：红参10g，茯苓10g，炙甘草10g，白术10g，吴茱萸10g，当归6g，川芎6g，白芍6g，桂枝6g，阿胶6g，生姜6g，牡丹皮6g，半夏12g，麦冬24g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：肢体骨节疼痛减轻，以前方6剂。三诊：头晕目眩，倦怠乏力好转，以前方6剂。四诊：肢体麻木解除，以前方6剂。五诊：面色晦暗好转，以前方6剂。六诊：除了肌肉萎缩尚未完全恢复之外，其余症状均除，以前方6剂。为了巩固治疗，以前方12剂。随访半年，一切尚好。
用方提示：根据心痛、舌质暗淡瘀紫、脉沉涩辨为瘀血阻心，再根据四肢活动无力、肌肉轻度萎缩辨为脾气虚，以此辨为心脾气虚，瘀血阻滞证。方以四君子汤健脾益气，生化气血，以温经汤温阳散寒，活血化瘀，补益气血。方药相互为用，以奏其效。
第三节 酸碱平衡失常
酸碱平衡失常包括代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒，混合型酸碱平衡障碍等。
一、西医诊断及治疗方法
（一）代谢性酸中毒
【病因病理】体内酸性物质产生过多，体内HCO-3丢失过多，体内酸性物质排出障碍。
【临床表现】以倦怠乏力，不思饮食，恶心，呕吐，心律失常，心肌收缩力减弱，血压降低，嗜睡，昏迷，呼吸加快，哮喘，肌肉萎缩，发育障碍等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查动脉血浆H+浓度增高（pH＜7.35）和血浆HCO-3浓度降低（＜22mmol/L）为失代偿性代谢酸中毒；仅动脉血浆HCO-3浓度轻度降低，而血浆pH仍保持在正常范围（7.35～7.45）为代偿性代谢性酸中毒。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为代谢性酸中毒。
【治疗方法】
1.病因治疗控制感染，改善肾功能。
2.纠正酸中毒和电解质紊乱可选用口服碳酸氢纳，轻者每日1.5～3.0g；重者每日10～15g，必要时可静脉注射。
3.纠正低钾。
（二）代谢性碱中毒
【病因病理】近端肾小管碳酸氢盐最大吸收阈增大，如容量不足性碱中毒、缺钾性碱中毒、低氯性碱中毒、高碳酸血症性碱中毒；肾碳酸氯盐产生增加，如使用排钾保钠类利尿药、盐皮质激素增加、有机酸的代谢转化缓慢。
【临床表现】以呼吸浅慢，面部及四肢肌肉抽动，手足搐搦，口周及手足麻木，头晕，烦躁，谵妄，软瘫，昏迷等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查HCO-3、AB、SB、BB、BE增加；缺钾性碱中毒者的血清钾降低，尿呈酸性；低氯性者的血清氯降低，尿Cl＞10mmol/L。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为代谢性碱中毒。
【治疗方法】
1.病因治疗，即积极治疗原发病。
2.低血钾者补钾、低氯血症给予生理盐水等。