第13章 水、电解质代谢和酸碱平衡失常 (1)
水、电解质代谢和酸碱平衡失常是指神经调节水的摄入功能异常，抗利尿激素、醛固酮和肾的调节水的排泄功能障碍所引起的一组临床综合征。水、电解质代谢和酸碱平衡失常既是临床中可能单独出现的病理状态，又可能是多种疾病在发展过程中所出现的一组临床代谢紊乱综合征，导致原有病情更加复杂多变。在临床中辨治水、电解质代谢和酸碱平衡失常必须全面了解，避免顾此失彼，用药务必能够统筹兼顾，避免用药的局限性，合理选用中西药而取得预期治疗效果。
第一节 水、钠代谢失常
根据水、钠代谢失常的临床表现分为失水，水过多，低钠血症和高钠血症等。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗水、电解质紊乱，还能治疗尿崩症或酸碱平衡失常等病证表现而符合水、电解质失常的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善尿崩症或酸碱平衡失常等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
（一）失水
【病因】
1.高渗性失水水摄入不足，水丢失过多如经肾丢失，肾外丢失，水向细胞内转移。
2.等渗性失水消化道丢失，皮肤丢失，组织间液贮积。
3.低渗性失水补充水分过多，肾丢失。
【临床表现】
1.高渗性失水以口渴，吞咽困难，声音嘶哑，心率加快，皮肤干燥，弹性下降，倦怠乏力，头晕目眩，烦躁，谵妄，幻觉，晕厥等为主要表现。
2.等渗性失水及低渗性失水以倦怠乏力，无力，尿少，口渴，头晕，恶心，呕吐，肌肉挛痛，手足麻木，静脉下陷，直立性低血压，四肢发冷，体温下降等为主要表现。
【检查与诊断】
1.高渗性失水实验室检查尿比重、血红蛋白、平均血细胞比容、血钠（＞145mmol/L）和血浆渗透压均升高（＞310mOsm/L）。
2.低渗性失水血钠和血浆渗透压降低，或尿比重低，尿钠减少；血细胞比容、红细胞、血红蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐比值＞20∶1（正常10∶1）。
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为失水。
【治疗方法】
1.高渗性失水补水为主，补钠为辅。补充5％葡萄糖液、5％葡萄糖氯化钠液、0.9％氯化钠液；或适当补充钾及碱性液。
2.等渗性失水补充等渗溶液为主。0.9％氯化钠液1 000ml＋5％葡萄糖液500ml＋5％碳酸氢钠液100ml。
3.低渗性失水补充高渗液为主。0.9％氯化钠液1 000ml＋10％葡萄糖液500ml＋5％碳酸氢钠液100ml。
（二）水过多和水中毒
【病因病理】抗利尿激素代偿性分泌增多，抗利尿激素分泌失调，肾排泄水障碍，肾上腺皮质功能减退，渗透阈重建，抗利尿激素用量过多等。
【临床表现】
1.急性水过多和水中毒以头痛，呕吐，血压升高，呼吸抑制，心率缓慢，精神失调，定向力障碍，共济失调，癫样发作，嗜睡或烦躁等为主要表现。
2.慢性水过多和水中毒以倦怠，表情淡漠，恶心，食欲减退，皮下组织肿胀，以及头痛，嗜睡，神志错乱，谵妄等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查尿钠一般大于20mmol/L。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为水过多和水中毒。
【治疗方法】
1.高容量综合征以脱水为主。可选用口服呋塞米20～60mg，每日3～4次，急重者可用20～80mg，第6小时静脉注射1次；或选用依他尼酸25～50mg，用25％葡萄糖液40～50ml稀释后缓慢静脉注射，必要时2～4小时后重复注射。
2. 低渗血症可选用3％～5％氯化钠液5～10ml/kg，静脉滴注。
（三）高钠血症
即血清钠＞154mmol/L。
【病因病理】高渗性失水；肾排泄钠减少和（或）钠的摄入量过多；细胞内和血清钠浓度增高。
【临床表现】以神志恍惚，烦躁不安，抽搐，惊厥，癫样发作，或昏迷等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查尿钠一般大于20mmol/L。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为高钠血症。
【治疗方法】可选用5％葡萄糖液稀释疗法，亦可选用8％葡萄糖溶液做透析疗法。
二、 中医辨证与选方用药
（一）心脾气虚证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，心悸，不思饮食。
2.辨证要点倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状怔忡，或心烦，或胸闷，或皮肤干燥，或皮肤弹性下降，或恶心，或呕吐等。
【治则与选方】健脾益气，养心安神；可选用六君子汤与安神定志丸合方。
【处方用药】白术10g甘草10g陈皮3g半夏3g人参15g茯苓15g茯神15g远志15g石菖蒲8g龙齿8g。
【服用方法】朱砂1g研末冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药1～3个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加酸枣仁、柏子仁，以养心安神；若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食和胃；若胸闷者，加木香、香附，以行气宽胸；若恶心者，加生姜、旋覆花，以和胃降逆；若自汗者，加牡蛎、黄芪，以益气止汗等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，养心安神。龙齿重镇安神。茯苓、茯神，健脾益气，宁心安神。远志、石菖蒲，化痰开窍安神。朱砂助龙齿重镇安神。陈皮醒脾和胃。半夏醒脾降逆。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（二）心肾气虚证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，心悸，腰酸。
2.辨证要点倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状手足不温，或怔忡，或心烦，或胸闷，或皮肤干燥，或皮肤弹性下降，或耳鸣，或声音嘶哑等。
【治则与选方】补益心肾，化生阳气；可选用茯苓四逆汤与海蛤汤合方。
【处方用药】茯苓12g人参3g生附子5g炙甘草6g干姜5g海马10g蛤蚧1对。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～4个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加酸枣仁、黄芪，以养心益气安神；若腰酸者，加巴戟天、杜仲，以补肾壮骨；若耳鸣者，加枸杞子、菟丝子，以益肾聪耳；若声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子，以利咽通声；若头晕目眩者，加人参、枸杞子、菊花，以益气利窍明目等。
【药物功效】方中生附子、干姜，温壮阳气。人参补益心气。茯苓健脾益气，宁心安神。海马、蛤蚧，温补心肾，摄纳宗气。炙甘草益气和中，并调和药性。
（三）心肾阴虚证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，心悸，腰酸。
2.辨证要点口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数。
3.可能伴随的症状五心烦热，或盗汗，或怔忡，或心烦，或谵语，或皮肤干燥，或皮肤弹性下降，或耳鸣，或遗精等。
【治则与选方】滋补心肾，化生阴津；可选用百合知母汤与天王补心丹合方。
【处方用药】酸枣仁20g柏子仁20g当归20g天冬20g麦冬20g生地黄40g人参5g玄参5g丹参5g茯苓5g远志5g五味子5g桔梗5g百合15g知母9g。
【服用方法】朱砂1g研末冲服，因病情需要可渐渐加大用量；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～4个疗程。
【配伍技巧】若腰酸者，加枸杞子、女贞子、龟甲，以益肾荣骨；若盗汗者，加牡蛎、龙骨，以收涩止汗；若遗精者，加沙苑子、芡实、莲子，以益肾固涩止遗；若口渴者，加天花粉、玉竹，以养阴生津等。
【药物功效】方中生地黄清热滋阴养血。百合、天冬、麦冬，清心养阴，以助生地黄养心阴。知母清热益阴。玄参凉血，助生地黄清热凉血养阴。五味子敛心气，安心神。酸枣仁补血安神。柏子仁滋阴安神。远志开窍安神。茯苓益气渗利安神。朱砂清热重镇安神。当归补血化阴。人参益气安神。丹参清热活血安神。桔梗宣畅气机，并载药上归于心。
（四）肝肾阴虚证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，腰酸，急躁。
2.辨证要点口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数。
3.可能伴随的症状五心烦热，或盗汗，或幻视，或幻听，或手足挛急，或肌肉蠕动，或皮肤干燥，或皮肤弹性下降，或耳鸣等。
【治则与选方】滋补肝肾，化生阴津；可选用六味地黄丸与一贯煎合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g北沙参9g麦冬9g当归身9g生地黄25g枸杞子15g川楝子5g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～4个疗程。
【配伍技巧】若急躁者，加柴胡、枳实、栀子，以疏肝行气，清热除烦；若幻视者，加枸杞子、女贞子、青葙子，以补益肝肾，舍魂定志；若手足挛急者，加生白芍、生甘草，以益气补血缓急；若耳鸣者，加枸杞子、女贞子、柴胡、磁石，以益阴升阳聪耳等。
【药物功效】方中熟地黄、生地黄，滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄滋补阴血。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。泽泻泻熟地黄浊腻壅滞。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能制约山茱萸温不助热。北沙参养肝阴。麦冬滋肝阴，清虚热。枸杞子滋养肾阴而涵肝木。当归身补肝血而化阴，参、麦、杞、归以助生地黄以滋补肝阴。川楝子既能疏肝解郁，又能兼防滋补药壅滞，还能清泄肝中郁热。
（五）心肾阳虚证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，心悸，腰酸。
2.辨证要点口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状畏寒怕冷，或大汗不止，或怔忡，或心烦，或嗜卧，或皮肤肿胀，或头痛，或皮肤弹性下降，或耳鸣，或阳痿等。
【治则与选方】温补心肾，化生阳气；可选用茯苓四逆汤、海蛤汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤合方。
【处方用药】茯苓12g人参3g生附子5g炙甘草6g干姜5g海马10g蛤蚧1对桂枝3g龙骨6g牡蛎6g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～4个疗程。
【配伍技巧】若气虚者，加山药、黄芪，以健脾益气；若寒甚者，加吴茱萸、补骨脂，以温阳散寒；若大汗者，加黄芪、五味子，以益气敛阴止汗；若头痛者，加川芎、细辛、白芷，以通阳行气止痛；若头晕目眩者，加黄芪、山药、升麻，以益气升阳明目等。
【药物功效】方中生附子、干姜，温壮阳气。桂枝温通心阳。人参补益心气。茯苓健脾益气，宁心安神。海马、蛤蚧，温补心肾，摄纳宗气。龙骨、牡蛎，固涩阳气，交通心肾。炙甘草益气和中，并调和药性。
（六）脾肾阳虚，痰湿阻滞证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，不思饮食，腰酸。
2.辨证要点口淡不渴，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱或沉滑。
3.可能伴随的症状手足不温，或畏寒怕冷，或大汗不止，或恶心呕吐，或脘腹胀闷，或嗜卧，或皮肤肿胀，或头痛，或皮肤弹性下降，或耳鸣，或阳痿等。
【治则与选方】温补脾肾，化生阳气；可选用桂枝人参汤、海蛤汤与二陈汤合方。
【处方用药】桂枝12g人参9g干姜9g炙甘草12g白术9g海马10g蛤蚧1对半夏15g陈皮15g茯苓12g。