第7章 糖尿病及其代谢紊乱 (4)
【药物功效】方中重用生地黄滋阴养血，补益肝阴。北沙参养肝阴。麦冬滋肝阴，清虚热。枸杞子滋补阴津。当归补血化阴。参、麦、杞、归助生地黄滋补肝阴。川楝子既能疏肝解郁，又能兼防滋补药壅滞气机，还能清泄肝中郁热。大黄、黄连、黄芩，清热泻火解毒。
（三）肝胃阴虚，虚热内扰证
【病证表现】
1.主要症状视物模糊，眼睛干涩，干呕，目赤（眼底点、片状出血）。
2.辨证要点口渴多饮，舌红少苔，或苔薄黄，脉细数。
3.可能伴随的症状形体消瘦，或急躁易怒，或目胀，或呕吐，或胃脘痞闷，或多饮，或五心烦热，或盗汗，或目痛等。
【治则与选方】滋补阴津，清退虚热；可选用益胃汤与青蒿鳖甲汤合方。
【处方用药】沙参9g麦冬15g冰糖3g生地黄15g玉竹5g青蒿6g鳖甲15g知母6g牡丹皮9g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若目痛者，加白芍、石斛，以滋阴养血，缓急止痛；若饥不欲食者，加山楂、神曲，以消食和胃；若大便干者，加肉苁蓉、麻仁，以滋阴通便；若虚热者，加地骨皮、银柴胡，以清退虚热；若口渴明显者，加天花粉、石斛，以清热养阴生津等。
【药物功效】方中沙参、玉竹，滋养阴津，清热润燥。麦冬、生地黄，滋阴清热凉血。冰糖滋阴生津，兼以益气。鳖甲入阴益阴，清阴中之郁热。青蒿清热透热，使阴中之热向外透散，与鳖甲相用，使阴中邪热既从内而消，又从外而散。知母清热益阴，助青蒿清热，助鳖甲益阴。牡丹皮清热凉血。
（四）气阴两虚，虚热浸扰证
【病证表现】
1.主要症状视物模糊，眼前黑影飘动（黄斑水肿，视网膜渗出、出血）。
2.辨证要点倦怠乏力，口干咽燥，舌质淡红，或少苔，脉细弱。
3.可能伴随的症状头晕目眩，或气短，或自汗，或盗汗，或面色不荣，或五心烦热，或耳鸣等。
【治则与选方】益气养阴，清退虚热；可选用四君子汤、百合地黄汤与生脉散合方。
【处方用药】人参15g白术15g茯苓15g炙甘草15g百合15g生地黄50g五味子15g麦冬10g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药5～7个疗程。
【配伍技巧】若气虚者，加山药、黄芪，以健脾益气；若阴虚者，加石斛、玉竹、鳖甲，以滋补阴津；若水肿者，加泽兰、泽泻、瞿麦、牛膝，以活血利水消肿；若出血者，加茜草、大蓟、白茅根，以清热凉血止血；若自汗者，加龙骨、牡蛎，以敛阴止汗等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，生化气血。百合、麦冬，滋补阴津。生地黄清热凉血滋阴。五味子益气敛阴。茯苓益气渗利，兼防滋补药壅滞气机。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（五）脾肾阳虚，水气浸淫证
【病证表现】
1.主要症状视物模糊，眼前黑影飘动（黄斑水肿，视网膜渗出、出血），腰酸，水肿。
2.辨证要点倦怠乏力，口淡不渴，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状头晕目眩，或气短，或自汗，或耳鸣，或面肿，或手足不温，或大便溏泄等。
【治则与选方】补益脾肾，温阳利水；可选用真武汤与右归丸合方。
【处方用药】白术6g茯苓9g白芍9g生姜9g熟地黄24g山药12g山茱萸9g枸杞子9g菟丝子12g鹿角胶12g杜仲12g肉桂6g当归9g制附子6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～9个疗程。
【配伍技巧】若水肿者，加牛膝、车前子，以益肾利水消肿；若气虚者，加人参、黄芪，以健脾益气；若头晕目眩者，加天麻、钩藤，以息风止眩；若寒盛者，加干姜、吴茱萸，以温阳散寒等。
【药物功效】方中鹿角胶、杜仲、菟丝子，温补阳气，使虚阳得补。肉桂、附子，温壮阳气，助鹿角胶、杜仲、菟丝子，峻补阳气。当归、熟地黄，大补阴血，使阳从阴血而化生。枸杞子滋阴和阳，使阳复有源。山药益气助阳补阳。山茱萸温肾固精，强健筋骨。白术、茯苓，健脾益气制水。生姜温阳散水。白芍益血，兼防利水药伤阴。
（六）瘀热阻脉证
【病证表现】
1.主要症状视物模糊，眼前黑影飘动（视网膜小血管迀曲成丛，或血管新生，或玻璃体积血，或斑片状出血），眼痛。
2.辨证要点痛如针刺，舌质黯红瘀紫，苔薄黄，脉沉涩。
3.可能伴随的症状头晕目眩，或肢体麻木，或疼痛固定，或眼内灼热，或大便干结等。
【治则与选方】活血化瘀，清热凉血；可选用桃核承气汤与清肝明目饮合方。
【处方用药】桃仁9g大黄12g桂枝6g炙甘草6g芒硝6g青葙子12g草决明15g钩藤12g菊花12g谷精草15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～9个疗程。
【配伍技巧】若目赤者，加生地黄、玄参，以清热凉血；若目痛明显者，加牡丹皮、赤芍，以凉血散瘀；若肝热者，加龙胆草、栀子，以清泻肝热；若目胀者，加柴胡、当归，以行气补血活血；若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以破血逐瘀等。
【药物功效】方中桃仁活血化瘀，通利血脉。大黄荡涤实热，通下瘀热。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。芒硝软坚散结消瘀。青葙子清肝明目。草决明清肝平肝明目。钩藤、菊花，清利头目。谷精草明目清热。炙甘草益气帅血，以助祛瘀，兼防攻伐药损伤正气。
（七）痰热浸淫证
【病证表现】
1.主要症状视物模糊，眼前如雾遮睛（眼底视网膜水肿、渗出，或血管新生，或视网膜呈灰白色增殖条索及增殖膜），眼困痛。
2.辨证要点头沉，舌质红，苔黄腻，脉沉滑。
3.可能伴随的症状肢体沉重，或胸闷，或不思饮食，或头晕目眩，或肢体麻木，或大便不爽等。
【治则与选方】清热化痰，渗利湿浊；可选用贝母瓜蒌散与清肝明目饮合方。
【处方用药】贝母9g瓜蒌6g天花粉5g茯苓9g陈皮5g桔梗5g青葙子12g草决明15g钩藤12g菊花12g谷精草15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～8个疗程。
【配伍技巧】若痰甚者，加胆南星、黄芩，以清热燥湿化痰；若热甚者，加栀子、淡豆豉，以清透郁热；若眼困者，加桑叶、薏苡仁、木贼，以疏利渗湿明目；若不思饮食者，加莱菔子、神曲，以行气消食和胃；若肢体麻木者，加黄芪、当归，以益气补血等。
【药物功效】方中瓜蒌、贝母，润燥清热化痰。天花粉润燥生津，兼以清热化痰。茯苓益气，渗利痰湿。陈皮理气化痰，使气顺痰消。桔梗化痰宣利气机。青葙子清肝明目。草决明清肝平肝明目。钩藤、菊花，清利头目。谷精草明目清热。
（八）阴阳俱虚，郁瘀痰热证
【病证表现】
1.主要症状视物模糊，眼前如雾遮睛（眼底视网膜水肿、渗出，或血管新生，或视网膜呈灰白色增殖条索及增殖膜）。
2.辨证要点因情绪异常加重，眼困痛，手足不温，或五心烦热，舌质黯红瘀紫少苔，或苔黄腻，脉沉弱或滑或涩。
3.可能伴随的症状肢体沉重，或胸闷，或自汗，或盗汗，或潮热，或畏寒怕冷，或头晕目眩，或肢体麻木，或大便不爽等。
【治则与选方】滋补阴阳，行气活血，清热化痰；可选用龟鹿二仙胶、四逆散、小陷胸汤与失笑散合方。
【处方用药】枸杞子9g鹿角20g龟甲25g人参15g炙甘草12g柴胡12g枳实12g白芍12g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g五灵脂12g蒲黄12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药8～12个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加玉竹、石斛、麦冬、枸杞子，以滋阴明目；若阳虚者，加巴戟天、补骨脂，以温补阳气；若气郁者，加陈皮、青皮，以行气解郁；若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以活血化瘀；若胸闷者，加薤白、厚朴，以宽胸行气；若潮热者，加地骨皮、牡丹皮，以清热凉血等。
【药物功效】方中鹿角温肾壮阳，益精补血。龟甲填精补髓，滋阴养血。人参益气，助鹿角壮阳。枸杞子滋阴，助龟甲滋阴。柴胡疏肝理气。枳实降泄浊气。白芍柔肝缓急。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。五灵脂、蒲黄，活血化瘀。炙甘草益气和中，并调和诸药。
医案助读
蒋某，女，72岁，郑州人。主诉有20年糖尿病病史，在5年前又出现糖尿病性视网膜病变，虽多次服用中西药，可视力下降未能得到有效控制，近因病证加重而前来诊治。刻诊：视物模糊，眼困痛因情绪异常加重，眼前如雾遮睛，头沉，身体困倦，五心烦热，口淡不渴，舌质暗淡瘀紫，苔黄略腻，脉沉涩。经眼科检查：眼底视网膜水肿、渗出，视网膜呈灰白色增殖条索及增殖膜。
辨为阴阳俱虚，郁瘀痰热证，治当滋补阴阳，行气活血，清热化痰；给予龟鹿二仙胶、四逆散、小陷胸汤与失笑散合方：枸杞子9g，鹿角20g，龟甲25g，红参15g，炙甘草12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g黄连3g，半夏12g，全瓜蒌30g，五灵脂12g，蒲黄12g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：眼困痛略有减轻，以前方6剂。三诊：头沉较前好转，以前方6剂。四诊：诸证较前均有好转，以前方6剂。五诊：五心烦热止，以前方6剂。六诊：身体困倦解除，以前方6剂。七诊：诸证较前又有好转，以前方6剂。之后，以前方治疗100余剂，眼前如雾遮睛较前有好转，经眼科检查，病情稳定，较前病理有明显改善。为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访2年，病情稳定，视力较前有改善。
用方提示：根据五心烦热辨为阴虚，再根据口淡不渴辨为阳虚，因眼困痛因情绪异常加重辨为气郁，又因舌质暗淡瘀紫辨为瘀血，更因身体困倦、苔黄略腻辨为痰热，以此辨为阴阳俱虚，郁瘀痰热证。方以龟鹿二仙胶滋补阴阳，四逆散疏肝理气，小陷胸汤清热化痰，失笑散活血化瘀。方药相互为用，以奏其效。
第四节 糖尿病性周围神经病变
糖尿病性周围神经病变(diabetic neuropathy)是一种常见的糖尿病慢性并发症，其神经病变是慢性、远端、对称性的感觉运动神经的多神经病变和自主神经病变。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因致病原因是糖尿病糖代谢紊乱所引起的周围神经病变。
2.病理神经组织为节段性脱髓鞘、雪旺细胞损害；髓鞘再生，形成葱皮分层样结构；神经纤维束间或神经内小血管有玻璃样变形、管腔变窄，动脉梗塞等。
【临床表现】早期症状以感觉障碍为主，之后呈对称性疼痛（刺痛、灼痛或钻凿痛，痛性以昼轻夜重为特征）和感觉异常（麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样或穿袜子或戴手套样感觉，下肢多见，从远端脚趾或手指上行至膝或肘上），严重者可有下肢关节痛及溃疡；自主神经病变有尿潴留，顽固性便秘或腹泻，出汗异常，心悸等为主要表现。
【检查与诊断】
1.病史有糖尿病病史。
2.具有感觉、运动或自主神经病变的临床表现
3. 神经电生理检查的异常改变
4.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为糖尿病性周围神经病变。
【治疗方法】
1.针对糖尿病治疗。