第7章 糖尿病及其代谢紊乱 (2)
【药物功效】方中鹿角胶、杜仲、菟丝子，温补阳气，使虚阳得补。生附子、干姜、肉桂、制附子，温壮阳气，助鹿角胶、杜仲、菟丝子，峻补阳气。当归、熟地黄，大补阴血，使阳从阴血而化生。枸杞子滋阴和阳，使阳复有源。山药益气助阳补阳。山茱萸温肾固精，强健筋骨。炙甘草益气和阳，并调和诸药
（七）阴虚郁瘀证
【病证表现】
1.主要症状口渴，胸胁憋闷疼痛。
2.辨证要点五心烦热，因情绪异常加重，舌质黯红瘀紫少苔，脉细弦或涩。
3.可能伴随的症状面色晦暗，或肢体麻木，或痛如针刺，或夜间痛甚，或口唇青紫，或急躁易怒，或大便干结等。
【治则与选方】滋补阴津，行气解郁，活血化瘀；可选用增液汤、四逆散与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】生地黄24g玄参30g麦冬24g白芍12g柴胡12g枳实12g炙甘草12g水蛭6g虻虫3g当归15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药8～12个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加玉竹、天冬、石斛，以养阴生津；若气郁甚者，加青皮、香附，以行气解郁；若瘀甚者，加桃仁、红花，以活血化瘀；若肢体麻木者，加黄芪、川芎，以益气活血；若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻热通便等。
【药物功效】方中麦冬滋补阴津。生地黄、玄参，清热凉血滋阴。柴胡疏肝解郁。枳实降泄浊气。白芍柔肝缓急。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归补血活血，兼防破血药伤血。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（八）阴阳俱虚证
【病证表现】
1.主要症状口渴，易饥，小便多。
2.辨证要点倦怠乏力，手足不温，或五心烦热，或舌红少苔，或舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状形体消瘦，或畏寒怕冷，或面色无华，或耳鸣，或腰酸，或心悸，或潮热，或盗汗，或男子阳痿，或女子月经不调，或大便不畅等。
【治则与选方】滋补阴阳，气化阴津；可选用肾气丸与瓜蒌瞿麦丸合方。
【处方用药】干地黄24g山药12g山茱萸12g泽泻9g牡丹皮9g桂枝3g附子3g茯苓9g天花粉6g瞿麦3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加麦冬、玄参，以滋补阴津；若阳虚者，加巴戟天、补骨脂，以温补肾阳；若小便多者，加桑螵蛸、益智仁，以益肾缩尿；若盗汗者，加五味子、牡蛎，以收涩止汗；若腰酸者，加牛膝、杜仲，以强健筋骨；若男子阳痿者，加鹿茸、淫羊藿，以益肾壮阳；若女子月经不调者，加桃仁、红花，以活血调经等。
【药物功效】方中重用干地黄滋补肾阴，填精益髓。附子温壮阳气，助阳化气。山药补脾益气。桂枝温阳通阳。山茱萸益肾固精。泽泻泻干地黄之滋腻。牡丹皮既清热养阴，又兼防温热药不伤阴。茯苓既助山药益气，又渗利山药之壅滞。天花粉润燥养阴，生津止渴。瞿麦降泄渗湿，通利小便。
（九）阴阳俱虚，湿热蕴结证
【病证表现】
1.主要症状口渴，易饥，或食则腹胀，小便多。
2.辨证要点倦怠乏力，手足不温，肢体困重，或五心烦热，或舌红少苔，或舌质淡，苔黄腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状头沉，或饥不思食，或畏寒怕冷，或面色无华，或耳鸣，或腰酸，或心悸，或潮热，或盗汗，或男子阳痿，或早泄，或女子月经不调，或带下色黄，或阴部潮湿，或大便不畅等。
【治则与选方】滋补阴阳，清热燥湿；可选用肾气丸与泻心汤合方。
【处方用药】干地黄24g山药12g山茱萸12g泽泻9g牡丹皮9g桂枝3g附子3g茯苓9g大黄6g黄连3g黄芩3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加麦冬、天冬、玄参，以滋补阴津；若阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、补骨脂，以温补肾阳；若湿热甚者，加大黄连、黄芩用量，以清热燥湿；若热甚者，加石膏、知母，以清热泻火；若腹胀者，加砂仁、白蔻仁、厚朴，以芳香醒脾化湿；若小便多者，加桑螵蛸、益智仁，以益肾缩尿；若盗汗者，加五味子、牡蛎，以收涩止汗；若腰酸者，加牛膝、杜仲、续断，以强健筋骨；若男子阳痿者，加鹿茸、淫羊藿，以益肾壮阳；若女子月经不调者，加桃仁、红花，以活血调经等。
【药物功效】方中重用干地黄滋补肾阴，填精益髓。附子温壮阳气，助阳化气。山药补脾益气。桂枝温阳通阳。山茱萸益肾固精。泽泻泻干地黄之滋腻。牡丹皮既清热养阴，又兼防温热药不伤阴。茯苓既助山药益气，又渗利山药之壅滞。大黄、黄连、黄芩，以清热燥湿，导热下行。
医案助读
宋某，男，56岁，郑州人。主诉有8年糖尿病病史，服用西药则血糖降至正常，停药则升高，配合中药治疗，血糖还是未能稳定在正常范围，近因病证加重而前来诊治。刻诊：口渴，易饥，小便多，倦怠乏力，手足不温，耳鸣，腰酸，下午低热，盗汗，阳痿，大便不畅，舌红少苔，脉沉弱。辨为阴阳俱虚证，治当滋补阴阳，气化阴津；给予肾气丸与瓜蒌瞿麦丸合方：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，牡丹皮10g，桂枝3g，附子3g，茯苓10g，天花粉6g，瞿麦3g，麦冬24g，巴戟天15g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：口渴减轻，以前方6剂。三诊：腰酸好转，以前方6剂。四诊：盗汗止，以前方6剂。五诊：下午低热解除，以前方6剂。六诊：手足转温，以前方6剂。七诊：经复查血糖降至6.8mmol/L，以前方6剂。之后，以前方治疗50余剂，血糖保持在正常范围之内。为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访1年，一切正常。
用方提示：根据耳鸣、腰酸辨为肾虚，再根据手足不温、倦怠乏力辨为阳虚，因口渴、盗汗、舌红少苔辨为阴虚，以此辨为阴阳俱虚证。方以肾气丸滋补阴津，温补阳气，瓜蒌瞿麦丸温阳化气，气化水津，加麦冬滋补阴津，巴戟天温补阳气。方药相互为用，以奏其效。
第二节 糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是血糖急剧升高所引起的胰岛素严重不足而诱发的酸中毒，是糖尿病发展过程中一种急性并发症。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因与感染，胰岛素治疗中断或减量不当，以及各种应激等有关。
2.病理酸中毒，严重失水，电解质平衡紊乱，携带氧系统失常，周围循环衰竭和肾功能障碍，中枢神经功能障碍。
【临床表现】以倦怠乏力，食欲减退，恶心，呕吐，多尿，口干，头痛，嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮），以及尿少，眼眶下陷，皮肤黏膜干燥，血压下降，心率加快，四肢厥冷，意识障碍，反应迟钝，昏迷等为主要表现。
【检查与诊断】
1.尿检查尿糖强阳性，尿酮阳性，或蛋白尿，管型尿。
2.血液检查血糖升高，血酮体升高，血β羟丁酸升高。
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为糖尿病酮症酸中毒。
【治疗方法】
1.补液开始时输液速度较快，在1～2小时内输入0.9％氯化钠1 000～2000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。
2.胰岛素治疗
（1）速效胰岛素类似物：可选用门冬胰岛素，用量因人而异，根据病情而决定，只能经皮下注射，可选择大腿或腹壁，绝不能经静脉给药。或选用赖脯胰岛素等。
（2）长效胰岛素类似物：可选用甘精胰岛素，胰岛素Detemir等。
3.纠正电解质及酸碱平衡失调可选用碳酸氢钠50mmol/L，即将5％碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4％等渗溶液，一般仅给1～2次。
4.处理诱发病和防治并发症
二、中医辨证与选方用药
（一）脾胃阳虚证
【病证表现】
1.主要症状不思饮食，恶心，呕吐。
2.辨证要点倦怠乏力，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状手足不温，或畏寒怕冷，或头痛，或头晕目眩，或胃脘痞满，或腹胀，或腹痛，或大便溏泄等。
【治则与选方】温阳散寒，健脾益气；可选用桂枝人参汤与大半夏汤合方。
【处方用药】桂枝12g人参9g干姜9g炙甘草12g白术9g半夏48g。
【服用方法】煎药时加入白蜜50ml；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药3～5个疗程。
【配伍技巧】若寒甚者，加附子、生姜，以温阳散寒；若气虚甚者，加山药、黄芪，以健脾益气；若恶心呕吐者，加陈皮、生姜，以降逆和胃；若不思饮食者，加神曲、麦芽，以消食和胃；若腹胀者，加厚朴、枳实，以行气除胀等。
【药物功效】方中桂枝、干姜，温阳散寒。人参、白术，健脾益气。重用半夏降逆和胃，醒脾化湿。白蜜、炙甘草，益气和中，并调和诸药。
（二）心肾阳虚证
【病证表现】
1.主要症状心悸，尿多或尿少，腰酸。
2.辨证要点倦怠乏力，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状手足不温，或畏寒怕冷，或失眠多梦，或头痛，或耳鸣，或意识障碍，或反应迟钝，或昏迷等。
【治则与选方】温补心肾，化生阳气；可选用茯苓四逆汤与真武汤合方。
【处方用药】茯苓12g人参3g生附子5g干姜5g白术6g白芍9g生姜9g制附子5g 炙甘草6g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药3～5个疗程。
【配伍技巧】若尿多者，加乌药、益智仁、沙苑子，以温肾缩尿；若尿少者，加瞿麦、泽泻、通草，以通利小便；若失眠者，加远志、龙骨，以开窍潜阳安神；若头痛者，加川芎、白芷，以行血通阳止痛；若腰酸者，加杜仲、桂枝、牛膝，以强健筋骨等。
【药物功效】方中生附子、制附子、干姜、生姜，温壮阳气，回阳救逆。人参、白术，健脾益气，生化气血，补益心肾。茯苓益气渗利。白芍既能敛阴和营，又能引药入阴，并能防止温热药伤阴。炙甘草益气和中，并调和药性。
（三）心肺气虚证
【病证表现】
1.主要症状心悸，气喘（呼吸深快），嗜睡，胸闷。
2.辨证要点倦怠乏力，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状气喘，或动则喘甚，或咳嗽，或咳痰，或失眠多梦，或头痛，或意识障碍，或反应迟钝，或昏迷等。
【治则与选方】补益心肺，宣降气机；可选用参苓白术散与麻黄汤合方。
【处方用药】莲子肉10g薏苡仁10g砂仁10g桔梗10g白扁豆15g茯苓20g人参20g炙甘草20g白术20g山药20g麻黄9g桂枝6g杏仁12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药5～8个疗程。
【配伍技巧】若心悸甚者，加黄芪、远志，以益气开窍安神；若呼吸深快者，加蛤蚧、沉香，以益肺纳气；若胸闷者，加薤白、枳实，以宽胸行气；若咳嗽者，加紫菀、款冬花，以宣降肺气；若咯痰者，加半夏、陈皮，以醒脾理气，燥湿化痰等。
【药物功效】方中人参、白术、茯苓，健脾益气，补益心肺。山药、莲子，助人参、白术补益心肺。白扁豆、薏苡仁，助白术、茯苓健脾利湿。砂仁醒脾和胃，行气化滞。桔梗宣利肺气，通调水道，又能载药上行，补益肺气。麻黄宣发肺气。桂枝温通阳气。杏仁肃降肺气。炙甘草益气健脾，并调和诸药。
（四）肺肾气虚，水气内停证
【病证表现】