第5章 肾上腺疾病 (3)
【处方用药】生附子5g干姜6g炙甘草6g人参15g桑螵蛸15g远志15g石菖蒲15g龙骨15g茯神15g当归15g龟甲15g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若肾阳虚甚者，加巴戟天、桂枝，以温补肾阳；若夜间尿多者，加桂枝、白术，以温阳化气，健脾制水；若心悸甚者，加山药、黄芪、当归，以益气补血；若手足麻木抽搐者，加白芍、全蝎，以柔筋止痉；若呼吸喘促者，加蛤蚧、杏仁，以宣肺纳气等。
【药物功效】方中生附子、干姜，温壮阳气。人参大补心肾之气。桑螵蛸补肾固精止遗。龟甲滋阴潜阳固肾。龙骨益阴潜阳安神，助桑螵蛸固涩止遗。当归补血益心。茯神宁心安神。远志定志安神。石菖蒲开窍安神。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（五）肝肾阴虚，瘀阻夹风证
【病证表现】
1.主要症状耳鸣，周期性瘫痪，头晕目眩，手足麻木，抽搐。
2.辨证要点口渴多饮，舌质红瘀紫，少苔，脉沉细或涩。
3.可能伴随的症状潮热，或盗汗，或五心烦热，或腰酸，或筋脉挛急，或头痛，或肌肉软弱无力，或肢端麻木，急躁易怒等。
【治则与选方】滋补肝肾，活血化瘀，平息内风；可选用大补阴丸、蛭虻归草汤与牵正散合方。
【处方用药】熟地黄15g龟甲18g黄柏12g知母12g全蝎6g白附子6g白僵蚕6g当归15g水蛭6g虻虫3g炙甘草6g。
【服用方法】煎药时加入猪脊髓50g，蜂蜜10ml；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若耳鸣甚者，加枸杞子、磁石、五味子，以益肾聪耳；若口渴甚者，加天花粉、麦冬，以滋阴生津；若肌肉软弱无力者，加黄芪、当归，以补益气血；若瘀甚者，加桃仁、红花、川芎，以活血化瘀等。
【药物功效】方中龟甲滋补****，壮水制火，偏于滋阴。熟地黄大补阴血，化生****，偏于补血。知母清热益阴。黄柏清热坚阴，兼防滋补药壅滞。猪脊髓、蜜，既滋补阴血，又制约黄柏之苦燥。全蝎、白附子、白僵蚕，息风止痉。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归补血活血，兼防破血药伤血。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（六）肝气郁滞，胃脘寒痰证
【病证表现】
1.主要症状脘腹痞满，周期性瘫痪，头晕目眩，手足麻木，抽搐。
2.辨证要点口淡不渴，因情绪异常加重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弦或滑。
3.可能伴随的症状手足不温，或恶心呕吐，或不思饮食，或腹胀如鼓，或肢体软弱麻木，或小腿及腰胯困重，或头重，或头痛，或视物模糊等。
【治则与选方】疏肝解郁，温化寒痰；可选用疏胡疏肝散与半夏厚朴汤合方。
【处方用药】柴胡12g陈皮12g川芎9g枳壳9g白芍9g香附9g炙甘草3g半夏24g厚朴9g茯苓12g生姜15g紫苏叶6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若气郁者，加木香、青皮、沉香，以行气降气；若寒甚者，加干姜、吴茱萸，以温阳散寒；若痰甚者，加天南星、白附子，以温化寒痰；若脘腹痞满者，加砂仁、白蔻仁，以芳香醒脾，化湿除满；若手足抽搐者，加全蝎、蜈蚣，以息风止痉等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁，调理气机。白芍敛肝柔肝，缓急止痛。香附调经理气止痛，助柴胡行气解郁。陈皮消食导滞和胃。枳壳理气降泄浊逆。川芎活血通络止痛。半夏燥湿化痰，解郁散结，降逆顺气，醒脾和胃。厚朴下气开郁，行气化痰，芳香醒脾。茯苓健脾和胃，渗湿利痰。生姜降逆化湿，和胃化痰。紫苏叶疏利气机，畅利咽喉，开郁散结。陈皮消食导滞化痰。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（七）肝气郁滞，胃脘痰热证
【病证表现】
1.主要症状脘腹痞满，周期性瘫痪，头晕目眩，手足麻木，抽搐。
2.辨证要点口苦口腻，因情绪异常加重，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弦或沉滑。
3.可能伴随的症状身体烦热，或恶心呕吐，或不思饮食，或腹胀如鼓，或肢体软弱麻木，或小腿及腰胯困重，或头重，或头痛，或视物模糊等。
【治则与选方】疏肝解郁，清热化痰；可选用丹栀逍遥散与小陷胸汤合方。
【处方用药】当归6g白芍6g茯苓6g白术6g柴胡6g牡丹皮4g炙甘草4g栀子4g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若气郁者，加甘松、青皮、木香，以行气降气；若热甚者，加黄芩、大黄，以清泻积热；若痰甚者，加胆南星、贝母，以清热化痰；若脘腹痞满者，加槟榔、莱菔子，以行气化湿除满；若视物模糊者，加青葙子、决明子，以清热明目等。
【药物功效】方中柴胡清热疏肝解郁。白芍清热柔肝缓急。当归补血益肝。白术健脾益气。茯苓渗利湿浊。牡丹皮清热凉血。栀子、黄连，清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（八）心肾阴阳俱虚证
【病证表现】
1.主要症状周期性瘫痪，头晕目眩，心悸，腰酸，手足麻木，抽搐。
2.辨证要点倦怠乏力，舌红少苔，或舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状头痛，或肌肉无力，或肢端麻木，或夜间尿多，或口渴多饮，或夜间尿多，或胸闷，或失眠多梦，或耳鸣，或牙齿松动等。
【治则与选方】滋补阴阳，交通心肾；可选用肾气丸、交泰丸与生脉散合方。
【处方用药】干地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g桂枝3g附子3g黄连15g肉桂10g人参10g五味子15g麦冬10g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加枸杞子、龟甲、鳖甲，以滋补阴津；若阳虚者，加补骨脂、锁阳，以温补阳气；若心悸者，加酸枣仁、龙眼肉，以补血养心；若腰酸者，加牛膝、杜仲，以强健筋骨；若口渴甚者，加石膏、知母，以清热益阴等。
【药物功效】方中重用干地黄、麦冬、五味子，滋补肾阴，填精益髓。附子温壮阳气，助阳化气。山药补脾益气。桂枝温阳通阳。山茱萸益肾固精。泽泻泻干地黄之滋腻。牡丹皮既清热养阴，又兼防温热药不伤阴。茯苓既助山药益气，又渗利山药之壅滞。人参益气助阳。黄连清热。肉桂温阳，与黄连相用，交通阴阳。
医案助读
袁某，男，29岁，郑州人。主诉在1年前由工作及情绪等因素引起手足抽搐，夜间尿多，口渴，多饮，尿多，当时疑为糖尿病，服用中西药治疗虽有一定作用，但疗效不够理想，经多次检查诊断为原发性醛固酮增多症，近因病证加重而前来诊治。刻诊：口渴欲饮水，头晕目眩，手足麻木，胸胁胀闷，急躁易怒，因情绪异常加重抽搐，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦细。辨为肝郁生风证，治当清肝解郁，潜阳息风；给予四逆散与天麻钩藤饮合方：柴胡15g，枳实15g，白芍15g，炙甘草15g，天麻12g，钩藤12g，石决明12g，山栀子12g，黄芩12g，川牛膝12g，杜仲12g，益母草12g，桑寄生12g，首乌藤12g，朱茯神12g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：口渴缓解，口苦减轻，以前方6剂。三诊：胸胁胀闷好转，以前方6剂。四诊：近1周未再出现手足麻木，以前方6剂。五诊：头晕目眩止，以前方6剂。之后，以前方治疗60余剂，诸证悉除。为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，治疗约半年。随访1年，病情稳定，一切尚好。
用方提示：根据急躁易怒、因情绪异常加重辨为肝郁，再根据手足抽搐、麻木辨为肝风，因口渴口苦、苔薄黄辨为肝热，以此辨为肝郁生风证。方以四逆散疏肝解郁，调理气机，天麻钩藤饮清肝降逆，息风止痉。方药相互为用，以奏其效。
第三节 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction）是双侧大部分肾上腺皮质因自身免疫、结核或肿瘤等破坏，导致分泌肾上腺皮质激素不足所致的一组临床综合征。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因致病原因与自身免疫性肾上腺炎，感染，肿瘤，以及药物毒性等有关。
2.病理双侧肾上腺皮质萎缩，三层结构消失，实质细胞减少，纤维组织增生，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润（自身免疫）。
【临床表现】
1.基本症状以皮肤、黏膜色素沉着（色深者如焦煤，色浅者如棕黄、棕黑、古铜色）等为主要表现。
2.精神神经症状以倦怠乏力，淡漠，疲劳，嗜睡，意识模糊，精神失常等为主要表现。
3.肠胃道症状以不思饮食，嗜咸食，胃酸过少，消化不良，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，或便秘等为主要表现。
4.代谢障碍以低血糖，活动后易饥饿，心悸，冷汗，视物模糊，复视等为主要表现。
5．心血管症状以血压降低，心脏缩小，心音低钝，头晕，目眩，直立性晕厥等为主要表现。
6．生殖系统症状以女子****、腋毛减少或脱落、稀疏，月经失调或闭经；男子性功能减退等为主要表现。
7．肾上腺危象以高热，多汗，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，血压降低，心率快，低血糖，血钾异常，昏迷等为主要表现。
【检查与诊断】
1.血液生化检查低血钠，高血钾，轻度或中度高血钙，低血糖。
2.血细胞分析检查中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。
3.激素检查基础血、尿皮质醇、尿17羟皮质类固醇常降低，但亦可接近正常；血浆基础ACTH测定明显增高，而继发性肾上腺皮质减退者，ACTH浓度降低。
4.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症。
【治疗方法】
1.基础治疗
（1）糖皮质激素替代治疗
可选用氢化可的松，每日20～30mg；或选用可的松25～37.5mg；肾上腺危象者，可选用静脉滴注氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg，以后每6小时加入补液中静脉滴注100mg，第2、3天可减至每日300mg，分次静脉滴注。
（2）食盐及盐皮质激素
食盐的摄入量应充分，每日至少8～10g；可每日口服9α氟氢可的松，上午8时1次口服0.05～0.1mg，如有水肿，高血压、低血钾则减量。
（3）补充液体。
2.病因治疗或针对结核治疗，或针对自身免疫治疗等。
二、中医辨证与选方用药
（一）肾阳虚损证
【病证表现】
1.主要症状皮肤及黏膜色素沉着，毛发脱落，腰背酸痛。
2.辨证要点口淡不渴，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状畏寒肢冷，或皮肤黧黑，或神疲乏力，或男子阳痿遗精，或女子宫寒不孕，或小便清长等。
【治则与选方】温补肾阳，强健筋骨；可选用海蛤汤与右归丸合方。
【处方用药】海马10g蛤蚧1对熟地黄24g山药12g山茱萸9g枸杞子9g菟丝子12g鹿角胶12g杜仲12g肉桂60g当归9g制附子6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若耳鸣者，加龙骨、磁石、牡蛎，以益肾潜阳聪耳；若气虚者，加人参、黄芪，以补益元气；若腰背酸痛者，加牛膝、杜仲、桑寄生，以强健筋骨；若小便清长者，加益智仁、乌药，以温阳缩尿等。