第4章 甲状腺疾病 (4)
【治则与选方】补益脾肾，温阳利水；可选用桂枝人参汤、海蛤汤与真武汤合方。
【处方用药】桂枝12g人参9g白术9g干姜9g炙甘草12g海马10g蛤蚧1对茯苓9g白芍9g生姜9g附子5g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～16个疗程。
【配伍技巧】若腹泻者，加山药、薏苡仁，以健脾益气止泻；若腰酸者，加补骨脂、牛膝，以补肾强健筋骨；若腹胀者，加砂仁、厚朴，以芳香醒脾除胀；若毛发稀疏者，加补骨脂、何首乌，以补肾益血生发；若水肿者，加猪苓、泽泻、车前子，以渗利水湿等。
【药物功效】方中桂枝、干姜、附子，温壮阳气，使水有所主，化气行水。人参、白术，健脾益气，使水有所制，并能生化气血，滋养脾肾。生姜宣散发汗，助附子温阳，是于主水之中以散水。茯苓利水，助白术健脾，是于制水之中以利水。白芍既能敛阴和营，又能引药入阴而利水气，并能制约附子温燥之性。海马、蛤蚧，摄纳心肾，补益阳气。炙甘草益气和中。
（四）心脾两虚，寒痰阻滞证
【病证表现】
1.主要症状心悸，腹胀，反应迟钝。
2.辨证要点面色萎黄，因活动加重，肢体困重，舌质淡，苔白厚腻，脉虚弱或沉滑。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或少气懒言，或皮肤干燥发凉，或皮肤粗糙脱屑，或毛发稀疏，或手脚皮肤呈姜黄色，或头晕目眩等。
【治则与选方】健脾养心，温阳化痰；可选用健脾丸与半夏厚朴汤合方。
【处方用药】白术20g木香7g黄连7g甘草7g茯苓20g人参15g神曲10g陈皮10g砂仁10g麦芽10g山楂10g山药10g肉豆蔻10g半夏24g厚朴9g生姜15g紫苏叶6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若心悸甚者，加酸枣仁、龙眼肉，以补血养心；若腹胀甚者，加莱菔子、槟榔，以行气导滞除胀；若痰甚者，加胆南星，以燥湿化痰；若皮肤粗糙脱屑者，加当归、黄芪，以补益气血；若皮肤干燥发凉者，加附子、干姜、麦冬，以温阳益阴等。
【药物功效】方中人参补益中气。白术健脾和胃，助人参益气。山药益气，助人参、白术，补益脾胃。茯苓健脾渗湿，助白术健脾祛湿。山楂、麦芽、神曲，消食和胃。肉豆蔻健脾暖胃。砂仁理气醒脾。木香行气导滞。陈皮理气和胃。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰，解郁散结，降逆顺气，醒脾和胃。厚朴下气开郁，行气化痰，芳香醒脾。生姜降逆化湿，和胃化痰。紫苏叶疏利气机，畅利咽喉，开郁散结。炙甘草益气和中，并调和药性。
（五）肝气郁滞，脾阳虚弱证
【病证表现】
1.主要症状胸胁胀闷，腹胀，反应迟钝。
2.辨证要点口淡不渴，因活动及情绪异常加重，舌质淡，苔薄白，脉弦细或虚弱。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或不思饮食，或精神抑郁，或焦虑，或全身浮肿，或急躁易怒，或大便不畅等。
【治则与选方】疏肝理气，温补阳气；可选用四逆散与桂枝人参汤合方。
【处方用药】柴胡12g枳实12g白芍12g炙甘草12g人参9g桂枝12g干姜9g白术9g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若胸胁胀闷者，加木香、香附、青皮，以行气解郁；若腹胀者，加砂仁、白蔻仁，以芳香醒脾除胀；若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食和胃；若全身浮肿者，加瞿麦、茯苓、通草，以利水消肿等。
【药物功效】方中柴胡疏肝理气。枳实理气降浊。白芍柔肝缓急。桂枝、干姜，温阳散寒。人参、白术，健脾益气，生化气血。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（六）肝气郁滞，痰热生风证
【病证表现】
1.主要症状胸胁胀闷，肌肉痉挛。
2.辨证要点口苦，肢体困重，因情绪异常加重，舌质红，苔黄厚腻，脉弦或滑数。
3.可能伴随的症状口渴，或头沉头晕，或腹胀，或精神抑郁，或焦虑，或全身浮肿，或急躁易怒，或全身烦热，或大便干结等。
【治则与选方】疏肝理气，清热化痰；可选用四逆散、牵正散与小陷胸汤合方。
【处方用药】柴胡12g枳实12g白芍12g全蝎6g白附子6g白僵蚕6g炙甘草3g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药20～25个疗程。
【配伍技巧】若肌肉抽搐者，加钩藤、羚羊角，以清热息风止痉；若肝郁甚者，加陈皮、青皮、川芎，以行气理血解郁；若焦虑者，加琥珀、酸枣仁，以重镇养心安神；若全身烦热者，加栀子、淡豆豉、牡丹皮，以清热凉血，透解郁热等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。枳实行气降浊。白芍柔肝缓急。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。全蝎、白附子、白僵蚕，祛风止痉。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（七）肝郁血瘀，心脾血虚证
【病证表现】
1.主要症状胸胁胀闷，心悸，肌肉疼痛，嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉进行性萎缩。
2.辨证要点面色萎黄，因情绪异常加重，痛如针刺，舌质淡红瘀紫，苔薄黄，脉弦或涩或虚弱。
3.可能伴随的症状头沉头晕，或气短，或水肿，或不思饮食，或腹胀，或便秘，或记忆力减退，或反应迟钝，或嗜睡，或精神抑郁，或表情淡漠，或女子月经不调，或闭经等。
【治则与选方】疏肝理气，活血化瘀，健脾养心；可选用四逆散、桂枝茯苓丸与四物汤合方。
【处方用药】柴胡12g枳实12g白芍15g桂枝12g茯苓12g桃仁12g炙甘草12g牡丹皮12g当归15g熟地黄15g川芎15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加龙眼肉、阿胶，以补血养心；若肌肉疼痛甚者，加乳香、没药、川芎，以行气理血止痛；若肌肉萎缩者，加黄芪、人参、阿胶，以补气生血；若精神抑郁者，加薤白、木香、远志，以通阳行气，解郁安神等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。枳实行气降浊。白芍补血柔肝缓急。当归、熟地黄，补血养血。桂枝温阳通经散瘀。川芎、桃仁、牡丹皮，活血行气化瘀。茯苓渗利瘀浊。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（八）阴阳俱虚，瘀阻脉络证
【病证表现】
1.主要症状心悸，腰酸，肌肉疼痛，肌肉痉挛。
2.辨证要点倦怠乏力，五心烦热，或手足不温，痛如针刺，因劳累加重，舌质红瘀紫少苔，或舌质黯淡瘀紫，苔薄白，脉沉弱或涩。
3.可能伴随的症状嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉进行性萎缩，或气短，或胸闷，或易疲劳，或潮热，或怕冷，或盗汗，或自汗，或记忆力减退，或反应迟钝，或嗜睡，或皮肤干燥发凉，或粗糙脱屑，或颜面眼睑和手部皮肤水肿，或声音嘶哑，或手脚皮肤呈姜黄色等。
【治则与选方】滋补阴阳，活血化瘀；可选用肾气丸与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】干地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g桂枝3g附子3g当归15g水蛭6g虻虫3g炙甘草6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药15～18疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加枸杞子、女贞子，以滋补阴津；若阳虚者，加鹿茸、紫河车，以温补阳气；若瘀血者，加桃仁、红花，以活血化瘀；若声音嘶哑者，加牛蒡子、桔梗，以通咽利声；若心悸者，加酸枣仁、柏子仁、远志，以养心开窍安神；若腰酸者，加杜仲、续断，以强健筋骨；若水肿者，加牛膝、车前子，以活血利水消肿等。
【药物功效】方中重用干地黄滋补肾阴，填精益髓。附子温壮阳气，助阳化气。山药补脾益气。桂枝温阳通阳。山茱萸益肾固精。泽泻泻干地黄之滋腻。牡丹皮既清热养阴，又兼防温热药不伤阴。茯苓既助山药益气，又渗利山药之壅滞。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归补血活血，兼防破血药伤血。炙甘草益气和中，并调和诸药。
医案助读
何某，男，41岁，郑州人。主诉在4年出现皮肤干燥发凉，手足不温，肌肉进行性萎缩，经检查诊断为甲状腺功能减退症，多次服用中西药，可症状改善不明显，近因病证加重而前来诊治。刻诊：心悸，腰酸，病因劳累加重，肌肉疼痛如针刺，嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉进行性萎缩，易疲劳，手足厥冷，嗜睡，皮肤干燥发凉，粗糙脱屑，眼睑和手部皮肤水肿，倦怠乏力，肢体困重，舌质黯淡瘀紫，苔白厚腻，脉沉涩。
辨为心肾阳虚，寒瘀痰湿证，治当温补心肾，温阳化瘀，燥湿化痰；给予茯苓四逆汤、生化汤与二陈汤合方加味：茯苓12g，人参3g，生附子5g，炙甘草6g，干姜5g，当归24g，川芎10g，桃仁3g，半夏15g，陈皮15g，生姜18g，乌梅2g，乳香10g，没药10g。6剂，第一次煎煮50分钟，第二次煎煮25分钟，合并药液，分3次早中晚服，每日1剂，每日3服。二诊：肌肉疼痛略有减轻，以前方6剂。三诊：心悸减轻，腰酸好转，疼痛基本解除，减乳香为5g、没药为5g，以前方6剂。四诊：手足厥冷转温，以前方6剂。五诊：诸证均有好转，以前方6剂。六诊：病情稳定，以前方治疗6剂。之后，以前方因病证变化并酌情加减用药70余剂，诸证得到有效控制。为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日服3次，治疗半年，诸证悉除。随访1年，一切尚好。
用方提示：根据心悸、腰酸、手足厥冷辨为心肾阳虚，再根据易疲劳、倦怠乏力、因劳累加重辨为气虚，因疼痛如针刺辨为瘀血，又因肢体困重、苔白厚腻辨为寒痰，以此辨为心肾阳虚，寒瘀痰湿证。方以茯苓四逆汤温补心肾，通阳散寒，生化汤活血化瘀，二陈汤燥湿化痰，加乳香、没药，活血行气止痛。方药相互为用，以奏其效。
第四节 甲状腺炎
根据甲状腺炎致病原因与临床表现分为亚急性甲状腺炎，自身免疫甲状腺炎和产后甲状腺炎等。
一、西医诊断及治疗方法
（一）亚急性甲状腺炎
本病是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎。
【病因病理】
1.病因致病原因可能与病毒感染如流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等有关。
2.病理甲状腺轻度肿大，甲状腺滤泡结构破坏，组织内存在许多巨噬细胞。
【临床表现】以发热，多汗，心悸，甲状腺疼痛或放射至耳部，全身不适，食欲减退，肌肉疼痛等为主要表现。
【检查与诊断】
1.体征检查甲状腺轻、中度肿大，中等硬度，触痛显著。
2.实验室检查甲状腺毒症期，血清T3、T4升高。
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为亚急性甲状腺炎。
（二）自身免疫甲状腺炎
分为甲状腺肿型，甲状腺萎缩型，无痛性甲状腺炎，产后甲状腺炎等。
【病因病理】
1.病因器官特异性自身免疫病，与遗传因素有密切关系。
2.病理甲状腺滤泡孤立，呈小片状，滤泡变小，萎缩，其内胶质稀疏；残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色。
【临床表现】甲状腺中度肿大，质地坚硬，而萎缩性甲状腺炎则是以甲状腺萎缩，伴有甲状腺功能减退症状等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查血清TSH增高，血清FT3、TT4降低。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为自身免疫甲状腺炎。
【治疗方法】
1.非甾体抗炎药物可选用阿司匹林，或选用布洛芬，或选用吲哚美辛等。
2.糖皮质激素药可选用口服泼尼松每日20～40mg，每日3次。
二、中医辨证与选方用药
（一）热扰肺卫证
【病证表现】