第1章 大黄的本草学知识 (5)
在承气汤，则曰其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，在厚朴三物汤，则曰痛而闭。夫痛而闭，与腹大满不通，亦非大相迳庭，何以阳药之多，至于此极？盖阴主痛阳主满，言满不言痛，是阳病阴不病，言痛不言满，是阴病阳不病。病者为不足，不病者为有余。重泻其有余，以就不足，轻泄其不足，以配有余。观小承气之三物同煎，则欲大黄之有余力，厚朴三物汤之先煎枳、朴，后纳大黄，是欲大黄之无余威，非特小承气用大黄多，厚朴三物用枳、朴多，且可证惟其治血，乃为承气矣。若夫厚朴大黄汤之治是饮，饮在阴而阳亦滞，不能为之运动，与诸结胸证不殊，故大陷胸汤用大黄六两，大陷胸丸用大黄八两，此亦用六两，为非无因矣。明乎此方可知大黄分数之宜慎。栀子大黄汤之候，曰酒疸，心中懊，或热痛；茵陈蒿汤之候，曰谷疸，寒热不能食，食即头眩，心胸不安；大黄硝石汤之候，曰腹满，小便不利而赤。此表和里热，懊，大阳证也，故佐以栀、豉。谷疸阳明经证也，故佐以茵陈。表和里实，阳明府证也，故佐以硝石、黄柏。府证者倍大黄，阳明经证半之，太阳证又半之，明乎此，又可知大黄佐使之宜择斯二者，俱了然豁然，则大黄功能庶几无余蕴矣。
问《金匮要略》呕吐篇，既曰病人欲吐，与大黄甘草汤，不自相矛盾乎？按此盖当分别观之。夫欲吐者，其人意中欲吐，仍未得吐，不由食与不食，食已即吐，可见不食则不吐矣。王太仆曰：内格呕逆，食不得入，是有火也；病呕而吐，食久反出，是无火也。食入反出，且为无火，何况欲吐，仍无所出耶？是其一有火，一无火，有火者实，无火者虚，实者宜下，虚者不可下，章章明矣。然则《伤寒论》之食入口即吐，本篇诸呕吐，谷不得下，与此正同，何以一用干姜黄芩黄连人参汤，一用小半夏汤，此独用大黄之峻重耶？然食入口即吐，食才入口，未尝及咽也；呕吐谷不得下，能入咽而不能下也；食已即吐，能及食竟则已下矣，而不能留也。
三者一系寒热相格，内外交斗，故应机病发，不得留而反出焉。然此与反胃亦无以异，乃胃反呕吐诸条，何以仍不用下。盖胃反是脾不磨，故朝食暮吐，暮食朝吐，此是胃气不纳，故食已即吐。夫胃能纳，脾不能连，其病犹缓，胃且不纳，定不能游溢精气上输于脾。所谓胃气生热，其阳则绝者，讵不势迫且切，而急以大黄泻阳以救阴。大凡峻药多治急病，急病在人身，每伏于不可见知之处，如此证之用大黄，亦其一也。他如柴胡加龙骨牡蛎汤证，仅以胸满谵语而用；少阴大承气汤证，仅以口燥咽干而用；大黄虫丸证，仅以肌肤甲错、两目黯黑而用；芩甘五味加姜辛半杏大黄汤证，仅以面热如醉而用，皆其机甚微，其势甚猛，如卤莽草率，鲜不以为不急之务而忽之。
《本草新编》：大黄，味苦，气大寒，阴中之阴，降也，无毒。入胃与大肠。然有佐使，各经皆达也。其性甚速，走而不守，善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，滚痰涎，破癥结，散坚聚，止疼痛，败痈疽热毒，消肿胀，俱各如神。欲其上升，需加酒制；欲其下行，需入芒硝；欲其速弛，生用为佳；欲其平调，熟煎尤妙；欲其少留，用甘草能缓也。此药有勇往直前之迅利，有推坚荡积之神功，真定安奠乱之品，祛邪救死之剂也。但用之必须看症甚清，而后下药甚效，否则，杀人于眉睫也。夫大黄乃君主之药，故号将军。然而将军无参赞之贤，不剿抚并用，亦勇而不仁。
所以，承气汤中，必加人参、当归以助之，其他用大黄者，未有不益之补气、补血之味也。然而，补气之药未可重加，而补血之药断宜大用。盖肠胃燥结，而后瘀滞不行，徒用大黄以祛除，而肠中干涸，无水以通舟楫。大黄虽勇，岂能荡陆地之舟哉。故凡有闭结，必须多用补剂，使之生血以出陈，败瘀以致新也。至于补气之药，似乎可止，不知血必得气而易生，况大黄以祛除，未免损伤肠胃之气。吾先用参、芪以补之，气既不伤，且助大黄之力，易于推送，邪去而正不伤，不必已下之后，再去挽回矣。但气药可以少用者，恐过助其气，以固肠胃，则大黄有掣肘之虞。然而虚弱气怯之人，当大黄必用之时，万不可执可用之说，减去参、芪，又虞有虚脱之虑。总之，补气者，防其气脱；补血者，防其亡阴。要在临症察之，而不便先为悬度之也。
夫大黄过煮，则气味全散，攻毒不勇，攻邪不急，有用而化为无用矣。大黄之妙，全在生用为佳。将群药煎成，再投大黄，略煎一沸即服，功速而效大，正取其迅速之气而用之也。不可畏其猛烈，过煎煮以去其峻利也。
《本草分经》：大苦，大寒，入脾、胃、肝、心包、大肠血分，其性沉而不浮，其用走而不守。用以荡涤肠胃，下燥结而除瘀热，能推陈致新，治一切实热、血中伏火。峻利猛烈，非六脉沉实者勿用。病在气分而用之，为诛伐无过。制熟稍缓，酒浸亦能上行，除邪热。
《血证论》：能推陈致新以损阳和阴，非徒下胃中之气也。即外而经脉肌肤躯壳，凡属气逆于血分之中，致有血不和处，大黄之性亦无不达。盖其药气最盛，故能克而制之，使气之逆者，不敢不顺，既速下降之势，又无遗留之邪。
《本草思辨录》：邹氏以大黄黄中通理，状如锦纹，质色深紫，为火贯土中，极服卢芷园行火用一语。窃思卢氏论《素问》承制生化之义固精，但浅学不易领悟。夫大黄火贯土中，或当能扶脾阳矣，然此其质耳。味则大苦，气则大寒，且于黄色中贯赤纹，则于脾中血分锢土之火，自当之辄息，锢土之火息，而心君生土之火，岂有不因之而行其用，此所以行君令戡祸乱拓土地而有将军之号也。
大黄色黄臭香，性与土比，故用于脾胃病极合。其能行火用上下表里咸到，则人多忽之，然有一言可以蔽之者，曰荡实涤热而已。热与实兼者，如大小承气汤下燥屎，大陷胸汤丸治结胸，抵当汤丸下瘀血，大黄附子汤治胁下偏痛；其但热不实者，如苓甘五味加姜辛半杏大黄汤治面热如醉，茵陈蒿汤治谷疸，泻心汤治心气不足；此二者之显有区别者。推是以求，则如鳖甲煎丸治癥瘕，大黄虫丸治虚劳羸瘦，大黄牡丹汤治肠痈，大黄黄连泻心汤治气痞，非热实而同于热实，亦惟假荡涤之性功，扩神奇之妙用。而仲圣制剂之道，抑更有进者焉。己椒苈黄丸，曰肠间有水气。水者虚软之物，大黄能荡实不能捣虚，且泻水已有己椒葶苈，更益以大黄何为？或谓泄血闭而下热，或谓从大便而分消，皆意为揣摩，未足征信。独近人唐容川云：三焦者，决渎之宫，水道出焉。
三焦即膈膜油网，水从胃中四面微窍渗入油网，从油网入膀胱。若水走肠间则为停水，水停而不行于三焦，则水不化气而津不生，是以口舌干燥。治法宜将未入肠间之水，引之走三焦故道；既停肠间之水，从肠间而下夺。此据西医油网之说，征以《内经》三焦，核之是证是方，无不吻合，实胜旧解。盖防己纹如车辐，内黄外白，有从脾膈斡旋三焦水道之能；椒目温肾以蒸发其脾阳，除腹满而利水，犹肾气丸之有附桂，如是而三焦之故道可复矣。肠间之水，将遂施大黄以下夺乎，抑未也？夫大肠者糟粕所居，大肠有水，下即与糟粕俱下，虽非燥屎，大黄固与有责；特其所司全在肠胃，力不及肺。肺合大肠，非肺出治节，不能使水食俱下，葶苈为从肺至脾之药（本邹氏《疏证》），利水道兼破积聚，故加之以辅大黄之不逮。且椒得大黄，庶寒温相济，而肠胃之疾，亦必火用行而后已。此大黄之治肠间水气，有如此曲折微义，不可不知者也。
夫大黄之为物有定，而用大黄之法无定。不得仲圣之法，则大黄不得尽其才而负大黄实多，否则为大黄所误而大黄之被诬亦多。《素问·至真要大论》论制方之法甚备。而其间缓急奇偶，复极之气味厚薄、制小、制大、数少、数多，参伍而错综之，实有无穷之用。仲圣则正本此旨以制方，而不容以一端测焉。大黄气味俱厚，本峻下之物，因其峻下而微变其性以用之，则如大承气、抵当汤之大黄酒洗酒浸，以兼除太阳余邪也；大黄黄连泻心汤之大黄，以麻沸汤渍之而不煮，欲其留恋心下也；大黄附子汤大黄与附子并用，则变寒下为温下；茵陈蒿汤大黄与茵陈、栀子并用，则不走大便而走小便。大黄用法之不同也如是。更以方剂言之，尤氏谓小承气无芒硝而但有枳、朴，下趋之势缓，故曰小。不知小承气虽有枳朴无芒硝，而枳朴分两亦较大承气甚少，此制之大小，即承气大小所由名，岂在芒硝有无之别。且芒硝并不专取其下趋，调胃承气芒硝与甘草并用，则能调胃；大陷胸芒硝与甘遂并用，则能陷胸；大承气芒硝只三合，而调胃承气、大陷胸转用至半升一升；调胃、陷胸有芒硝，而抵当汤丸转无芒硝。芒硝之功，不专在泻下亦明矣。
柯韵柏谓：药之生者气锐而先行，熟者气纯而和缓。故大承气以芒硝专化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。邹氏韪之，其实似是而非也。芒硝之不取乎速下，上已言之。夫多煮者味厚，少煮者味薄。味厚则下之早，味薄则下之迟。枳朴先煮，欲其径下；硝、黄则兼资以涤热，非故操之不可。故大黄后纳，芒硝只一两沸。小承气所以同煮者，枳朴既少，又无芒硝。且大承气以水一斗煮枳朴取一升二合，大黄虽与枳朴同煮，力亦不厚，何必再分先后。邹氏谓大陷胸汤用甘遂、芒硝之锐，犹恐其暂通复闭，故大黄先煮，使当善后之任。置全方配合之道不讲，而但于先后煮讨消息。不知芒硝、甘遂，专治胸间热结水结，故芒硝只一两沸，甘遂纳末而不煮；大黄本肠胃药，用以为硝、遂前驱，故先煮之。邹氏又谓茵陈蒿汤，大黄、栀子为前茅，茵陈为后劲。不知茵陈发扬芳郁，禀太阳寒水之气，善解肌表之湿热，欲其驱邪由小便而去，必得多煮以厚其力。与桂枝利小便非多用不可，正复相同。大黄只二两而又后煮则与茵陈走肌表之气相浃，且能促之使下也。茵陈、栀子皆走小便，大黄自亦不走大便矣。此仲圣制方之意，与《素问》相印合者也。可执一说而不究其所以然哉！
《医学衷中参西录》：味苦，气香，性凉，能入血分，破一切瘀血。为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切癥瘕积聚，能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力又兼利小便。性虽趋下而又善清在上之热，故目疼齿疼用之皆为要药。又善解疮疡热毒，以治疔毒，尤为特效之药（疔毒甚剧，他药不效者，当重用大黄以通其大便自愈）。其性能降胃热，并能引胃气下行，故善止吐衄。仲景治吐血、衄血，有泻心汤，大黄与黄连、黄芩并用。《本经》谓其能‘推陈致新’，因有黄良之名。仲景治血痹虚劳，有大黄虫丸，有百劳丸，方中皆用大黄，是真能深悟‘推陈致新’之旨者也。
凡气味俱厚之药，皆忌久煎，而大黄尤甚，且其质经水泡即软，煎一两沸，药力皆出，与他药同煎宜后入，若单用之开水浸服即可，若轧作散服之，一钱之力可抵煎汤者四钱。大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者。是以治癫狂其脉实者，可用至二两，治疔毒之毒热甚盛者，亦可用至两许，盖用药以胜病为准，不如此则不能胜病，不得不放胆多用也。
《本草正义》：大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴，攘除奸凶之功。生用者其力全，迅如走丸，一过不留，除邪而不伤正气；制过者其力已缓，颇难速效。东垣谓治在上者，非酒不至，必用酒浸，引上至高之分，驱热而下，未免矫揉造作，用违其长。但久制者，可从小便以导湿热，惟清宁丸能有此功，而寻常之久制军，非其伦比。近人亦有谓生者走后阴，熟者走前阴，殊不确也。《金匮》泻心汤治吐血、衄血，明是阳亢上逆，迫血妄行，故以大黄、芩、连直折其炎上之势，而乃云心气不足，必是传写有误。致令古今诸家，为此节作说解者，皆嗫嚅而不可解，不若《医宗金鉴》径改为心气有余，何等直接爽快。承气法得枳实则其行尤速，得芒硝则软坚，可化燥矢为溏粪。但其味大苦，最伤胃气，胃弱者得之，无不减食，且不知味，苟非湿热蕴结，不必轻率采用。