第4章 大黄药对配伍经验 (6)
糖尿病肾病是在糖尿病脾肾亏虚的基础上的进一步发展，初期为气阴两虚兼瘀血，久则脾肾衰败不能运化、排泄水湿浊邪，蕴结成毒，因此提倡在健脾补肾的基础上，采用通腑活血的治法，常取熟大黄与肉桂配伍运用。程师认为，肉桂作用有：①温补肾阳，以补少火益生气，使虚寒去。②温通血脉。③阳中求阴。④引火归原，使在上之火达肾，既防火热伤津，又补命门之不足。熟大黄作用有：通腑、活血、泻浊、解毒。《内经》说：“下瘀血……荡涤肠胃，推陈出新，通利水道……安和五脏。”大黄熟制后，性质缓和而伤正不甚，正适合糖尿病肾病患者虚弱之体，一般用量为3～9g，临床根据便秘的有无轻重，调整大黄用量。现代药理研究证明，大黄有降低尿素氮之功效，对改善肾功能有较好的作用，也与中医学排毒理论相一致。程师认为，熟大黄与肉桂二药一寒一温，一泻一补，寒温并用，补泻兼施，使浊邪去而正不伤，肾阳复而不伤阴，共奏温阳活血、泻浊解毒之功。[韩吉淼，徐文倩，刘素荣.程益春教授治疗糖尿病肾病的用药经验.中国中医药信息杂志，2001，8（8）：42]
韩运琪经验
两者一寒一热，既相制于先，又相济于后，使药性虽寒而不致血气暴凝，虽热而不致血气妄行。张锡纯曾云：“恍悟平肝之药，以桂为最要……而单用之则失于热。降胃止血之药，以大黄为最要……而单用之又失于寒。若二药并用，则寒热相济，性归和平，降胃平肝，兼顾无遗。”再者肉桂气味俱厚，下行温肾，可引火归原。大黄与肉桂合用，使温清补泻之间相互制约，冲淡了双方峻烈之性，等量运用，降胃平肝，引火归肾。治疗肝郁多怒、胃气上逆而致吐血、衄血，服他药不效者。无论因凉因热，服之皆有捷效。[韩运琪.临床实用药对选录.中医函授通讯.1988（2）：14]
吴吉苟经验
大黄配肉桂，温振脾阳，攻下冷积大黄苦寒破积导滞，泻火凉血止血；肉桂辛热温中，益火消阴，温补肾阳，引火归原。二药伍用，寒热互制，以肉桂之辛热，制大黄之苦寒峻下之势；又以大黄之寒凉，制肉桂辛热燥烈之弊。二药参合，一寒一热，可温可清，可补可泻，寒热相济，阴阳调和，共收振脾阳通大便之功。临床用于：①寒实冷积之便秘。②习惯性便秘。③肝胃郁热之吐血、便血。④胃脘痛，证属寒热错杂，兼见口舌糜烂、肠鸣便溏等症。[吴虹玲，吴吉苟.大黄常见药对的临床应用.国医论坛，2005，20（4）：12]
薛宏亮经验
大黄苦寒攻下通便，泻火凉血，化瘀生新。肉桂辛热，益火消阴，散寒止痛，温补肾阳，又可平肝。两药合用，寒热相济，性归和平，降气平肝，扶阳通便。对偏寒性便秘适用。[薛宏亮.大黄对药配伍应用.时珍国医国药，1999，10（9）：725]
大黄—黄芪
刘树农经验
刘老以大黄、黄芪配伍为主治疗尿毒症，屡获效验。刘老认为，肾脏对血液具有留精去粗之功能。观本病之肇端系肾脏留精去粗功能障碍，继而使血液形成陈者当去不去、新者当生不生之局面，治当助肾摄精排浊。常人誉大黄为“将军”，言其能直降下行，荡涤肠道之积滞。先生认为，大黄尚能入血分，可加强肾脏排浊以清除血中之糟粕。黄芪虽系补气之要药，然《本经疏证》却指出该药“性虽温补，通调血脉，流于经络”。现代药理证实黄芪能去尿蛋白。有鉴于此，可认为黄芪既入气分，亦入血分，以助肾摄敛精气而除尿中蛋白。两药相合，相反相成，攻补兼施，振奋肾脏留精去粗之功能，促进机体的新陈代谢。[邵启惠.药对偶拾—刘树农教授中药配伍经验.上海中医药杂志，1985（3）：27]
周仲瑛经验
大黄、黄芪相伍用于肾功能不全。大黄通腑泻浊，走而不守，具有“荡涤肠胃，推陈出新”之力，使肠道通畅，湿浊排除，浊脂得下，泻毒热、消积滞、行瘀血、降瘀浊，能入血分，专能止血，善清血中之积垢，使邪去则正安；使胃肠和，五脏安，肾阳振，肾气复则血脉周流，可使氮质血症明显好转，促进代谢产物的排出，转危为安。黄芪为补气扶正之要药，既能入气分，亦能入血分，可助肾摄纳精气而消除尿中蛋白。两药相配，攻补并用，促进机体之新陈代谢，使肾功能不全得以改善。（《周仲瑛临床经验辑要》）
骆安邦经验
骆老在虚证中运用大黄时，遇气虚常配黄芪。黄芪味甘，功在补气，大黄味苦，功在泻实，两相合用，一补一泻；大黄逐陈血，祛瘀生新，黄芪生新血，壮气旺血，实为用药之诀窍。凡见体虚、气虚者，辄以此二味配伍应用，每收良效。尤以气虚体弱之妇科血证者，其功更笃。（《驼安邦论医集》）
沈敏南经验
大黄与黄芪组成药对，功擅益肝退黄，扶正祛湿热。治慢性肝炎或原因不明的单项胆红素增高症。急性肝炎因感受温热瘟毒而成，失治或误治，正气虚弱，湿热高恋，形成虚实相兼之证。若面目暗黄无华，小便略黄，肝功能和单项胆红素增高，均可用之。笔者心得：按药理分析黄芪能保护肝脏，防止肝糖原减少，与大黄配成药对，有扶正祛邪之妙。若夹瘀血者，加丹参、赤芍，有事半功倍之效。剂量：黄芪以15g为宜，制大黄以10～15g为宜。[沈敏南.大黄药对举隅.湖南中医杂志，1994，10（3）：51]
大黄—白术
石秀莲经验
十二指肠壅积症乃脾胃运化失常，气、血、痰、湿、食等积滞而致。主要表现为腹胀腹痛、恶心、吸气，甚或呕吐等一系列梗阻不通症状。通过临床观察大黄配白术治疗有良效。大黄荡涤肠胃，可清除壅积的一切病邪；又能通腑泻下，使六腑以通为用，恢复通降之职，则壅积而致的多种症状随之而解。白术健脾益气而助运化，因壅积之因乃不运而致，用白术健脾助运乃治本之法。使用行气通下药虽能取一时之效，但药后易复发。用白术配大黄，一补一泻，可复脾升胃降之功，使脾土不壅，肠胃不滞，补益而不留邪，攻邪而不伤正。治疗此病，确有良效。[石秀莲.对药治胃病探索.四川中医，1993（8）：10]
大黄—泽泻
刘海燕经验
大黄、泽泻降脂泻浊
大黄苦寒，入血分，下实热，祛瘀血；泽泻甘寒，可行水消痰化饮。二药相伍，一通一利，具有祛瘀泻浊之功。临床用于治疗老年高脂血症而形体尚实者，视大便干结情况，选择制大黄或生大黄，剂量由小到大。对高脂血症属于痰瘀阻滞者比较适用。大黄与泽泻，功能祛瘀除痰，降脂泻浊，使痰瘀、脂浊从二便分消，故可明显降低血中脂质。[刘海燕，朱佳.大黄在老年病中的配伍应用体会.中医函授通讯，1994，11（1）：24]
大黄—草果
朱良春经验
用于肾功能不全，症见湿浊化热、毒邪内陷、邪毒交阻而上逆者。大黄泻浊解毒，草果燥湿化浊。二药合用，适用于湿浊毒邪蕴滞之证，如热势较重或阴伤津亏者忌用。常用量：制大黄8g，草果6g。（《朱良春医集》）
张琪经验
醋炙大黄配草果治肾功能不全
张老认为肾功能不全的中医病机为本虚标实。其本为脾肾虚损，标为湿浊化热，毒邪内壅，湿热血瘀，邪毒交阻上逆而致。用醋炙大黄意在苦寒泻热解毒，配炒草果芳香化浊。此时大黄量不宜大，一般5～10g，量大反致腹泻，更伤其正。
男患者，63岁。该患者有慢性肾炎病史，现头晕头痛，脘闷恶心，精神萎靡，倦怠嗜睡，舌苔腻，脉弦滑。实验室检查：尿素氮24.53mmol/L，肌酐592.28(mol/L，二氧化碳结合力20.03mmol/L，尿比重1.014，血红蛋白72g/L，红细胞2.6×1012/L。处方：醋炙大黄7.5g，炒草果10g，半夏15g，藿香15g，陈皮15g，黄连10g，枳壳15g，紫苏子15g，生姜10g，甘草10g。服上方6剂，脘闷呕恶明显减轻，稍有食欲，舌苔转薄。前方加桃仁15g，赤芍15g，连服6剂，诸症消失。实验室检查：尿素氮14.28mmol/L，肌酐327.08(mol/L。继服前方12剂，尿素氮降至10.1mmol/L，肌酐176.8(mol/L，血红蛋白88g/L，红细胞3.2×1012/L。追踪观察，疗效巩固。[王荣欣，张佩青.张琪研究员活用大黄举隅.实用中医内科杂志，1988，2（1）：1]
大黄—人参
陈道隆经验
大黄性味大寒，大泻血分湿热及大肠积滞。人参性味甘苦微寒，大补元气。这两味药，一是大泻，一是大补，正为背道而驰。用这两味药治大虚夹大实证，病情一定是到了急不可待的时候，才作为孤注一掷的挽救。但是症状越严重，辨证更要准确，分析更要详细，首先是虚实辨得清楚，然后再将虚实孰轻孰重衡量得当。虚重除人参之外，应加补气或补血的药，实重用大黄之外还须加疏导的药。《伤寒六书》黄龙汤（大黄、人参、芒硝、枳实、厚朴、当归、甘草）就是虚实并重的方剂。虚证中夹杂实证的证候可见身热不高，汗多肢冷，神烦少寐，间有谵语，腹痛便秘，按之硬胀，脉滑，重按有“虚豁之象”，舌质红，苔中根黄腻或板滞燥腻或黑苔起芒刺。实证中突现虚象的证候可见身热狂躁，胸脘痞闷，谵语杂出，腹痛拒按，大便秘结或解酱色，溏薄不多但亦奇臭，小溲浑赤，突然四肢厥冷，汗出神昧，唇焦齿黑，脉沉数，或重按微弱，舌苔焦黄，或中根燥腻有芒刺而边尖淡红。（《内科名家陈道隆学术经验集》）
1．患者素体脾肾虚寒，温邪上受，身热鸱张，烦躁欲狂，神昏谵语，上热下寒，下肢浮肿，小溲清长。脉象轻按弦数，重按濡数，舌色红绛。顾其上炎燎原之势，应用凉药，顾其下焦虚寒之证，宜用温药。两者并非格格不入，如能波平浪静，可使其炎势下泻，阴液不致枯竭。下虽寒冷闭塞格拒，但用温通之力，阳气通泄，则阴凝消矣。王太仆：“壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳。”本例宜用重剂温通下寒，才能使上热下泄，不致下寒水湿上泛，邪侵至肺而喘逆。此温病已逆传心包，故用犀角地黄汤加味。犀角（代）、牡丹皮、芍药、桃仁各6g，生大黄、附子各9g，生地黄12g，人参9g。
2．黄某，女，60岁。卒中倾跌，口眼喎斜，巅痛身热，小溲浑赤，左肢不展，大便不行。脉来弦数，苔黑起刺。拟小续命辅以黄龙合玉屏风汤挽之：麻黄、桂枝、生大黄、青防风、冬白术各6g，人参、黄芪各12g，枳实3g。再造丸1粒和服。进服三方组合加减，大便畅行3次，色如败酱，得汗身润，巅痛身热俱退，神志亦清。弦数之脉亦缓，苔刺亦退。惟左肢未展，偏枯渐著。处方：生地黄12g，犀角（代）0.8g，当归身9g，牡丹皮、白芍、红花各6g，川芎、苏木各3g，嫩桑枝15g，再造丸1粒和服。
3．何某，女，40岁。吐血有三，伤胃，肺痈，鼻衄。血如涌泉，势若釜沸，盈碗盈盆，不竭不已。拟理中汤合桃仁承气汤从伤胃论治，人参12g，冬白术、炙甘草、桃仁、肉桂、生大黄、赤芍各6g，炮姜炭4.5g，童便1杯。服后大便畅行起沫，中有黑块，血止神清。居安思危，慎予善后。方用生脉饮合六味地黄丸加减；生地黄、人参、麦冬各12g，牡丹皮6g，山药12g，泽泻、赤茯苓各9g，五味子3g。
4．陈某，男，2岁。患暑风夹食症，险至不救。暑风郁久不解，烦躁自啮手指出血，睡中似笑非笑，阳证阴病也。大便溏而无多，奇臭夹积滞也；小溲无多，阴内竭也。明属暑热实证，而目视少神、瞳神散大，正气大虚矣。扶正保津，清热消滞。方用生脉散合大承气汤：别直参、淡竹叶各1.5g，生大黄、炒枳实各1.2g，制川厚朴、木通各1.8g，麦冬9g，玄明粉3g，五味子30粒。头煎分2次服。上方进后，诸恙较瘥，目转有神，痰声略减，睡中似笑非笑亦退，啮手减少未除，泄泻1次，小溲清长奇臭。面色稍红润，舌绛减。正气渐复，邪热未清，身热者里和之表也，仍由血热所致。稚年以调理为宜：白扁豆、玄参、炒薏苡仁、焦谷芽各9g，炙枇杷叶、茯苓、淡竹茹各1.5g，醋炒川黄连0.9g，木通0.6g。改方进后，诸恙较前更退，舌绛退，溲臭减，内热渐退之象也。因多痰，乃予前方佐以化痰：白扁豆、焦谷芽、炒薏苡仁各9g，紫草1.6g，陈胆南星0.9g，淡竹茹、橘络各3g，淡竹叶、鲜石斛、山楂炭、玄参各4.5g。[陈梦月，朱军.陈道隆善用人参大黄治虚证危疾.上海中医药杂志，1990（2）：32]
朱良春经验