第四章 温里、理气、消食药 (1)
附子（附药：川乌、草乌）
为毛茛科植物乌头（栽培品）的侧根（子根）。味辛、甘，性热。有毒。归心、肾、脾经。回阳救逆，补火助阳，散寒除湿，止痛。主治亡阳欲脱，肢冷脉微，阳痿宫冷，寒厥头痛，阴火喉痹，心腹冷痛，吐泻久痢，冷结便秘，阴寒水肿，冷积疝瘕，阳虚外感，风寒湿痹，中风挛急，阴疽疮漏。
川乌为毛茛科植物乌头的主根（母根）。味辛、苦，性热。有大毒。归心、肝、脾、肾经。祛风除湿，温经散寒，行瘀止痛。主治风寒湿痹，关节疼痛，肢体麻木，半身不遂，头风头痛，心腹冷痛，寒疝作痛，跌打瘀痛，阴疽肿毒。
草乌为毛茛科植物乌头（野生种）和北乌头等的块根。味辛、苦，性热。有大毒。归心、肝、脾经。祛风除湿，温经散寒，消肿止痛。主治风寒湿痹，头风头痛，中风不遂，心腹冷痛，寒疝作痛，瘀血痞块，跌打损伤，阴疽肿毒，顽癣。
张锡纯经验 附子：味辛，性大热。为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之，通之。而温通之中，又大具收敛之力，故治汗多亡阳（汗多有亡阳亡阴之殊，亡阳者身凉，亡阴者身热，临证时当审辨。凉亡阳者，宜附子与萸肉、人参并用；热亡阴者，宜生地与萸肉、人参并用），肠冷泄泻，下焦阳虚阴走，精寒自遗，论者谓善补命门相火，而服之能使心脉跳动加速，是于君相二火皆能大有补益也。
种附子于地，其当年旁生者为附子，其原种之附子则成乌头矣。乌头之热力减于附子，而宣通之力较优，故《金匮》治历节风有乌头汤；治心痛彻背、背痛彻心有乌头赤石脂丸，治寒疝有乌头煎、乌头桂枝汤等方。
若种后不旁生附子，惟原种之本长大，若蒜之独头无瓣者，名谓天雄，为其力不旁溢，故其温补力更大而独能称雄也。今药局中所鬻之乌附子，其片大而且圆者即是天雄，而其黑色较寻常附子稍重，盖因其力大而色亦稍变也。附子、乌头、天雄，皆反半夏。
【附案】一少妇上焦满闷烦躁，不能饮食，绕脐板硬，月信两月未见。其脉左右皆弦细。仲景谓双弦者寒，偏弦者饮，脉象如此，其为上有寒饮、下有寒积无疑。其烦躁者腹中寒气充溢，迫其元阳浮越也。投以理饮汤，去桂枝加附子三钱，方中芍药改用五钱，一剂满闷烦躁皆见愈。又服一剂能进饮食，且觉腹中凉甚，遂去芍药将附子改用五钱，后来又将干姜减半，附子加至八钱，服逾十剂，大便日行四五次，所下者多白色冷积，汤药仍日进一剂，如此五日，冷积泻尽，大便自止。再诊其脉，见有滑象，尺部较甚，疑其有妊，俾停药勿服，后至期果生子。夫附子原有殒胎之说，此证服附子如此之多，而胎固安然无恙，诚所谓“有故无殒亦无殒也”。（《医学衷中参西录》）
柯雪帆经验
1．温阳 心衰温阳要达到温振元阳目的，就个人经验，还没有其他中药能代替附子。本人都用熟附子，不用生附子。附子用量，全国各地医家差别很大，有用1～2g者，有用100～200g者。本人根据《伤寒论》中四逆汤的用法，用附子一枚或大者一枚，根据实测，为10～20g。10g以下为特别小的剂量，20g以上为特别大的剂量，一般为10～20g。代表方为四逆汤。如水肿严重，可以不用甘草。姜与附配伍同用，可加强附子温阳功能，古人有“附子无姜不热”之说；有时为温化水气，附子与生姜相配，仿效真武汤的配伍方法。附子虽有温阳之功，但也有副作用，即过于走散，对散寒湿、利经脉关节是有利的，对严重阳虚却不宜过于走散，须配用守中益气的甘草。有虚阳上越现象者必须附子与肉桂相配，肉桂温肾阳，桂附相配，相互促进，且能引火归原，便虚阳下潜。附子与咸寒的牡蛎或石决明相配，可减少附子过于温燥辛散的副作用，牡蛎既能潜阳，又能利水，对心衰颇宜。
2．益气 心衰需大补元气，用药首推人参。红参、白参随宜使用。剂量平时调理，每天3～5g，病情较重者8～10g，严重时15～20g，危急抢救时30g。夏季可用西洋参，但难当重任。党参健脾益气，可加入煎剂中应用。气脱是心衰致死主要原因，应及早预防，可用参附龙牡汤，益气温阳固脱同用，亦可用生脉散，取五味子纳气固脱。参附配伍，益气与温阳同用是治疗心力衰竭的一个重要方法。黄芪亦能益气，对心衰来说，其功远逊于人参，但益气行水或益气行血时可用黄芪。至于黄精、玉竹只能当佐使之任。甘草为益气方中之常用药，无水肿或水肿较轻而有心律不齐时，需用大剂量甘草。“脉结代、心动悸”用炙甘草汤时甘草是主药，但水肿明显时慎用。
3．利水 根据病情轻重缓急，分以下两类。①通阳利水：是常用方法。即使泻水逐饮时，通阳利水法仍宜配用，不可放弃。心衰水肿，是阳气虚衰不能化水，由此可见通阳利水的重要性。通阳利水药物首推桂枝。桂枝不仅能宣通阳气、利水，还能平降逆气、活血。对心衰来说是一味十分重要的药物，其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水，剂量不必太大，10～15g为宜，如有心律不齐，冲气上逆，用桂枝平冲降逆时便须大量，可用15～30g。②泻水逐饮：用于水肿严重或痰涎壅盛时，为急则治标法。主方为己椒苈黄丸。主药当推葶苈子，此药化痰利水平喘，功效显著。过去恐其损伤正气，不敢多用，因而效果不明显，此药用量应酌量增大，以20g左右为宜。近代研究，此药确有强心作用。临床应用以来，未见明显不良反应。防己虽无强心作用，但对冠状动脉有扩张作用，于心脏有利，其利尿作用显著，且能降压。如属高血压性心脏病防己可当首选。然而，《本草求真》认为：“防己辛苦大寒，性险而健。”剂量过大，疗程过长，还当谨慎。[柯雪帆．心力衰竭辨证论治的经验体会(续)．新疆中医药，1994（3）：1]
严世芸经验 严教授论治心衰重视气血，更注重心阳，故善用附子，用量一般为10～15g，取其有明显的强心和扩张外周血管作用。附子为阳中之阳，其性浮而不沉，其用走而不息，其辛甘大热，能补命门衰败之火。附子通过灵活配伍，可广泛应用，如心功能不全兼火旺者，症见舌光红无苔，用附子合生地黄、知母、黄柏；心肾阴亏或心阴心阳两亏者，用附子合生地黄、熟地黄、麦冬等；有心律失常者，以附子合苦参、茶树根；兼肝阳上亢者，用附子合羚羊角粉；有心阳不振者，用附子合桂枝；兼气滞胸闷者，用附子合瓜蒌、薤白、半夏。慢性心衰在心肾同病阶段经常出现血压偏低，严教授常随证加入山茱萸30 g以酸收固脱。[徐燕，杨爱东，唐靖一，等．严世芸治疗充血性心力衰竭的经验．上海中医药杂志，2006，40（10）：10]
徐仲才经验 徐仲才先生认为附子是温阳扶正的主将，临床凡遇有明显阳虚阴盛者必用，以求离照当空，扫除阴霾。当患者阳虚证表现不明显，甚至显现有热象，或阴分不足，或寒热错杂、阴阳难辨时，徐老也会根据具体情况创造条件（如应用不同的配伍，相反相成或予以制约），大胆应用附子，以求进一步提高疗效。这正是他的临证特色，也是他对附子应用范围拓展的重要贡献。对附子除常规应用于回阳救逆、温阳强心、温肺化饮、温里固涩、温中和胃、温阳利水、温肾纳气、逐寒蠲痹外，徐老还有诸多非常规之用法。如高血压多由肝阳上亢引发，患者表现为面红气粗、脉弦滑洪大，此属肝旺实热之象，附子确非所宜。但高血压患者中脉细、夜尿频数者不在少数，一般多见于第2期、第3期高血压，表现为明显的“上盛下虚”证候。徐老认为，对于此类患者可用附子配合磁石、石决明、女贞子、墨旱莲、黄芩、地龙等平肝潜阳、清热养阴之品，以制服虚阳，引火归原，可使上盛之阳热减轻，有利于高血压病情的改善。[郭天玲．徐仲才学术经验撷菁．上海中医药杂志，2008，42（12）：14]
王德光经验 王老应用乌、附治疗痹证的经验是：先由中等量（指《药典》规定之量，常用附子10g，乌头5g）开始，如无效，可将剂量逐渐加至附子20g，乌头10g，皆不久煎，只要辨证的对，常可获效。若此量仍无效，再增加剂量亦不理想，反徒增毒性作用。其所以要逐渐加量，是因人群对乌、附的耐受性和敏感性存在着个体差异，防止一次用量过大，易发生中毒之故。此外，因目前中药生产，炮制工艺尚未完全统一，故每次所用乌、附的毒性，也不完全一致，为确保用药安全，常嘱患者将全疗程所用之药一次购足，然后再按每日用量，自行投放于群药之中。
乌头、附子不经久煎，因其毒性较大，过量可致中毒，故用之宜慎。王老临床常用乌、附，虽未发现明显中毒者，但却抢救过因自服过量而致生命危笃者，故谆谆告诫：要胆大而心细，如有“瞑眩”现象（即轻度中毒症状，如口舌发麻、胸闷心悸等），即应减量或停服，以免发生危险。所谓“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”之说，应一分为二，此即恽铁樵氏所云“取其疗效而祛其弊害”之理。[王克勤，王孝莹．王德光老中医临床应用乌头附子的经验．黑龙江中医药，1985（6）：1]
张旭剑经验 临床运用川草乌治疗类风湿关节炎取得了较理想的临床效果。基础方剂根据辨证拟方。制川草乌首次剂量各30g，合用生甘草30g，先煎1小时后纳入诸药。每3剂递增川草乌各10g，生甘草10g，先煎时间延长30分钟。待出现“瞑眩状态”（即唇舌、肢体轻微麻木、眩晕、轻度腹泻等轻度中毒反应）后，停止增加川草乌及生甘草剂量并维持“瞑眩状态”至停药，同时加用薏苡仁30g，通草20g，滑石20g，以渗其毒，改用少量频服法，控制川草乌摄入量。制川草乌总量不超过120g，1剂药允许在3天以内服完。
川草乌均具有温经络、逐风邪、除寒湿、镇痹痛的作用，川乌力缓而持久，草乌效速而不耐。二者互补可明显提高疗效。然而，由于川草乌的毒性反应较重，小剂量疗效不肯定，大剂量又易发生严重的中毒反应。所以临床剂量的掌握比较困难。古书记载：“药非瞑眩，厥疾弗瘳”。现代药理研究证明，川草乌的中毒剂量与治疗剂量非常接近。如果想解决这一临床矛盾，就必须寻找出一个减毒增效的有效方案。
对川草乌的药理及毒理研究发现：川草乌抗炎镇痛作用的药理成分主要为******的分解产物乌头原碱和乌头次碱，而毒理成分则主要为******。作为有效成分的乌头次碱的毒性为******的1/50，而乌头原碱的毒性仅为******的1/200。这就给我们提供了一个思路：如果川草乌中的******能够分解为乌头次碱和乌头原碱，那么川草乌的毒性就会明显降低，而且疗效也可以提高。事实上药理试验已经给了我们一个明确的佐证：******在沸水或稀酸（如合用生甘草等含有机酸的药物）中易水解为乌头次碱，乌头次碱亦可进一步分解为乌头原碱。
尽管采用了许多减毒方法，但由于川草乌的毒副作用仍较明显，所以本疗法对气血虚弱，或伴有严重心肺疾患及肝肾功能不良者应慎用。
虽然在操作过程中对川草乌的剂量较难掌握，然而由于临床观察达到并维持“瞑眩状态”的治疗效果明显优于无“瞑眩状态”病例，所以对于临床运用仍然有重要意义。