第二章 清热、泻下药 (10)
”将地黄所治之证皆归于消瘀活血作用，未免有些偏颇，但可见他对地黄消瘀作用持首肯态度。张璐在《本经逢源》生地黄条曰：“生地性禀至阴，功专散血……《别录》治妇人崩中血不止及产后血上薄心，胎动下血，鼻衄，吐血，皆捣汁饮之，以其散血消瘀解烦也。其治跌仆损伤，面目青肿，以生地黄捣烂罨之即消，此即《本经》治伤中血痹、折跌筋伤等证之义。盖肝藏血而主筋，肝无留滞则营血调，而伤中自愈。筋无邪着则三气通，则血痹自除……”该书中并转载有徐之才《药对》的按语“生地黄乃新掘之鲜者，为散血之专药。”张璐进一步阐发曰：“鲜者统领他药，共襄破宿生新之功……”肯定了地黄尤其是鲜地黄的消瘀疗伤作用，并对其作了明确解释。张山雷在《本草正义》中不仅肯定了地黄的消瘀疗伤作用，并对后人不敢用地黄消瘀汤疗伤的原因做了简要的说明：“地黄……惟破血一层，似乎寒凉黏滞性质必无破瘀导滞之功，然凡跌仆敲扑，肌肉血瘀，发肿青紫者，以鲜地黄捣烂厚敷，自能祛瘀消肿，活血定痛。知地黄祛瘀自有天然作用，不可误认为其腻滞物质而遂疑古人之言……”类似的记载还很多，从中可以看出许多医家对生地黄的消瘀疗伤作用均持肯定态度。
除上述外，方书中关于临床用生地消瘀疗伤的例子也很多。如唐·《备急千金方》治产后月水往来，乍多乍少，仍复不通，时时疼痛，用“生地黄汁三升，煮取二升，服之。”《普济方》消瘀血用“生地黄捣傅心上”。《圣济总录》用“生地黄二两，生姜五两同炒干为散服治妇人经寒，月水闭。”这里用辛温的生姜之温散作用制约生地黄的寒凉收引之性，使之更好地发挥消瘀血作用来治疗寒凝血瘀证。《备急千金要方》治产后三四日，腹中余血未尽，绞痛强满，气息不通的生地黄汤，《太平圣惠方》治产后气血不调腹中瘕结不散的生地黄煎均是以生地黄为主药，随证配伍治疗瘀血证。生地黄除内服治疗瘀血病证外，也可外敷治疗跌打损伤，瘀血疼痛。如《肘后方》治从高堕下，瘀血及折伤内损，用生、干地黄二两，熬米酒服之，或用生地黄捣汁服一升或二升。《古今奇效单方评议》用生地黄、木香外敷治疗伤损血肿，能使瘀血与痈肿内消。古往今来，单用生地黄或用生地黄配伍它药治疗瘀血及跌打损伤的例子还很多，由此进一步证实了历代医家的理论阐述。[郭丽丽. 生地黄消瘀疗伤作用初探. 河北中医，1999，21（4）：228]
赤 芍
为芍药科植物芍药、川芍药、草芍药及毛叶草芍药等的根。酸、苦，微寒。归肝、心、脾经。清热凉血止血，活血散瘀止痛。主治温毒发斑，吐血衄血，血痢便血，崩漏，淋证，带下，目赤肿痛，痈肿疮疡，头胸胁腹瘀血疼痛，癥瘕积聚，痛经经闭，风湿痹痛，跌仆损伤。
孔荣顺经验 赤芍在临床中运用广泛，大剂量使用则源自北京302医院汪承柏教授。在其编著的《中西医结合诊治重度黄疸肝炎》一书中，对于赤芍在重度黄疸型肝炎方面的运用可谓独树一帜，疗效卓著。笔者在临床中以此法治疗部分黄疸型肝炎，收效满意。
谢某，男，47岁。因表面抗原阳性20年，乏力、尿黄20天，腹胀7天于1997年6月11日以“乙肝后肝硬化”收住院。查体：皮肤巩膜中度黄染，心肺（－），腹部膨隆，肝脾未及，腹水征（＋），双下肢无浮肿，肝掌明显。B超提示：肝脏弥漫性炎症，腹水征（＋）。肝功：TBIL123.5mol/L， DBIL62.4mol/L，TTT 7 U，GPT 150U以上，HBsAg（＋）1：512。三系统：HBsAg（＋），抗-HBc（＋），HBeAg（＋），血浆蛋白58.1/29.1。给予保肝、利尿、支持等西医治疗，腹水消退，但黄疸持续不退。
于住院后第56天查肝功：TBIL 130.2μmol/L，DBIL 63.1μmol/L，TTT 12U，GPT 8U，HBsAg（＋）1：256，改用中医治疗。症见身目发黄，尿黄似茶水，口干不欲饮，恶心纳差，胃脘振水声，舌质暗红，苔白滑，脉弦细。辨证：血热血瘀，兼水饮停蓄。处方：丹参30 g，赤芍120 g，葛根30 g，桂枝8 g，茯苓30 g，半夏8 g。1周后自觉症状消失，复查肝功：TBIL 66.2mol/L，DBIL35.6mol/L，TTT 12U，GPT 22U，HBsAg（＋）1：128。即带药出院。1年后随访告知上方服20余剂后黄疸消失，至今病情平稳。
体会 1．郁胆必凉血，凉血重赤芍 胆汁郁积多表现为：类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，随着黄疸加深，全身及消化道症状改变；肝大，皮肤瘙痒；肝功检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，很少有早期出现胆酶分离；凝血酶原活动度低于60%，用维生素K1治疗5～7天能得到纠正；可以有腹水但在中等量以下，并可自行消退；肝活检毛细胆管有郁胆现象。祖国医学认为，黄疸多因湿热、疫毒、酒伤、癥瘕使肝胆失于疏泄，郁而不达，胆汁泛溢入血所致。部分黄疸病机以郁为主要矛盾，郁必化热，热助病势。多见于急慢性肝炎、肝硬化伴胆汗郁积、高胆红素血症。赤芍凉血行血，贵在畅流渠道，折其病势。正如李时珍所云：“赤芍药散邪，能行血中之滞。”实验证明：重用赤芍有利胆、解痉、保肝等作用。
2．久黄需活血，活血用赤芍 诸病黄疸，皆属于肝。初病在气，多实；久病入络，多虚。黄疸稽留不退，日久入沉血分，瘀阻络脉，郁而生热。虚、瘀、热成为久黄不退的基本病机。赤芍入肝经，微寒，性味平和，长于活血凉血，可大剂量运用而无克伤肝木之弊，于久黄不退者甚为合拍。现代医学证明赤芍可降低血液黏度，改善肝脏血循环。
3．黄疸多兼夹，赤芍贵配伍 临床中单纯血热血瘀证较少，多数常有兼夹证，如阳明腑实证、热陷心包证、湿热证、寒湿证、心下停饮证、中焦虚寒证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证等。在重用赤芍情况下配伍相应的方药，可加速黄疸的消退。
4．黄疸分缓急，剂量有轻重 赤芍无毒，气味平和。动物实验证明赤芍半数致死量为65g/kg，成人可用至150g。对于起病急，黄疸重，短期内黄疸指数上升迅速者，宜用重剂顿挫病势。对久病势缓，黄疸指数短期内变化不大者，宜量轻缓图收功，可用30～60g。服药期间，应观察晨尿颜色之深浅，伴随症状之进退，定期复查肝功，以调节剂量。赤芍虽在黄疸治疗中屡见奇效，但并非适应于所有黄疸患者，特别是血虚发黄者不宜用之。[孔荣顺．重用赤芍治疗黄疸型肝炎． 甘肃中医学院学报，1999，16（1）：43]
地骨皮
为茄科植物枸杞或宁夏枸杞的根皮。味甘，性寒。归肺、肝、肾经。清虚热，泻肺火，凉血。主治阴虚劳热，骨蒸盗汗，小儿疳积发热，消渴，肺热咳喘，吐血，衄血，尿血。
裴学义经验 提到地骨皮，一般会自然联想到出自《小儿药证直诀》一书的“泻白散”。其功效是泻肺火清虚热。对肺热阴伤喘嗽功效最佳。其中地骨皮甘寒，入肺、肝、肾经，寒可清热，对有汗之骨蒸潮热有疗效。清代汪昂却有更深之论述，言地骨皮可解在表无定之邪。根据小儿阳常有余、阴常不足，一般外感发热多有伤阴趋向的特点，余自拟一方治疗小儿外感发热。其中主药采用地骨皮9g，薄荷4g，用意是一方面用地骨皮之甘寒，清热育阴；另一方面取薄荷之辛凉开泄，助邪外透而不伤阴。多年来治疗外感病儿屡获效验，且无留滞余邪之弊。（《燕山医话》）
白 薇
为萝藦科植物白薇或蔓生白薇的根及根茎。味苦、咸，性寒。归肺、肝、胃经。清退虚热，凉血益阴，利尿通淋，解毒。主治阴虚内热，骨蒸盗汗，外感温热，咳嗽吐血，妇女血热，及热淋，血淋，水肿，小便不利，疮疡肿毒。
宋向元经验 北京中医药大学已故名老中医宋向元老师曾介绍用白薇汤防治老年人排尿性晕厥，笔者验之临床，效果满意。白薇30g，党参15～30g，当归9g，灸甘草9g。水煎服，每日1剂，10剂为1个疗程。治疗14例，治愈11例，有效2例，失访1例，总有效率93%。
男，71岁，1996年4月2日初诊。反复发生夜间排尿后晕厥3年，今晨小便后晕倒在厕，经家属按掐人中后苏醒来院。BP 14/10kPa，心电图、脑电图等检查皆正常。舌淡红少苔，脉弦细。予白薇汤益气养血，兼清虚热。原方共服8剂，随访至今，未见复发。
体会 本症属反射性晕厥范畴。反复发作者，多见于平素气血虚弱、肝阳偏亢之人。肾司二便，肝主调节，小便后气津下泄，虚热上扰，阴阳之气不相顺接，元神一时失主，故发生暂时性晕厥。白薇汤原为治妇人血厥之方，《医贯·主客辨疑》曰：“有人平居无疾苦，忽如死人或微知人……移时方寤。此由出汗过多，血少气并于血，阳独上而不下，气壅塞而不行，故身如死，气过血还，阴阳复通，故移时方寤……宜白薇汤。”所述病机与本病相类。方中党参、甘草益气防脱；当归养血，治气血虚弱之本；重用白薇，其性味苦咸寒，入肝胃经，清虚热，平肝阳之亢。气血充，虚热清，故未复发。[张家驹．白薇汤治疗老年人排尿性晕厥．山东中医杂志，1999，18（12）：566]
胡黄连
为玄参科植物西藏胡黄连和胡黄连的根茎。味苦，性寒。归肝、胃、大肠经。退热消疳，燥湿止痢，凉血解毒。主治阴虚劳热，骨蒸潮热，盗汗，小儿疳热，湿热泻痢，黄疸，吐血，衄血，血淋，目赤肿痛，痈肿疮疡，痔疮。
韩梅经验 胡黄连简称胡连。据李时珍《本草纲目〉记载其种来自异域故称胡，性味功能与黄连相似，故称胡黄连。但《本草纲目〉认为胡黄连不似黄连之苦寒，而有苦平之说。黄连清心火，胡黄连清疳热。黄连专治心经实热、卒热心痛、肝火为痛、阳毒发狂等；而胡黄连专治骨蒸劳热、五心烦热、小儿惊病、小儿疳热等。
余行医之际，喜用胡黄连，自觉若使用得当，确有药到病除之功，屡经揣摸，小有心得，列述于下。①凡用胡黄连，其脉或滑数、或弦滑或弦而有力者方可，细脉当慎用。②凡用胡黄连，舌质必见红、粉红、深红均可，淡白舌者忌用。③凡用胡黄连，必见黄腻苔，薄黄而腻，或黄厚腻苔。只黄不腻，则宜另选它药。④凡用胡黄连，因禀赋之异，多现腹痛、便溏之弊。故凡用之必以生姜或干姜佐之，其用量当视舌质而定，或胡黄连3g，生姜6g，或胡黄连3g，生姜9g，据舌脉而定。⑤大便量少不畅，且****时觉潮湿而痒者，亦可用此药。
今春诊郝姓患者，自感头晕乏力，疲惫倦怠，不思饮食，周身不适。难以名状，自述无明显诱困，亦无外感状。视其舌质淡红，苔薄黄而中心略厚腻，脉沉滑有力。据其脉证，实为中焦运化失职，湿热阻滞，清阳不升，四肢失养所致。当调理中焦，清其湿热冀阳气得振，气血流畅，诸症自除。遂以藿香12g，苍术9g，胡黄连9g，生姜15g，白蔻仁3g，炒枳壳9g，2剂，水煎服，每日2次。二诊时诉：进食已知甘美，食欲大增，唯头晕乏力仍未尽去，察脉仍同前，舌质同前但舌中心之黄腻苔已有所减，湿热已有所动，但尚未达阳气振奋之功，仍以前方2剂续服。后其妻告知，4剂药尽，一扫疲惫乏力之状，饮食正常，二便通畅，与前判若两人。
成人无有疳积，但脾胃运化失调，湿热中阻时，胡黄连实有桴鼓之效。（《燕山医话》）
大 黄
为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根茎。味苦，性寒。归脾、胃、大肠、肝经。泻下攻积，泻火解毒，凉血祛瘀，清热利湿。主治实积便秘，热结胸痞，胃热呕吐，目赤咽痛，口舌生疮，疮疡肿毒，丹毒，汤火伤，吐血，衄血，咯血，尿血，便血，蓄血，经闭，产后瘀滞腹痛，癥瘕积聚，跌打损伤，湿热泻痢，黄疸，淋证，水肿，小便不利。