第一章 解表药 (11)
【附案】一人年过四旬，胁下焮疼，大便七八日未行，医者投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚。其脉弦而有力，知系肝气胆火恣盛也，投以拙拟金铃泻肝汤加柴胡、龙胆草各四钱，服后须臾大便通下，胁疼顿愈。审是，则《神农本草经》谓“柴胡主肠胃中饮食积聚，推陈致新”者，诚非虚语也。且不但能通大便也，方书通小便亦多有用之者，愚试之亦颇效验。盖小便之下通，必由手少阳三焦，三焦之气化能升而后能降，柴胡不但升足少阳实兼能升手少阳也。（《医学衷中参西录》）
王灵台经验 对慢性病毒性肝炎的辨证，王灵台教授认为气血是最为关键。对于气滞为病，王灵台教授常说：“两胁气胀或痛者，疏肝，宜香附、郁金、青皮之属。”他不主张应用被誉为疏肝主药的柴胡。综观王灵台教授医案，亦鲜有柴胡的使用，如有使用，必伍酸枣仁、石斛之品，或配以大剂量的芍药。曾问其因，王灵台教授说“柴胡有劫肝阴之嫌，何况疏肝不一定非用柴胡”。一方面，肝为刚脏，体阴而用阳。柴胡味苦微辛，具升发之性，用柴胡疏肝就意味着肝阴肝血因用而耗伤。而柴胡伍芍药，或配以酸枣仁、石斛之品，则可矫此弊。芍药善养肝阴肝血且味酸，能敛、能制约柴胡的升发之性，禀肝生理之用，在疾病情况下，更能促进肝脏功能的恢复。
不过芍药力弱，非大量不效，王灵台教授一般以等于或大于柴胡剂量为宜，常用剂量为15～30 g。另一方面，气郁为病，可致血、湿、食、瘀、热五郁，况疏肝之药甚众。气郁有香附、郁金；气结有八月札、橘核；热郁有黄芩、川黄连；寒郁有乌药、吴茱萸；血郁有旋覆花、茜草；湿郁有茵陈、苍术、荷叶；痰郁有胆南星、浙贝母、瓜蒌、夏枯草、半夏等，更为切合病机。因此，王灵台教授不用柴胡，与其说是受到“柴胡劫肝阴”的影响，实是长期临床辨证用药之体会。 [王暴魁，高月求. 王灵台治疗慢性乙型肝炎经验. 中医杂志，1997，38（5）：271][赵钢. 王灵台治疗慢性乙型肝炎临床经验和特色. 上海中医药大学学报，2006，20（4）：57]
罗元恺经验 柴胡一药功效有三长 《本草纲目》称柴胡能平肝、胆、三焦、包络相火，及治头痛眩晕，目昏赤痛障翳，耳聋耳鸣，疗诸疟及肥气寒热，妇人热入血室，经水不调。《本草备要》概括其作用为宣散、发表、和里、退热、升阳。
1．疏解外邪以退热 柴胡味苦微寒，能升散解表，为清解少阳、肝胆、三焦经邪热之要药，主治往来寒热、胸胁满痛、口苦头痛等证。据现代药理研究，柴胡具有抗菌、抗病毒、退热等作用，并能镇静、镇痛。在体外试验，它对流感病毒和结核杆菌的生长及疟原虫的发育均有抑制作用，同时还有利肝及抗肝脂，促进肠蠕动等功能。这与历代本草所记述之功效相符。从中医药的理论来说，由于它能宣升表散，所以对于伤寒早、中期的发热，也就是邪热留恋于太阳、少阳经时之发热或往来寒热者，可用它作为退热之主药。但必须舌质不红绛，舌苔白或微黄而不干燥，亦即邪在卫分、气分而未入营伤阴者，才可使用。作为宣散退热之用，则剂量宜稍重，可用至15～18g，同时应配伍黄芩、芍药、栀子、茵陈之类，以助其退热之功。
2．疏肝、解郁、调经 柴胡能平肝胆、三焦相火及解胸胁中结气，洽头痛眩晕，月经不调，这是柴胡宣散气机的作用所取得的效果。方剂中以逍遥散、丹栀逍遥散、四逆散等为代表。逍遥散功能疏肝解郁，健脾养血。治肝郁血虚而致两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或见寒热往来，月经不调，乳房胀痛。近代也用于慢性肝炎之属于肝郁脾虚者。逍遥散从疏肝健脾着眼，仲景谓见肝之病，当先实脾，以防木病克土。若兼肝经郁热者，则加牡丹皮、栀子，以清肝胆之郁热。四逆散功能透解郁热，疏肝理气，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者。近代也用于急、慢性肝炎，肋间神经痛，胃及十二指肠溃疡等属于肝气郁滞者。本类方剂，宜配伍芍药、当归、枳实、甘草等。柴胡用量宜适中，与配伍药分量大体相同，一般可用6～9g。
3．升举阳气 柴胡具有升举阳气之功，但必须与补气健脾药相伍，以发挥其辅佐的作用。凡气虚下陷，清浊不分，以致洞泄寒中、脱肛、颓疝、崩漏、带下、月经不调等，须于补气健脾药中，配以少量之柴胡，以助其升阳之效。此法如李东垣之补中益气汤、傅青主之完带汤、定经汤等均属之。补中益气汤是于参、芪、术、草等补气健脾药中，加入1g之柴胡；完带汤则于白术、苍术、人参、怀山药、陈皮、甘草等健脾燥湿药中，配以2g柴胡；定经汤则于茯苓、怀山药、菟丝子、当归等健脾补肾药中，佐以1.5g柴胡。其分量均不到3g，故柴胡之用于升阳者，用量以3g左右为宜。从中药升降浮沉之理论来说，量轻则有利于升浮也。（《中医当代妇科八大家》《名老中医医话》）
有些人使用柴胡，不论什么病和配伍在什么方剂中，概用9～12g，这是不符合中医辨证用药原则的。（《名老中医医话》）
邵长荣经验 柴胡味苦辛微寒，有解表退热、疏肝解郁、升举阳气的作用。邵长荣则还用于止咳、平喘、化痰、散结之中。①治肝止咳：咳嗽之症虽然病因各异，兼症不一，但揆其要，无不由于气机违和，气血津液代谢受扰，痰浊停滞而发为咳。为治之道，贵在求通，通调气机，以疏通肝气为先。柴胡为疏肝要药，邵长荣治久咳必用，还常与前胡配合，取柴胡疏肝止咳，散发外邪，前胡下气化痰，一升一降，相辅相成。疏肝祛风常用柴胡、前胡配荆芥、防风、赤芍、白芍、川芎、羌活、独活、蚤休、半边莲、枳壳、枳实，用以治疗咳嗽兼有风邪之症。平肝化痰，用柴胡、前胡配平地木、野菊花、夏枯草、瓜蒌皮、白蒺藜、射干；治疗木火刑金，烁津为痰，上逆犯肺而发为咳者，如伴有胸胁疼痛再加延胡索、川楝子、徐长卿。②通腑逐瘀：气郁痰壅伴有腑热烦闷而致咳嗽引发喘息，用柴胡、前胡合茵陈、全瓜蒌、大黄、大白芍、款冬花、桑白皮、蝉蜕等，使腑气畅通，肺肠热清，肺气清降则咳喘自平。③软坚散结：治痰治瘀以治气为先，气顺痰易清，气行血也活。治疗痰结、痰核一类病症，兼有胶痰顽痰则用柴胡、前胡配海蛤壳、海浮石、海藻、莪术、郁金，以达到痰瘀消散的目的。（《邵长荣肺科经验集》）
何任经验
1．柴胡治疟，我于20世纪40年代中期曾屡用之。其时疟痢流行，当时以小柴胡汤为基本方，酌加酒炒常山3钱，颇有治效。近年则疟病少见。
2．早年用柴胡，禁戒甚多。常闻“柴胡劫肝阴”之说。临床既久，深感此说不宜过度夸张。于实际病例中若确见其人真阴亏损，肝阳上升者，是当慎用柴胡，或忌用柴胡。若不属真阴亏损，肝阳上升极盛者，如必需用柴胡，一般亦无需禁忌。
3．读李杲《脾胃论》，及后代医家崇尚补宗气学说者。辄多有“甘温除热”之论。即以甘温药如黄芪、当归、白术等治疗因虚身热之证，多用补中益气汤之类。我以为“甘温除热”之说，只能用于气虚发热，汗多口渴欲热饮，且有少气懒言，舌淡脉虚之病人。或产后妇女，肌热，烦渴欲饮，舌淡，脉大而虚者，方能用补中益气汤或当归补血汤。切不可以为大热不除，并无明显宗气不足之病证即妄投甘温。当然，补中益气汤中之柴胡有除热，升麻有除热解毒之功。但不属中虚之证，误用甘温、补益、升举之品，自犯“实实”之戒。
4．柴胡之用量，或多或少，多因医生师承之异，并不一致。一般在3～10g之间，不宜用得过多。至于外感病，内伤病用柴胡，亦有生、炒不同之用。《本草备要》曾提到，“柴胡外感用生，内伤升气酒炒用根，中气下降用梢……”此说可以参考。惜现时药肆均茎根统用，难以区分耳。
5．柴胡治虚劳之说，历来多有争议，源于《金匮》有治虚劳之薯蓣丸用柴胡。而实践中以柴胡一味治虚劳是不多见的。如遇虚热则可以用柴胡作退热之品而已。前人用鳖血拌柴胡，多为此而设。
6．柴胡为妇科之良药，常用之逍遥散，亦即自四逆散之治阳证厥逆演化而成，故有疏肝解郁、养血健脾之功。至于治胁肋痛用柴胡疏肝散亦是多有见效的。
我近年治脂肪肝，常以柴胡、枸杞子同用，亦多有所宜。（《何任医学经验集》）
许占民经验
1. 疏散外邪解表热 许教授认为，柴胡味辛可发散，性凉能清热，具有疏表散热之功效，《神农本草经》载其可治“寒热邪气”，临床将其用于外感热病而见发热的治疗。许教授指出，本品应用要点，在于透解肌肤间之郁热，其治乃为邪郁不散化热之证，尤以发热恶寒不重并见无汗者为宜。若属风寒束表，证见恶寒重，发热轻，或邪已入里，但热不寒并汗出者，皆非柴胡所适用。临床常与葛根配伍应用，共奏解肌退热之功。
2. 和解少阳退寒热 柴胡入少阳经，而少阳为人体半表半里，若外邪侵袭，入于少阳，则见寒热往来之症。《本草正义》载：“柴胡主治……一为邪实，则外邪之在半表半里者，引而出之，使还于表，而外邪自散。”又云：“其治外邪寒热之病，则必寒热往来，邪气已渐入于里，不在肌表，非仅散表诸药所能透达，则以柴胡之气味轻清芳香疏泄者，引而举之以祛邪。”许教授认为，柴胡为少阳专药，可使半表之邪透发至表。然柴胡升散有余，清泄不足，为加强清泄少阳郁热之力，多与同入少阳之黄芩相伍，一散一清，共奏和解少阳之功。临床对外感病表现有往来寒热者，许教授则宗仲景小柴胡汤之法治之。其他如对疟疾、黄疸及某些内伤杂病出现本症者，也常用此法调治。
3. 疏条肝气散郁火 柴胡又入肝经，味辛具行散之性，性寒可清泄郁热，为条达肝气之要药，并解气郁化火之证。凡因肝气不疏或气郁化火所致诸疾者，许教授均以本品为主治之。然肝为刚脏，体阴而用阳，若以辛味散之，则易辛燥伤阴，损伤肝体，故多以白芍配合，既可条达肝气而散郁火，又可养血柔肝以护肝体。此外，临证还常将本品用于糖尿病及甲亢等内分泌疾病的治疗，每获良效。许教授认为，肝主疏泄，人体某些阴精物质如胆汁和乳汁的分泌、月经的排泄、妇女排卵及男性排精，无不与肝的疏泄功能密切相关。糖尿病及甲亢的形成与体内胰岛素、甲状腺素的分泌异常有关，此类激素在中医学虽无相应名称，但应属阴精范畴，阴精物质的分泌与排泄必由肝之疏泄来维持正常。情志不舒，则每致肝失疏泄，气失条达，甚则气郁化火。故治疗此类疾病，许教授多在主方的基础上，加入柴胡以疏泄肝脉，条畅肝气，清解郁火，有助于人体内分泌系统的功能恢复正常。
4. 升阳举陷提清气 《本草正义》载：“柴胡主治……一为正虚，则清气之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。”人体清气宜升，浊气宜降，本品质轻清，具升举清阳之性，临床对因中气不足，清气不得上升反致下陷者，如子宫脱垂、胃下垂、肾下垂、肝下垂、脱肛以及遗尿、久泻不止、气短乏力等，俱可用柴胡升举清阳之气而治之。临床应用则须与黄芪、人参等健脾益气之品配合，方能达到标本兼治、治病求本的目的，即以补中益气汤为主加减治疗。
5. 畅发阳气调寒热 许教授临床多将柴胡此功效用于妇女更年期综合征的治疗。认为本病病机乃肾之阴阳失调所致，但重在肾阴不足，肝体失养，阳气失于宣畅。故在协调肾中阴阳的方剂如左归饮、右归饮、二仙汤等方中加用柴胡，并配以香附，以达到燮理阴阳、调和寒热的目的。在具体应用时，若阴虚有热者，可佐以生地黄；若呈现燥热者，则佐以知母，以防“柴胡劫肝阴”之虑。[张会珍，张一昕，李进龙．许占民教授应用柴胡的临床经验．新中医，2004，36（4）：69]
王炯经验
1．和少阳，解寒热 王老师指出，柴胡为少阳、厥阴经引经之药，可和解少阳，散半表半里之邪，清肌表寒热。张仲景小柴胡汤即为和解少阳之代表方，王老反复强调；张圣用小柴胡汤的原则为少阳之证不必悉俱，但见一证便是。临证中，王老凡是外感、内伤病中，有小柴胡提纲证之一者，必用柴胡，如患者有口苦一症，王老认为多属少阳郁火上蒸所致，必用柴胡9～12g，黄芩9g，多获良效。
2．升举清阳 王老指出柴胡有生发之气，与参、芪、术同用，振清阳而举下陷，代表方当首推李东垣所创之补中益气汤，王老用此治疗脾胃病、低血压、低血糖等而属中气虚弱者，每选此方加减，但同时强调，中气虚弱，甚至下陷，用药主要在健脾益气，仅借柴胡之力，升提下陷之清气，用量不宜过大，主张最大用量不超过9g。