第18章 博采创新治疑难 (3)
4月12日三诊：药后诸症大减，仍有胃痛，口干苦，脉弦，舌红苔白。脾虚波及阴阳。治宜健脾养阴。处方：香砂六君子汤加生山楂、丹参各15克，白芍、石斛各12克，乌梅10克，6剂后症大减，唯失眠，夜尿多。上方加炒酸枣仁15克，益智仁12克，服药至6月初，病愈，1年后随访胃痛未作。
原按：胃痛由肝气犯胃者临床甚多。此病人治疗中，先健脾佐以疏肝清肝，继疏肝为主兼以健脾消导清热，后以健脾益气、养阴生津，终获良效。特别是方中用香砂六君子汤加白芍、乌梅、生山楂、石斛等，具有脾胃气阴两补作用，故临床收效甚显。
评述：萎缩性胃炎系慢性胃炎中最严重的一个类型，西医治疗效果欠理想，中医对此病疗效颇佳，但必须辨证施治，切忌"见炎消炎，见毒去毒，见萎止萎"。据文献报道，香砂六君子汤可作为萎缩性胃炎的首选方剂，成药香砂六君丸更适合长期服用。笔者以半夏泻心汤变方（经方大家黄煌教授提供）制成丸剂治疗慢性胃炎（包括萎缩性胃炎）20余例，显效90%，治愈80%，较香砂六君丸高出20个百分点。
案10 胃脘痛（慢性胃炎）
刘女，34岁，工人。1991年7月15日初诊。主诉：胃脘部胀痛不适半年，在西安某医院作胃镜诊断为"慢性胃炎"。平素爱生闷气，饮食稍不慎就胃胀，纳少乏力，睡眠差，便时干结，关节游走性疼痛，胸闷，舌暗，苔薄白，脉沉弦无力。辨证：脾虚气滞。治法：健脾疏气宣滞。处方：瓜蒌、焦三仙、丹参各15克，党参、白术、郁金各12克，茯苓、半夏、陈皮、薤白各10克，木香、砂仁、炙甘草各6克，6剂。
7月22日二诊：药后明显好转，症状大减，胸闷消失，胃脘隐痛，微胀，纳食可，关节微痛，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。因睡眠不好，上方加炒酸枣仁、夜交藤各30克。至10月因久未服药，诸症又作，症状如前，继用上方化裁。后因泛酸加瓦楞子，胃痛甚时加枳实、延胡索、三棱、丹参。坚持服药至1992年7月5日，诸症痊愈，唯有睡眠不实而已。
原按：胃脘痛非一日之病，一般均有较长的发展过程，加之病后，食物酸辣辛咸的不断刺激及情志不舒等的影响，其治颇费时日，如不能坚持服药，也可常因之而诱发。此例病人，治疗甚效后，因未能坚持服药，再次发作，其病机症状未有大的变化，故仍以一基本方为主化裁，始终以香砂六君子汤为主，益气健脾，有食积加焦三仙，痛甚加枳实、丹参、三棱、延胡索，前后断续服药近1年而愈。胃痛之顽固难治可见一斑。
评述：病发中年，迁延年余方愈，提示该病多发难治，值得临床重视。张师始终以香砂六君子汤为基本方化裁，守法守方。笔者曾在《现代中西医结合杂志》发表"开创慢性病辨治与剂型改革相统一新模式"一文，旨在呼吁医界急需解决的一个难题--需长期服药的慢性病人该用何种中药剂型？如果继续让他们从医院背回整麻袋的"草根树皮"，还要守在气腾烟熏的药罐旁，心里该作何感受？毫无操作规程的人工煎煮岂能保证有效成分不被丢失？如何做到既保持中医辨证施治的精华，又能甩掉"东汉"时代的瓦罐，我们大胆尝试了"个体化制剂"新模式（与代煎剂不可混为一谈），经过10余年的实践，证明具有可行性，受到了患者的普遍欢迎，又节约了药材。
案11 眩晕（高血压）
余女，50岁，工人。1991年9月14日初诊。主诉：头晕两年余。两年前发现有"高血压"，血压忽高忽低，常服"复方降压片"，效不显。现眩晕，头感麻木，四肢困乏，有时轻度浮肿，小便频数，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。辨证：肝阳上亢，血行不畅。治法：平肝潜阳，畅通血行。方药：生龙牡（先煎）、磁石（先煎）、豨莶草各30克，草决明20克，川牛膝、麦冬各15克，菊花、天麻、生地黄、川芎各12克，地龙10克，6剂。
11月23日二诊：药后好转。现仍眩晕，头麻木，睡眠不佳，耳鸣，心烦易怒，两腿乏力，口干欲饮，大小便尚可，舌红苔黄，脉弦。辨证除上证外，似夹相火，肾亏明显。故上方去生地黄、麦冬，加桑寄生15克，蝉蜕6克。
1992年3月29日三诊：服药期间眩晕、头麻木减轻，停药又复发，五心烦热，烦躁易怒，耳如蝉鸣，稍劳则颜面、手足肿胀，舌紫暗，舌下有散在瘀点，脉涩细弦，血压165/100mmHg。证仍属阴虚阳亢，肾亏血瘀挟有肝火。处方：生龙牡（先煎）、磁石（先煎）、豨莶草各30克，川牛膝、草决明、茯苓、夏枯草、生山楂各15克，白芍、杜仲各12克，地龙10克，蝉蜕6克，6剂。后又诊治两次，均以上方加减，曾去茯苓、白芍，加川芎12克，天麻10克。
4月12日再诊时，诉诸证大减，眩晕、心烦、面部烘热、眠差均消失，现微感头麻，夜尿仍多，舌红，苔薄黄，脉沉弦。以补肾平肝化瘀善后而愈。
原按：此证属阴虚阳亢之眩晕。但头麻、肢困、浮肿、脉弦，又说明血行不畅，年龄偏高，烦躁易怒，耳鸣，夜尿频数，肾亏之征甚显。故始终以滋阴潜阳、平肝活血祛风为大法。方中用生龙牡、磁石平肝潜阳，川牛膝、川芎、生山楂、地龙等活血通络，天麻、菊花、草决明清肝祛风定眩，生地黄、麦冬、豨莶草滋阴祛风，草决明、地龙、豨莶草均有较好降压作用。后又加桑寄生、杜仲补肝肾之阴，夏枯草、蝉蜕清肝明目，故收良效。前后断续服药半年，方收显效，说明此类病人的难治。再者，眩晕分型虽有五，但此病人以肝阳上亢为主，而兼肝风、肝热、肾虚、血瘀等多种兼证，从一个侧面说明了眩晕病人辨治的复杂性。
评述：证属高血压性眩晕，眩晕是标，高血压是本，但相对于引起高血压的病因而言，高血压又是标，阴虚阳亢则是本，故标本具有相对含义。"治病求本"就是要抓住致病之本，从最深层次进行治疗。张师正是遵循中医治本之道，始终以滋阴潜阳治其本、平肝活血祛风治其标为大法，守法恒治，终获预期效果。
案12 眩晕（高血压）
景女，55岁，咸阳市花店巷居民。1992年6月20日初诊。主诉头晕头痛月余，不能站立，站则欲倒，视物昏花，时时恶心欲吐，心悸，睡眠不佳，平素爱感冒，易出虚汗，二便尚可，纳食可，舌质紫暗，苔薄白，脉沉弦，血压180/100mmHg，前医曾按气血不足，清阳不升论治，用过一阶段补中益气汤无效。辨证：痰饮上凌，肾亏血瘀。治法：化痰宁心，补肾活血定眩。方药：决明子、磁石（先煎）、龙骨（先煎）各30克，茯苓、川牛膝、丹参、生山楂各15克，白术12克，桂枝、川芎、葛根各10克，甘草3克，6剂。
6月27日三诊：因感冒鼻塞口苦，用苓桂术甘汤加草决明15克，柴胡、沙参各12克，菊花、葛根、黄芩各10克，薄荷6克，细辛3克，4剂。
7月11日四诊：药后眩晕大减，已可自行来诊（以前要车送），仍易出汗，爱感冒，血压已降至120/75mmHg，舌淡紫，脉沉缓。仍用6月20日方加炙黄芪15克，6剂。2个月后再诊时，诸症已愈，眩晕未发。
原按：此例眩晕甚重，眩晕站立不稳，伴呕吐恶心，视物昏花。且易感冒，爱出汗，属气虚不能上荣之眩晕，但患者脉沉弦，舌质紫暗，呕恶，用补中益气汤无效，又说明并非气虚眩晕。辨证时从眩晕欲呕、心悸、血压高等，辨为痰饮上凌、肾亏血瘀之证。用苓桂术甘汤温化痰饮，川牛膝、丹参、川芎、生山楂活血化瘀，葛根直接升脾胃清阳，磁石、龙骨平肝阳之亢，决明子清肝经之热，牛膝、磁石又可补肾水之虚。治疗当中虽有感冒，仍不失治本大法。故经月余而愈。此证之所以按痰饮上凌辨治，关键是吸取前医的教训。另外紧紧抓住眩晕重、时时欲呕恶、心悸之证，其舌质紫暗、苔薄白、脉沉弦又为寒饮之征，故宜温化。然头昏晕，血压高，肝阳亢而瘀热上扰清空也甚明显，故须平肝清降之药。由此说明，眩晕一证往往虚实兼有，痰瘀交作，阳亢肝热同时存在，其疑难之处也在于此。
评述：同为高血压病但证型有别，上例证属肝阳上亢，血行不畅；本例系痰饮上凌，肾亏血瘀。证有殊，故治法亦异，所谓"同病（西医）异治"，实质是"病同证异治亦异"，这是中西医临床必须明确的首要问题，否则必然步入"血压高则降压，气血不足就升压"，千人一方，偏离辨证施治之本义，将"辨证论治"扭曲成"辨病论治"。张师以仲景所创苓桂术甘汤加味守方治疗，足见深得岐黄旨奥。
案13 痫证
樊男，30岁，农民。1993年3月17日初诊，以痫仆、抽搐伴发毁物打人就诊。家人代述：患者6岁时因误食中毒死马之肉后出现发热，两目上视，四肢抽搐，经治疗热退后又有数次发作。经几家医院检查，诊断为癫痫，行抗痫药物治疗，病情好转，发作次数减少，数月或两月一发，自6岁起一直没有间断。25岁结婚，婚后因夫妻感情不和，情志不遂，抑郁恼怒，遂发作日渐增剧，数日一发，甚则日发数次。中西药多方治疗无效，近3年来发作时抽搐，昏仆少见，而出现毁物打人，气力无比，并持刀要杀自己的"仇人"，父兄阻止则以刀相加，家人多次受伤，恐出问题，每于发作先兆显露时则肌注氯丙嗪，致病人转入沉睡或半睡状态以求解脱。多种药物均未能控制病情。
就诊时：全身消瘦，面色晦滞少泽，双目呆滞，语言不多，表达欠佳，抑郁面容，食欲不振。每于发作前怒目直视，面色潮红，呆滞少动，呼吸气粗，发作时喉中痰鸣，肢体僵硬、抽搐，或毁物打人，气力过人，发作后身困倦怠，头昏嗜睡，食欲不振，脉沉弦而滑，舌质暗淡苔白。辨证：痰热扰神，心脾两虚。治法：急则治其标，先予豁痰降火，镇逆之法。处方：炒建曲60克，生熟二丑22克，姜半夏15克，煅青礞石、胆南星、海浮石、沉香、密陀僧各9克。上药共为极细末，入白面350克，加水和成面，烙薄饼10个，每日早晨空腹吃1个。该病虚实挟杂，痰火有余，又兼有狂证发作，当务之急应痰火并治，因患者服药配合不好，恐延误治疗，烙饼易被接受，而且治痫饼方意豁痰、降气、清火，与痫狂痰热型合拍。
4月8日二诊：毁物打人再未作，已不再使用氯丙嗪。痫发减少，发作短暂，目已有神，惟觉身困头昏，食欲不振，20余天没有服药未见加重。痰火既清，当标本兼治，化痰、涤痰与健脾养血并重，抗痫灵合归脾汤加减。处方：礞石、丹参、山楂、白术、山药各15克，郁金、太子参、茯苓各12克，僵蚕、菖蒲、龙眼肉各10克，陈皮9克，沉香、远志、木香各6克，明矾、全蝎各3克。剂进30，痫发控制，精神转佳。守方加减进退半年，症状稳定，未见再发，嘱其以抗痫灵制丸和涤痰汤交替服用3年，以巩固疗效。
评述：本例病人张师以自拟豁痰镇逆之品，中药研末入面烙饼令服食，堪称创造性"食疗寓药疗"。3周大效，遂撤去氯丙嗪，续以自拟抗痫灵与归脾汤合方恒治1月则发作控制，守方半年而痊。为防复发，乃嘱以抗痫灵与涤痰汤（《济生方》）交替服用达三载，足见张师辨证精准，用药独特，且充分体现中医"效不更方"之神韵。当然，中医之痫证类型多端，治法各异。老中医董延瑶之所论尤为精当，故摘录如下："痫证治法，概括有四：涤痰宣窍法，用于痰浊闭窍之证，方用涤痰汤加减；滋阴息风法，用于痰热伤液，病久阴耗或气阴两亏之证，增液、生脉、复脉、定风珠类化裁；镇惊宁心法，用于痰浊渐除，邪火已退，余痰深潜，络窍阻结，以唐容川金箔镇心丸加减；扶正养神法，用于先天不足，本元怯弱，周慎斋金箔镇心丸主之。”
（江厚万）