第13章 得心应手驭十法 (1)
李聪甫治外感病医案理法方药思路评述
《李聪甫医案》反映了李老立足整体、治病求本的医疗学术思想，其中所载的内、儿科外感疾患病案计53例，几占全书案例数量的1/3，在这诸多外感疾病的施治中，李老巧妙地运用了各种治法，理明义深，方药简练，颇值后学细读深研。
一、疏表
外感之邪初犯肌表，与卫气相争，每致发热恶寒并见，若外邪得散则寒热自止，故当疏表为治。李老对于风寒重闭者，则以辛温通散之方来予以急治。
案1 伤风未解，误用寒凉
何女，半岁。夏月发热咳嗽，口干欲饮，某医认为暑温证而用桑叶、黄芩、炒山栀子、瓜蒌皮、鲜芦根等味。服后喉中痰鸣，呼吸迫促，鼻燥无涕，烦躁不安；前医更用石膏、知母相继入煎，遂使患儿病情加重，合目沉睡，胸满喘急。诊视身发高热而皮肤无汗，指纹色青浮露风关。此因伤风失表，无以汗泄，重以寒凉遏肺，邪无出路。杏仁、贝母、橘络各3克，荆芥、防风、蝉蜕、炒牛蒡子、炒枳壳、前胡、桔梗、炒莱菔子各2克，薄荷1克。1剂汗出热减，再剂喷嚏出涕，肌热全退而安。
原按：小儿抵抗力弱，易患风寒感冒，病初起，即发热咳嗽，轻症喷嚏、鼻流清涕，重症身热无汗，鼻燥口干，每易误诊为热病，因其恶寒不易察知。如果误投寒凉以致表邪内陷，陡生喘咳，即一般所谓肺炎。怎么认识是误治失表？首先，审问开始是否鼻流清涕，再看是否发热出汗，当发热无汗时，手指尖是否发凉、小溲是清长还是黄短、嘴唇是润是焦、舌苔是黄是白、虎口纹是青是紫，诸如此类，都是可以验证的诊断指征。风寒重闭，目合唇青的患儿，还必须配用麻黄、细辛或姜汁等品开肺通关而邪自解。平生救治因伤风感寒为寒凉所迫几至危殆的小儿，均据此论治而获安。
评述：患儿初起仅为一般的较重风寒感冒，若在冬令，可用三拗汤或荆防败毒散略增损，即可安然。却因在夏令被医误诊为暑温（若用香薷饮或止嗽散稍加香薷亦可痊愈），而过用栀、芩苦寒肃肺之品，不仅失去了"体若燔炭，汗出而散"的表解机会，且使风寒外邪入里，"皮肤闭而为热"，幸得李老用荆防败毒散，弃川芎、羌独活等辛雄香窜之品，恐其更助热化燥伤阴，易以牛蒡子、薄荷、蝉蜕，辛凉宣肺，发汗祛邪，佐杏仁、大贝母、炒莱菔子化痰止咳，2剂即安。李老在原按中细述了误治失表的辨证要点，乃其数十载临证心得之言，学者当予牢记。
李老对于风寒重闭者，有时还以辛温通散之方来予以急治。
案2 暑邪郁表，身热不清
何女，1岁半。夏月，发高热已8日，其热清晨略降，午后升至40℃以上，肌肤如灼，目合口干，头昏沉睡，不欲食，大便溏黄。其母亲系西医，连日用各种抗生素和多量激素，身热不退，且日见沉重。诊视虎口纹红细，不青不紫，口干而唇不焦，身热而呼吸匀。睡喜伏卧，大便不结。分析病果为热，指纹应浮紫，"伏卧为寒，仰卧为热"，患儿喜伏卧，口干乏津而唇润不焦，身热不退而呼吸不促，且大便溏黄，不似实热积滞肠胃而稠黏臭秽。当属因暑受寒，邪郁肌表。"因于暑……体若燔炭，汗出而散""暑当汗皆出"，即指暑月感寒。拟辛温散法。葛根、茯苓、谷芽各6克，山药5克，防风、香薷、天花粉、桔梗各3克，陈皮、炙甘草各2克。一日夜连服2剂，分多次喂服。
复诊：热退身凉，微汗肤润，抱起时，头已不依伏母肩上，精神好转。续当轻化寒滞，调理脾胃，以助运化。山药、茯苓、生谷芽各6克，葛根5克，党参（米炒）3克，陈皮、炙甘草各2克。续服4剂而安。
原按：小儿暑月受病，多半因暑感寒。致外袭肌表，内伤脾胃，故治以解肌益脾为适宜。益脾既能促使解散肌热，解肌亦能有助安养脾气。在用大量抗菌解热药，身热持续不退，时至8日之久，不能再投辛温发汗以损津液。伏卧沉睡，目合息匀，"伏阴在内"，亦不能再用苦寒清热以伤脾胃。"因辛甘发散为阳"，所以取辛甘之剂宣中解外，则能如鼓应桴。
评述：患儿之母系西医，故将伤暑发热误为急性感染性疾病，用多种抗生素和大量激素，不但身热未退，且病日重。李老由虎口纹红细，喜俯卧，便不臭秽，断为暑月感寒，按此病机立法遣药，终使8天的高热6剂即平，说明辨证的准确乃取效之关键。另初诊一日连服2剂，足显李老心有定见的大医风格，危重急证若无这种果敢精神是断然难取速效的。李老对此病的寒热之辨，学者切勿忽视，本案充分反映中医在治疗高热急症中，确有胜于西医的地方，关键在于医者的水平。
二、双解
对于表邪未除，里邪已盛的发热患者，为了抓紧时机，李老采用表里双解之法，以邪尽为期，达到热除的效果。
案3 疹色焦赤，并发脑炎
吴男，1岁。麻疹隐于皮肤内，不透表，疹色焦赤，鼻内干燥，呼吸粗促，壮热抽搐，目闭神昏。诊视指纹青紫直射命关，舌燥苔黄，出现毒陷心包、热盛昏迷的脑病症状。法当清热解毒。鲜紫背青萍1碗，拣净煎汁，每隔10分钟灌服1次，约半小时后，胸背漐漐出汗，抽搐渐见缓解。续服：荆芥、牡丹皮、炒黄芩、木通、防风、焦栀子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、玄参、连翘、浙贝母各3克，薄荷2克。
复诊：麻疹全身透出，色转红润。再服1剂，麻疹渐次收没，体温下降。
原按：本例疹色焦赤，搐搦神昏，不是风寒闭表，而是毒火内燔。时值春初，病家惟恐病儿感冒，关闭窗户，拥抱重棉，室内又燃炭火，温度很高，内外皆热，几欲闷绝，因此麻疹焦赤不能透表。当接诊时，立令撤火盆，开窗户，急用浮萍辛凉发汗，解散体内郁热以治标；并投宣表清里之方以治本，清热解毒，标本兼治，疹色即转红活，诸症消失。
评述：李老通过望诊，即明断患儿系春温重证，立即令撤火盆，开窗户，此举不亚于服一贴清凉解热剂，非临证经验极丰者，难为也。继用浮萍煎饮连服，以冀发汗透热，急则治标。热降抽搐缓后，始投辛平解表剂（即辛凉与辛温解表药合用）佐玄参、牡丹皮养阴凉血，黄芩、木通引热下趋，终使麻疹复得透出，越险峰而涉坦途。
案4 暑邪误疟，湿热内截
沈男，8岁。夏末秋初，残暑犹酷。起病身热指凉，干咳作呕。前医用疏散剂，寒热不退，疑为疟，用截疟剂，如柴胡、黄芩、槟榔、常山、草果之类，遂至全身壮热。诊视脉浮而数，舌赤苔黄。鼻燥唇焦，胸满息促，细察皮肤隐隐有红疹，断为暑温证。法当宣表泄里，主以轻辛，佐以苦寒。益元散（布包）10克，连翘、赤茯苓各7克，桑叶、杏仁、浙贝母、牛蒡子、瓜蒌皮各6克，枳壳、前胡、酒黄芩、锦纹黄（泡）各5克。
复诊：热低，臀部疼痛不能移动，非病进。乃因暑温误作疟治，余邪内截，循气街，下注髀关，枢机为之不利。益元散（包）10克，竹茹9克，瓜蒌仁（捣）、牛蒡子、杏仁、大豆黄卷各6克，青蒿、枳壳、白菊、秦艽、川浙贝、郁李仁各5克。
三诊：臀痛止，咳痰易，潮热，脉稍缓，黄苔退。肺气宣，则胃之余热不能独留。按复诊方改大豆黄卷7克，去白菊、秦艽、郁李仁，加枇杷叶9克，赤茯苓6克，酒黄芩、郁金各5克。
四诊：漐漐汗出，仅余低热，大便颇结，湿热除，表现阳明腑燥。去枇杷叶、牛蒡子，加前胡、锦纹大黄各5克，肃清肺胃而愈。
原按：暑必挟湿，暑伤肺，湿伤脾胃，胃为阳明，脾肺为太阴，中夹少阳。如因暑湿之邪拒遏于太阴则寒，拒遏于阳明则热。虽非少阳本证，而症状似疟，但不能从疟疾论治。暑湿内结，柴胡升湿，必致耳聋；草果辛温，必致助热。因此主用青蒿、黄芩利少阳之枢，带动清肺胃之暑邪，导脾胃湿热等，药的功效得到发挥，双解表里而病自却。
评述：李老简捷明快之按语，点出患儿不能从疟疾论治之因，颇值学者深思。初诊用桑菊饮轻疏表邪，佐大黄（即锦纹黄，古贤将大黄心中由灰白色薄壁组织与棕红色射线交错而形成的纹理称锦纹，为大黄中的佳品）、枳、蒌导滞，使"里通则表自和"，故一诊则热退。复诊对臀痛之因机分析亦极当，故仅用一味秦艽以治标缓痛，加川浙贝祛痰止咳，青蒿、豆卷清疏暑热，更妙用郁李、瓜蒌二仁，取代大黄，一虑幼儿体弱，大黄久用碍胃；二防该药苦寒太过，影响气血运行，于臀痛不利。三诊加用芩、苓，乃取蒿芩清胆汤意，按少阳病热重寒轻症用药，此方清胆热、化痰浊、宣中焦、利湿热，对似疟非疟之症极效也。四诊因大便复结，为防湿热纠结不去，再用大黄下之。此案前后四诊，步骤井然，用药兼顾表里，寓扶正于祛邪之中，彰显了李老对热证处理水平之高超。
李老虽认为小儿为稚阳之体，发热时常投轻清之剂，但如感寒太甚，非辛温峻猛之品不足以祛其风寒之邪时，他也能敢于负责，立投温热以解危救急。
案5 风寒误治，邪闭肺窍
宋男，1岁。感冒风寒，发热咳嗽。一医投桑菊饮，数服热不退，反增鼻干无涕，口渴欲饮，咳嗽哮喘，喉中痰鸣。更医，断为肺热不清，痰火内炽，拟用西洋参、麦冬、桑白皮、沙参、瓜蒌仁等味。服1剂，顿时鼻翼扇动，喘促更甚，合目昏睡，身热增高，始来就治。诊视虎口纹青滞达三关，舌干苔薄白。为感冒风寒之邪未解，复被寒凉之药所伏，邪遏于肺，肺气壅闭，急应辛苦温散，宣肺化痰，使肺气宣畅，肌腠外解。杏仁、茯苓各3克，炙麻黄、胆南星、桔梗、前胡、枳壳、橘红、炒莱菔子各2克，细辛、九节菖蒲各1克，生姜汁（分冲）5滴。
复诊：喂药后，喘促缓解，咳痰稍活，去麻黄，加荆芥3克再服。
三诊：据诉患儿晨间喷嚏2次，鼻流清涕，胸背潮润有汗，痰咳已易，肺气宣利，复去姜、辛，加薄荷2克，数剂而愈。
原按：小儿风寒感冒，表邪未解，误用寒凉，闭表迫肺。风邪闭甚，则以荆、防、薄荷宣肺疏风；寒邪闭甚，则以麻黄、细辛温肺散寒。小儿风寒感冒，伤风为轻，伤寒为重，不在有汗无汗来辨别，而在风寒闭肺的轻重来辨别。本例是寒邪闭表，身热无汗，鼻扇喘促，其显著特征是指纹青滞，舌上苔白。如果寒闭之甚，身虽发热，尚有目合唇青，指尖发凉可验，不能一见高热辄用寒凉。
评述：《李聪甫医案》收入儿科案44例，约占全书1/4（全书收案182案），但在所有儿科案中，仅此一案用了麻黄、细辛，将辛温解表药与胆南星、枳壳、莱菔子等清化痰火之品合用，以求双解，而获速效。既尤显此案之珍贵，亦说明他并非墨守"小儿为稚阳之体"的古训，处方遣药仍均以辨证结果为准绳，值得我们效法。
另李老虽不常用麻黄、细辛入汤剂，但却时用麻黄10克，配鲜胡荽（芫荽菜）120克，白酒100ml放瓷盆内，沸水泡汁，取苎麻乘热蘸药汁遍抹胸背，令现淡红色，擦干盖以薄被，连抹二三次以助透疹。此法简便廉验，值得推广。