第9章 千家妙方解疼痛 (2)
周某，男，67岁，退休教师，1997年7月26日初诊。患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于10余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，3年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮头发冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减：地龙30克，砂仁20克，吴茱萸、龟甲各15克，附片、白术、茯苓、白芍、生姜、半夏、党参、炙甘草、白芥子各10克，麻黄、细辛各5克，红糖30克（同煎）。5剂。
8月5日二诊：服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸改为5克，每剂加雪莲花1朵，制成蜜丸，每服10克，日2次，早晚各1次。服完1料，大约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须戴帽。
原按：本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用，超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子，以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用，其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧、额上冷汗，这是另外一种病机，为阴邪内盛、逼阳上浮所致，原方不能完全解决，故加砂仁温阳化湿，龟甲、地龙潜阳，这是合用了郑钦安先生的潜阳丹。
张仲景治疗各种阳虚、寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，几乎没有芳化和潜镇。叶天士提出"通阳不在温，而在利小便"，首创芳香化湿之法，连对叶天士十分挑剔的徐灵胎都评价说："治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法"。但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的，而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了一首"潜阳丹"，药仅4味：附子24克温阳，龟甲6克潜阳，甘草15克和中，砂仁用至30克，其辛温芳香之性，既可入脾，温化寒湿，又可入肾，纳气归原。如此病机阐释，如此组方思维，无疑对仲景学说，是一大贡献，可惜识其人用其方者不多，其代表作《医理真传》流传不广。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗，病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符，所以合用潜阳丹，并加地龙一味，取其咸寒润下，既可监制全方，不使其过于辛热，又有降压通便的作用，防止变生它证。二诊加雪莲花，是考虑到病根是因感受寒湿而起，长期不愈，又导致阳气受损，而雪莲花能袪寒湿、温阳气，能与全方融为一体。
评述：头痛一证临床极其常见，然证虽略同而成因各殊，作者直接引用西医“血管性头痛”以定名，但辨治时则"以证名病"，做到"不昧于病而又不惑于病"，这是当代中西医临床首先必须正视的一个问题--怎样做到辨（西医）病与辨（中医）证结合，相互参照，合理取舍。该患证系阳虚寒凝、虚阳上浮头痛，以真武合吴茱萸汤、潜阳丹三方合治，5剂大效，再5剂（制丸缓服）诸症若失，体质亦复常。作者依据蒲辅周老先生经验，方中入红糖同煎，以制大量吴茱萸之温燥，看似平淡，实有妙义。又纳名医郑钦安所创之"潜阳丹"于方中，恰合寒盛阳浮之病机，非学养有素，深谙岐黄旨奥者焉能为，学者当识。另因地龙咸寒，且味极腥，当洗尽泥土，酒炒，否则恐致呕。
案2 脑炎后遗症
杨某，女，干部，27岁，未婚，1987年6月8日初诊。5年前在农村实习时，曾患乙型脑炎，治愈后，留下后遗症，经常头痛。去年以来，越来越严重，每个月要痛20余天，开始几天，尚能忍受，服用去痛片或其他中药能缓解一时，到最后几天，头痛如破，诸药罔效，只能靠注射甘露醇，降低颅压，才能缓解。舒服几天之后，病又发作，周而复始。求医无数，服药数百剂，始终没有取得根本性突破。患者面色灰暗，眼白呈现青蓝色，舌边有一二处瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉细。月经量多，有血块。就诊时，新的疼痛周期尚未开始。此为瘀血凝聚于脑，当活血化瘀，处以通窍活血汤加减：血竭、三七各20克，川芎15克，当归、赤芍、麻黄、白芥子、全蝎各10克，蜈蚣5条，上肉桂、细辛各5克，苏合香、安息香各3克，麝香1克，以上14味研末，装胶囊，日服3次，每次5粒，饭后服。服用1个月。
二诊，疼痛大为好转，月经量仍多，但颜色转红，也无血块。原方加诃子15克，乌梅20克，仍为胶囊，续服1个月，疼痛痊愈。
原按：这个病案确诊为瘀血阻滞脑络并不难，因为证候基本齐备；选择通窍活血汤治疗也不难，因为是对证之方。但医生最终在使用这首方剂时，还是颇费思量。首先，方中的麝香价格昂贵，不易求得，纯度高的更难找到，王清任说："通窍全凭好麝香"，既然难求，有人提出用白芷、细辛代用，用在别处也许行，但在这个案例中，麝香则无可替代，因为病人患的是脑炎后遗症，只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障，发挥药效，而其他替代品难以作到。其次，通窍活血汤是采用汤剂，对这种周期性发作的病不合适。因为在未发作阶段服用，恐药重病轻，药过其所；在发作期服用，又违背了治邪当"避其锋芒"的原则，恐体内产生格拒。因此，我选用了散剂的方式缓图，去掉原方中的黄酒、老葱、大枣、生姜，加上肉桂、细辛温阳温寒；三七、血竭、琥珀活血消瘀，定痛安神；麻黄、白芥子通络化痰；蜈蚣、全蝎搜涤止痛；再加苏合香、安息香，以增强麝香的通窍作用。全方虽药力雄健，但避开了桃仁、红花、三棱、莪术等破血药，以防动血，产生崩漏。二诊加诃子，乌梅二味酸收药物，是遵循古人所谓：发中有收，张中有弛之意，以免辛散太过，便于久服。
评述：该患因脑炎后遗症致顽固性头痛，百药罔效，症情渐加。作者据"面暗、眼白青、舌边瘀络紫，脉沉"，断为瘀血阻滞脑络之头痛，处以通窍活血汤为治，当属方证的对，疗效可期。作者明确指出，此处方中之麝香不可以白芷、细辛代之，因为只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障，发挥药效。可谓语贯中西，一笔点睛。但本品辛窜太过，故孕妇慎用之，以防胎坠。同时，散剂缓图以从病性且防药过病所，又遵"避其锋芒"之训，勘称经验之谈。
案3 偏头痛
杨某，女，41岁，已婚，生育两胎，1975年5月15日初诊。产后患偏头痛，长达17年，每月疼痛的时间多至20天以上。每天发作时，左眼先有金光闪动，接着左半边头痛，痛如刀割，如针刺，然后扩散到整个头部，变为胀痛。完全靠服用止痛片缓解痛苦，每天须服10～15片。患者面色白，眼圈暗黑，舌淡微青，口不渴，大便秘结，脉象模糊，似有似无。此为痰瘀交阻，当疏肝活血化痰，处以散偏汤加减：川芎30克，白芍15克，白芥子9克，香附子6克，柴胡、甘草、郁李仁各3克、白芷1.5克，5剂。
5月21日第二诊：患者反映：服用头道药时，疼痛程度超过以往任何一次，忍痛半小时以后，头脑格外清醒，逐渐将5剂药服完。这5天中，疼痛大为减轻，仅仅服过2次去痛片。察其面色，已比初诊时有所红润，精神也振作了许多，脉缓，舌淡，大便通畅。原方不变，续服15剂。30年后，患者的女儿在"百草堂"见到我，告知其母亲服药30多剂之后，头痛痊愈，至今30年未发作。
原按：这是我初出茅庐时治疗的第一个大病。按照原方剂量开出处方时，因为川芎超出常用量，药店不肯抓药，要患者向医生询问清楚，以免出事故。我请示伯父该如何处理？伯父沉思再三，谈到他的一次教训：他曾经用张仲景的酸枣仁汤治疗一例失眠症，没有效果，后来另一医生仍取原方，只将方中的川芎加到30克，病人安然入睡。"这说明大剂量的川芎确有麻醉镇静的作用，散偏汤中的川芎超乎常量，必有所为，必有所本，不必疑虑。"伯父作如此解释，我仍然心存畏惧，给患者作了详细说明。由于预先有所准备，患者在服药时，才能忍痛坚持服完。使多年沉疴，霍然而愈。
评述：偏头痛缠绕17年之久，依赖大量西药止痛剂只能暂缓，痛苦之甚，可想可知。作者以《辨证录》之散偏汤，5剂知，1月愈，其效不可谓不神。作者指出"大剂量川芎有麻醉镇静作用"，又指出"长期头痛之人，气血奔集于上而不下行，故导致便秘，……郁李仁既可通便，又能止痛，集破血、润燥、利水之功于一身，与白芥子为对，有很好的消痰化瘀止痛作用"，言简意赅，一语中的。需要指出，证之为证必有所因，治之为治必准其证，方之为方必寓其药，药之为药必有其效，效之所生必含其理。就本案而言，证治方药几个环节，作者均掌控得恰到好处。